Historia clínica académica de odontología: esquema y ejemplo

Esquema de la historia clínica odontológica de aprendizaje

Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.

1
Datos de filiación
Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin el nombre de la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite/trae, diagnóstico de la institución remitente, diagnóstico al ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: «Paciente N.»
2
Síntomas
Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.
3
Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)
Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.
4
Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
Breves datos biográficos, condiciones de vida y alimentación
Lugar de nacimiento y crianza, educación, condiciones socioeconómicas, hábitos alimentarios, actividad física.
Enfermedades previas, cirugías, traumatismos
Infecciones infantiles, enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos, tuberculosis, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, transfusiones sanguíneas (con reacciones).
Hábitos tóxicos
Tabaquismo (antigüedad, paquetes-año), alcohol (frecuencia, cantidad), drogas.
Historial farmacológico
Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).
Antecedentes alérgicos
Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.
Antecedentes epidemiológicos
Contactos con enfermos infecciosos, viajes fuera de la región/país en los últimos 6 meses, intervenciones parenterales, picaduras o mordeduras, anamnesis alimentaria, contacto con animales.
Antecedentes familiares
Enfermedades en familiares de primer grado (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, oncología, tuberculosis, trastornos psiquiátricos).
5
Estatus odontológico
Exploración física general
Breve: estado general, conciencia, temperatura corporal, enfermedades concomitantes.
External examination of the maxillofacial region
Configuración y simetría facial, piel y borde bermellón de los labios, ganglios linfáticos regionales, articulación temporomandibular (movimientos, chasquidos, dolor), apertura bucal.
Exploración del vestíbulo y de la cavidad bucal propiamente dicha
Mucosa labial, yugal, gingival, del paladar, lingual y del piso de la boca; frenillos y profundidad del vestíbulo; conductos excretores de las glándulas salivales, características de la saliva.
Fórmula dental
Sistema de dos dígitos de la OMS (FDI) con designaciones: caries, obturación, pulpitis, periodontitis, raíz, diente ausente, corona, diente artificial, movilidad (grado).
Oclusión y estado de las arcadas dentarias
Tipo de oclusión, defectos de las arcadas dentarias (clase de Kennedy: para odontología ortopédica), estructuras protésicas existentes y su estado.
Higiene bucal y estado periodontal
Índices de higiene (Fedorov-Volodkina, Greene-Vermillion), COP, índices periodontales (PMA, CPITN), bolsas periodontales, recesión, sangrado.
Estatus local (diente causal o región)
Exploración, sondaje, percusión, palpación del pliegue de transición, termodiagnóstico, prueba eléctrica de pulpa (PEP), movilidad; para cirugía: zona de afectación, edema, fluctuación.
6
Diagnóstico provisional y su fundamentación
Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.
7
Plan de estudios complementarios
Métodos complementarios con el propósito de cada uno: radiografía (periapical, ortopantomografía, CBCT), PEP, termodiagnóstico, estudios de laboratorio según indicación.
8
Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales
Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».
9
Diagnóstico diferencial
Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).
10
Diagnóstico clínico y su fundamentación
Formulación según la CIE-10 (categoría K00–K14) con su código, según la clasificación clínica de la cátedra si es necesario; diagnóstico principal y enfermedades odontológicas concomitantes; justificación.
11
Etiología y patogenia
Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).
12
Plan de saneamiento y tratamiento
Secuencia de etapas: terapéutica, quirúrgica, periodontal, ortopédica; anestesia, materiales y técnicas con justificación, recomendaciones de higiene.
13
Tratamiento y su fundamentación
Tratamiento realizado por etapas: anestesia, preparación/intervención, materiales, prescripciones farmacológicas (DCI, dosis, frecuencia) con referencia a las guías clínicas; recetas en latín para 1-2 fármacos, si se prescribieron.
14
Diario de visitas
Fecha, motivos de consulta, datos objetivos, manipulaciones realizadas, anestesia, materiales, prescripciones.
15
Epicrisis de etapa (de alta)
Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.
16
Pronóstico y recomendaciones
Pronóstico para el diente y el sistema estomatognático, recomendaciones de higiene, plazos de la revisión de control y del seguimiento dispensario.
17
Bibliografía
formato según GOST R 7.0.100-2018.

En qué se diferencia la historia clínica odontológica de otras asignaturas

La parte general aquí es más breve que en medicina interna: los motivos de consulta, la anamnesis y el estatus somático se redactan de forma concisa pero sin omisiones. El volumen principal lo ocupan la exploración externa, la exploración bucal, la fórmula dentaria, los índices, los métodos complementarios y las radiografías. El énfasis depende de la cátedra: en odontología terapéutica son la caries, la pulpitis, la periodontitis y las enfermedades periodontales; en quirúrgica, el estatus local, la anestesia y el protocolo de intervención; en ortopédica, la oclusión, los defectos de las arcadas dentarias y la elección de la estructura.

Qué es lo que la cátedra evalúa con mayor rigor

Anamnesis previa a la intervención. Tolerancia a los anestésicos locales, alergias, consumo de anticoagulantes y antiagregantes, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares. De esto depende la elección de la anestesia y las medidas previas al tratamiento o la exodoncia.
Exploración externa y de la cavidad bucal. Configuración facial, piel, ganglios linfáticos regionales, apertura bucal, borde bermellón de los labios, vestíbulo (profundidad, frenillos), mucosa, encía, lengua, oclusión.
Fórmula dentaria. Sistema internacional de dos dígitos de la OMS (FDI): el primer dígito indica el cuadrante (1-4 para dientes permanentes, 5-8 para temporales), el segundo el número de diente desde la línea media. Por ejemplo, el 36 es el primer molar inferior izquierdo. Las designaciones por letras (C caries, P pulpitis, Pt periodontitis, O obturación, R raíz, A ausente, Cr corona) deben contrastarse con la guía metodológica de la cátedra.
Índices. COP (suma de dientes permanentes cariados, obturados y extraídos), índices de higiene de Fedorov-Volodkina y Greene-Vermillion (OHI-S), índices periodontales PMA y CPITN. El valor numérico siempre debe complementarse con una conclusión: qué nivel de higiene o qué grado de inflamación gingival presenta.
Métodos complementarios. Sondaje, percusión, prueba térmica, PEP con el resultado en µA, radiografía periapical u ortopantomografía con su descripción: espacio periodontal, focos de destrucción, obturación de conductos.
Diagnóstico. Diente según la fórmula, forma clínica según la clasificación aceptada en la cátedra y código CIE-10. En odontología terapéutica en la Federación de Rusia se utiliza a menudo la CIE-ES (Clasificación Internacional de Enfermedades Estomatológicas basada en la CIE-10), donde las categorías se detallan con signos adicionales. Conviene consultar en la cátedra si es necesaria.

Qué añadir según las áreas de la odontología

Terapéutica: índices de higiene y periodontales, diagnóstico diferencial según los datos de la termoprueba, EOD y radiografía, plan de saneamiento de la cavidad bucal y educación en higiene. Quirúrgica: tipo de anestesia, fármaco y volumen, desarrollo de la intervención (exodoncia, apertura de absceso), recomendaciones postoperatorias. Ortopédica: tipo de mordida, clase de defecto del arco dentario según Kennedy, movilidad dentaria, justificación de la selección de la estructura. El procedimiento general se analiza en el artículo sobre la historia clínica con inteligencia artificial.

Ejemplo de historia clínica odontológica: periodontitis apical crónica

Fragmentos de una historia clínica modelo de odontología terapéutica. Paciente ficticio, datos académicos.

Estatus local (fragmento)

Paciente N., 34 años, acude por cambio de coloración en el diente 36 y retención de alimentos en el mismo. Hace aproximadamente un año presentó en este diente un dolor espontáneo, intenso y nocturno que desapareció a los pocos días, sin acudir al médico. Rostro simétrico, ganglios linfáticos submandibulares no aumentados de tamaño, indoloros. Apertura bucal libre. COP = 9 (C 2, O 6, E 1).

Diente 36: en las superficies oclusal y mesial se observa una cavidad cariosa profunda con dentina reblandecida y pigmentada, que comunica con la cámara pulpar. El sondaje, incluidos los orificios de los conductos, es indoloro. No hay respuesta al estímulo frío. La percusión vertical es levemente dolorosa. La mucosa en la proyección de las raíces no presenta alteraciones, sin trayecto fistuloso. PEP del 36: más de 100 µA. Radiografía periapical: en el ápice de la raíz mesial del 36 se aprecia un foco de osteólisis de forma redondeada y contornos definidos, de unos 3 mm; los conductos no están obturados.

Fundamentación del diagnóstico

Ausencia de respuesta al frío, sondaje indoloro, PEP superior a 100 µA: pulpa necrosada. El foco de osteólisis en el ápice radicular indica afectación de los tejidos periapicales, y la ausencia de dolor franco y de alteraciones mucosas apunta a una evolución crónica. El foco es redondeado, con contornos definidos, lo que corresponde a la forma granulomatosa según la clasificación de I. G. Lukomski. Se debe realizar diagnóstico diferencial con la periodontitis granulomatosa crónica (contornos focales imprecisos, presencia frecuente de fístula) y con el quiste radicular (diferenciación definitiva mediante estudio histológico).

Diagnóstico: Periodontitis apical crónica del diente 36 (periodontitis granulomatosa crónica según I. G. Lukomski).
Código CIE-10: K04.5 (periodontitis apical crónica).
Concomitantes: caries de dentina del diente 46 (K02.1), gingivitis catarral crónica (K05.1).

Si en la proyección de la raíz hubiera existido un trayecto fistuloso, el diagnóstico y el código habrían sido diferentes: el absceso periapical con fístula se codifica como K04.6. El código debe coincidir con la formulación.

Plan de tratamiento

Tratamiento endodóntico del 36 en varias sesiones: aislamiento con dique de goma, acceso a los conductos, determinación de la longitud de trabajo con localizador de ápices y control radiográfico, preparación mecánica e irrigación con solución de hipoclorito de sodio, obturación temporal de los conductos con hidróxido de calcio.
Obturación permanente de los conductos con gutapercha y sellador, radiografía de control.
Restauración de la corona: según el volumen de destrucción, consulta con el ortodoncista (incrustación o corona).
Saneamiento: tratamiento de caries del 46, higiene profesional, educación en higiene bucodental.
Control radiológico a largo plazo para evaluar la restauración del tejido óseo.

Errores frecuentes en la historia clínica odontológica

Los dientes se nombran con palabras o en otro sistema cuando el departamento exige la fórmula de la OMS; el número de diente no coincide entre la fórmula, el estatus y el diagnóstico.
Los índices se calculan sin conclusión o con dientes incorrectos: por ejemplo, el índice de Fédorov-Volodkina no se calcula en los seis dientes anteriores inferiores.
No se realizan pruebas térmicas, percusión ni prueba eléctrica pulpar (EDP), aunque son las que ayudan a diferenciar la pulpitis de la periodontitis.
La radiografía se menciona pero no se describe: no se indica el estado del espacio periodontal, ni el tamaño y los contornos del foco.
Diagnóstico sin número de diente ni forma clínica, la clasificación clínica se mezcla con la CIE-10, el código no coincide con la formulación.
En la historia clínica quirúrgica no consta el tipo de anestesia, el fármaco ni el procedimiento quirúrgico, y faltan las recomendaciones tras la exodoncia.
En la historia clínica ortopédica no se determinan la oclusión ni la clase de defecto según Kennedy, y la estructura elegida no está fundamentada.
No se recogen los antecedentes alérgicos y medicamentosos: tolerancia a los anestésicos, uso de anticoagulantes.
Datos de identificación real (nombre y apellidos, fecha de nacimiento o domicilio del paciente) en el encabezado en lugar de datos anonimizados.

Sobre los datos personales. Los datos de filiación se redactan de forma anonimizada («Paciente N., 58 años»). No inserte el nombre completo, la fecha de nacimiento, la dirección ni el número de seguro médico de un paciente real en la historia clínica ni en las consultas a la red neuronal: esto constituye secreto médico (art. 13 de la Ley Federal 323-FZ) y datos personales (Ley 152-FZ). El generador ayuda a elaborar un borrador y a comprender el tema; la historia clínica en la cátedra la defenderá usted.

Elaborar su propia historia clínica odontológica

Elaborar una historia clínica académica de odontología según este esquema

Caries de la dentina Pulpitis aguda Pulpitis crónica Periodontitis apical crónica Absceso periapical Gingivitis catarral crónica Periodontitis crónica generalizada Defecto cuneiforme Periostitis purulenta aguda de los maxilares Pericoronaritis por erupción difícil del tercer molar Osteomielitis odontogénica del maxilar Defecto de la corona dentaria Edentulismo parcial secundario Edentulismo total secundario

El paciente se simula según la enfermedad o puedes cargar tus propias notas del caso clínico (texto, foto manuscrita, audio). Verificación con las guías clínicas, código CIE-10, exportación a Word y PDF. 2 historias clínicas al mes gratis.

Preguntas frecuentes

¿Cómo redactar una historia clínica en odontología?

Comience con el motivo de consulta, la anamnesis y el estado somático breve; luego describa la exploración externa y de la cavidad bucal, complete la fórmula dentaria y calcule los índices. A continuación, aporte los datos de los métodos complementarios y las radiografías, fundamente el diagnóstico, asigne el código de la CIE-10 y elabore el plan de exploración y tratamiento. Finalice el trabajo con los diarios clínicos, la epicrisis y la bibliografía, si el departamento lo exige.

¿Cómo llevar la historia clínica de un paciente odontológico durante las prácticas?

Anote los hallazgos el día de la exploración con el número de diente según la fórmula de la OMS, las cifras de los índices y el resultado de la EDP, y describa las radiografías de inmediato. En los diarios clínicos refleje lo realizado en cada visita: fase del tratamiento, fármacos, material de obturación y reacción del paciente. Así no tendrá que reconstruir los datos de memoria para el trabajo final.

¿En qué se diferencian las historias clínicas de odontología conservadora (terapéutica), cirugía y ortopedia?

En odontología terapéutica lo principal son los índices, el diagnóstico diferencial entre caries, pulpitis y periodontitis, y el plan de saneamiento. En cirugía se detallan más el status localis, la anestesia y el procedimiento quirúrgico. En ortopedia se determinan la oclusión, la clase de defecto del arco dentario según Kennedy y se justifica la elección de la estructura.

¿Cómo registrar la fórmula dentaria en la historia clínica?

Según el sistema internacional de dos dígitos de la OMS: el primer dígito indica el cuadrante y el segundo el número de diente a partir de la línea media. Los dientes permanentes se numeran en los cuadrantes 1-4, y los temporales en los cuadrantes 5-8; por ejemplo, el 36 es el primer molar inferior izquierdo. Encima o debajo del número se coloca la abreviatura del estado del diente aprobada por el departamento.

¿Dónde conseguir una plantilla o un ejemplo de historia clínica odontológica?

Arriba se analiza un ejemplo modelo de periodontitis apical crónica: estatus local, justificación, diagnóstico con código de la CIE-10 y plan de tratamiento. El generador elabora la historia según el esquema odontológico, y si el departamento tiene su propio esquema, se puede subir su plantilla o utilizar la facilitada por otros compañeros. Presentar una historia clínica ajena ya hecha es arriesgado: durante la defensa le preguntarán sobre su paciente.

¿Se puede redactar una historia clínica odontológica con inteligencia artificial?

Puede utilizar la inteligencia artificial para comprender el caso y elaborar un borrador, pero la defensa del trabajo correrá a su cargo. El generador elabora una historia clínica académica de odontología según el esquema de la asignatura o la plantilla de su departamento a partir de sus notas de supervisión (texto, archivo, foto de manuscrito, audio), asigna el código de la CIE-10 y marca los datos faltantes como «no indicado» en lugar de inventarse la fórmula dentaria. No introduzca nombres y apellidos reales, fecha de nacimiento, dirección ni tarjeta sanitaria del paciente en la consulta: esto constituye secreto médico (art. 13 de la Ley Federal 323-FZ) y datos de carácter personal (Ley Federal 152-FZ). Se pueden consultar 2 historias gratuitas al mes en cualquier cuenta, y 5 más con la tarifa «Maximum».

Historias clínicas de otras asignaturas

Medicina interna Propedéutica Cirugía Pediatría Obstetricia y ginecología Neurología Enfermedades infecciosas Odontología Psiquiatría

Cómo funciona el generador y cómo verificar su trabajo: historia clínica con inteligencia artificial. Todas las herramientas: inteligencia artificial para personal médico.

Historia clínica odontológica de aprendizaje: esquema, ejemplo y generador