Historia clínica docente en medicina interna: esquema, ejemplo y generador

Esquema de la historia clínica docente en medicina interna

Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.

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   Datos de filiación

   Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin el nombre de la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite/trae, diagnóstico de la institución remitente, diagnóstico al ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: «Paciente N.»

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   Síntomas

   Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.

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   Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)

   Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.

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   Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
5. Breves datos biográficos, condiciones de vida y alimentación

   Lugar de nacimiento y crianza, educación, condiciones socioeconómicas, hábitos alimentarios, actividad física.

6. Antecedentes laborales

   Profesión, antigüedad, condiciones de trabajo, riesgos laborales (sin mencionar la empresa).

7. Enfermedades previas, cirugías, traumatismos

   Infecciones infantiles, enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos, tuberculosis, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, transfusiones sanguíneas (con reacciones).

8. Hábitos tóxicos

   Tabaquismo (antigüedad, paquetes-año), alcohol (frecuencia, cantidad), drogas.

9. Historial farmacológico

   Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).

10. Antecedentes alérgicos

    Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.

11. Antecedentes epidemiológicos

    Contactos con enfermos infecciosos, viajes fuera de la región/país en los últimos 6 meses, intervenciones parenterales, picaduras o mordeduras, anamnesis alimentaria, contacto con animales.

12. Antecedentes familiares

    Enfermedades en familiares de primer grado (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, oncología, tuberculosis, trastornos psiquiátricos).

13. Antecedentes ginecoobstétricos

    Para mujeres: menarquia, características del ciclo menstrual, menopausia, embarazos/partos/abortos.

14. Antecedentes laborales y de seguridad social

    Baja laboral (duración), grado de discapacidad.

15. 5
    Exploración física (Status praesens objectivus)
16. Exploración física general

    Estado general, nivel de consciencia, postura, hábito corporal, constitución, altura, peso, IMC, temperatura corporal; piel y mucosas visibles, tejido celulocutáneo, edemas, ganglios linfáticos, músculos, huesos, articulaciones.

17. Sistema respiratorio

    Inspección torácica, frecuencia respiratoria, palpación (resistencia, frémito vocal), percusión comparativa y topográfica, auscultación (murmullo vesicular, estertores, crepitación, roce pleural), broncofonía, SpO2.

18. Sistema cardiovascular

    Inspección del área cardíaca y vasos del cuello, choque de la punta, límites de la matidez cardíaca relativa, auscultación (tonos, soplos), pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión), presión arterial en ambos brazos, pulsación de arterias periféricas.

19. Sistema digestivo

    Cavidad oral, lengua, abdomen (inspección, palpación superficial y profunda según Obraztsov-Strazhesko, percusión, auscultación), dimensiones hepáticas según Kurlov, vesícula biliar (signos), bazo, hábito intestinal.

20. Sistema urinario

    Inspección de la región lumbar, palpación renal, puño percusión, micción, diuresis.

21. Sistema endocrino

    Glándula tiroides (palpación, signos oculares), distribución del tejido subcutáneo, caracteres sexuales secundarios.

22. Sistema nervioso y órganos de los sentidos

    Consciencia, orientación, sueño, memoria, signos meníngeos, focalidad neurológica, reflejos, visión, audición.

23. 6
    Diagnóstico provisional y su fundamentación

    Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.

24. 7
    Plan de estudios complementarios

    Pruebas de laboratorio, instrumentales y consultas con el objetivo de cada una: según las guías clínicas del Ministerio de Salud (obligatorias y según indicación).

25. 8
    Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales

    Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».

26. 9
    Diagnóstico diferencial

    Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).

27. 10
    Diagnóstico clínico y su fundamentación

    Formulación según la clasificación de las guías clínicas y el código CIE-10: enfermedad principal, complicaciones de la enfermedad principal, comorbilidades; fundamentación de cada componente.

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    Etiología y patogenia

    Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).

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    Tratamiento y su fundamentación

    Régimen, dieta, tratamiento no farmacológico, terapia farmacológica: fármaco (DCI), dosis, vía, pauta, duración y justificación con referencia a las guías clínicas; al final: recetas en latín (Rp.: … D. S. …) para 2-3 fármacos principales.

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    Diarios de seguimiento

    indicaciones).

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    Epicrisis de etapa (de alta)

    Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.

32. 15
    Pronóstico y recomendaciones

    Pronóstico vital, de recuperación y laboral (con justificación); recomendaciones al alta y seguimiento dispensario según las guías clínicas.

33. 16
    Bibliografía

    formato según GOST R 7.0.100-2018.

En qué se diferencia la historia clínica de medicina interna de otras asignaturas

La historia clínica de medicina interna (terapéutica, facultad, hospitalaria) evalúa ante todo el pensamiento clínico: desde las quejas y los datos físicos hasta los síndromes, de los síndromes a la nosología y de la nosología al tratamiento según las guías clínicas. En cirugía, lo principal es el status localis y la operación; en enfermedades infecciosas, el antecedente epidemiológico; y en medicina interna, la lógica del diagnóstico y cómo se tienen en cuenta las comorbilidades.

En medicina interna facultativa, por lo general se sigue a un paciente con una enfermedad principal en un curso clínico típico, y lo más importante es una clasificación completa y una formulación precisa. En medicina interna hospitalaria, el enfoque se desplaza hacia la comorbilidad, el diagnóstico diferencial y la elección del tratamiento cuando el paciente presenta múltiples patologías y los fármacos interactúan entre sí.

Qué secciones exige con más rigor el departamento

• Fundamentación del diagnóstico. Cada afirmación está respaldada por un hecho: una queja, un hallazgo en la exploración, un valor de laboratorio. La frase «sobre la base de las quejas, la anamnesis y la exploración objetiva» sin enumerar los hechos no se considera válida.
• Formulación del diagnóstico clínico. Estructura: enfermedad principal, complicaciones de la misma y enfermedades concomitantes. Para la principal se indican todos los apartados de la clasificación aceptada: estadio y grado de la HTA, riesgo cardiovascular global, clase funcional de la angina de pecho, estadio de la insuficiencia cardíaca congestiva según Strazhesko-Vasilenko y clase funcional según la NYHA.
• Diagnóstico diferencial. Con 2 o 3 patologías que realmente se asemejen al caso de su paciente, basándose en signos concretos y no en frases genéricas del libro de texto.
• Tratamiento. Fármacos con dosis, pauta y justificación según las guías clínicas vigentes del Ministerio de Salud, medidas no farmacológicas y objetivos terapéuticos: PA objetivo, FC, nivel de c-LDL.

Qué añadir además del esquema general

Destacan favorablemente los trabajos donde se han calculado las escalas clínicas (CHA2DS2-VASc y HAS-BLED en la fibrilación auricular, CURB-65 en la neumonía, TFG según CKD-EPI en la evaluación renal), el ECG se analiza de manera ordenada, los diarios de seguimiento muestran la dinámica en lugar de repetir el mismo texto, y el epicrisis termina con recomendaciones tras el alta. Las escalas se pueden calcular cómodamente en la sección de escalas clínicas, y los puntos de tratamiento discutibles se pueden contrastar con las guías clínicas. El procedimiento general para elaborar la historia clínica se analiza en el artículo sobre la historia clínica con redes neuronales.

Ejemplo de historia clínica de medicina interna: hipertensión arterial

Ejemplo modelo, paciente ficticio. Se muestran tres secciones en las que se suele perder puntuación con mayor frecuencia.

Fundamentación del diagnóstico provisional

Paciente N., de 58 años, refiere cefalea opresiva en región occipital y acúfenos al elevarse la PA hasta 170/100 mmHg. Refiere elevación de la PA desde hace 6 años; toma antihipertensivos de forma irregular. Factores de riesgo: sexo masculino, edad superior a 55 años, tabaquismo (20 paquetes-año), obesidad (IMC de 31,2 kg/m², perímetro de cintura de 108 cm), antecedentes familiares de Ictus precoz en el padre (a los 54 años).

Exploración física: PA de 162/98 mmHg en ambos brazos, FC de 78 lpm, pulso rítmico. Choque de la punta potenciado, resistente, en el 5.º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular izquierda; el borde izquierdo de la matidez cardíaca relativa está desplazado hacia la línea medioclavicular izquierda. Acentuación del 2.º ruido sobre el foco aórtico.

Se identifican los síndromes: de hipertensión arterial (PA de 162/98 mmHg, lo que corresponde al grado 2) e hipertrofia ventricular izquierda (choque de la punta potenciado y resistente, desplazamiento del borde cardíaco izquierdo, índice de Sokolow-Lyon en el ECG de 38 mm). La afectación de órgano blanco sin eventos clínicos asociados corresponde al estadio II, y la combinación del estadio II con la HTA de grado 2 confiere un riesgo cardiovascular alto. Todavía está pendiente descartar una hipertensión sintomática, por lo que el diagnóstico es provisional.

Formulación del diagnóstico clínico

Enfermedad principal: Hipertensión arterial en estadio II. HTA de grado 2. Hipertrofia ventricular izquierda. Dislipidemia. Obesidad de grado I. Riesgo cardiovascular alto (riesgo 3). PA objetivo <130/80 mmHg.

Código CIE-10: I11.9 (enfermedad hipertensiva con afectación cardíaca sin insuficiencia cardíaca congestiva).

Si no existe afectación cardíaca ni renal, la hipertensión arterial se codifica como I10, mientras que en presencia de insuficiencia cardíaca congestiva se utiliza I11.0. El código debe coincidir con el reflejado en la formulación.

Plan de estudios complementarios

• Hemograma completo, análisis de orina general.
• Bioquímica sanguínea: creatinina con cálculo del filtrado glomerular según CKD-EPI, potasio, sodio, glucemia en ayunas, perfil lipídico (colesterol total, c-LDL, c-HDL, triglicéridos), ácido úrico.
• Relación albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada.
• ECG de 12 derivaciones, ecocardiografía con cálculo del índice de masa del ventrículo izquierdo.
• Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), ecografía dúplex de las arterias supraaórticas, exploración de fondo de ojo.

A continuación, en la sección de tratamiento resulta lógico justificar la biterapia fija inicial (bloqueador del SRAA con un antagonista del calcio dihidropiridínico o con un diurético tiazídico o análogo de las tiazidas), las medidas no farmacológicas y la decisión sobre la terapia hipolipemiante según la categoría de riesgo cardiovascular.

Errores frecuentes en la historia clínica de medicina interna

• Diagnóstico sin los apartados de la clasificación: «HTA», «Cardiopatía isquémica», «IC» sin estadio, grado o clase funcional.
• Fundamentación del diagnóstico reducida a una frase genérica en lugar de enumerar quejas, hallazgos y valores concretos.
• Complicaciones registradas como enfermedades concomitantes, o patologías concomitantes mezcladas con la principal.
• Diagnóstico diferencial realizado con patologías que no guardan parecido con el caso o copiado de un libro de texto sin adaptarlo al paciente.
• Tratamiento sin dosis, pautas ni justificación, utilizando fármacos de esquemas obsoletos que no figuran en las guías clínicas vigentes.
• Discrepancia de cifras entre apartados: una presión arterial en el estado general, otra distinta en el diario y una tercera en el epicrisis.
• Pruebas de laboratorio presentadas sin interpretación: aparece el valor numérico, pero no la conclusión sobre qué síndrome confirma.
• Diarios de seguimiento copiados consecutivamente sin mostrar la evolución de las quejas, la PA, la FC ni la respuesta al tratamiento.
• Datos de identificación real (nombre y apellidos, fecha de nacimiento o domicilio del paciente) en el encabezado en lugar de datos anonimizados.

Elaborar su propia historia clínica de medicina interna

Preguntas frecuentes

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