Historia clínica de aprendizaje en obstetricia y ginecología: estructura, ejemplo y generador

Estructura de la historia clínica de aprendizaje en obstetricia y ginecología

Apartados en el orden en que se solicitan en la mayoría de las cátedras. Este mismo esquema es el que utiliza el generador; si tu cátedra tiene uno propio, cárgalo como plantilla.

1. 1
   Datos de filiación

   Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin el nombre de la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite/trae, diagnóstico de la institución remitente, diagnóstico al ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: «Paciente N.»

2. 2
   Síntomas

   Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.

3. 3
   Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)

   Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.

4. 4
   Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
5. Breves datos biográficos, condiciones de vida y alimentación

   Lugar de nacimiento y crianza, educación, condiciones socioeconómicas, hábitos alimentarios, actividad física.

6. Antecedentes laborales

   Profesión, antigüedad, condiciones de trabajo, riesgos laborales (sin mencionar la empresa).

7. Enfermedades previas, cirugías, traumatismos

   Infecciones infantiles, enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos, tuberculosis, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, transfusiones sanguíneas (con reacciones).

8. Hábitos tóxicos

   Tabaquismo (antigüedad, paquetes-año), alcohol (frecuencia, cantidad), drogas.

9. Historial farmacológico

   Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).

10. Antecedentes alérgicos

    Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.

11. Antecedentes epidemiológicos

    Contactos con enfermos infecciosos, viajes fuera de la región/país en los últimos 6 meses, intervenciones parenterales, picaduras o mordeduras, anamnesis alimentaria, contacto con animales.

12. Antecedentes familiares

    Enfermedades en familiares de primer grado (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, oncología, tuberculosis, trastornos psiquiátricos).

13. Antecedentes laborales y de seguridad social

    Baja laboral (duración), grado de discapacidad.

14. 5
    Anamnesis obstétrica y ginecológica especial
15. Función menstrual

    Menarquia, establecimiento del ciclo, duración del ciclo y de la menstruación, volumen de pérdida hemática, dolor, fecha de la última regla.

16. Función sexual y anticoncepción

    Inicio de las relaciones sexuales, matrimonio, métodos anticonceptivos.

17. Función reproductiva

    Número de embarazos, partos, abortos y pérdidas gestacionales: por años, curso y complicaciones, peso de los niños.

18. Enfermedades ginecológicas y cirugías previas
19. 6
    Evolución del embarazo actual
20. 7
    Exploración física (Status praesens objectivus)
21. Exploración física general

    Estado general, nivel de consciencia, postura, hábito corporal, constitución, altura, peso, IMC, temperatura corporal; piel y mucosas visibles, tejido celulocutáneo, edemas, ganglios linfáticos, músculos, huesos, articulaciones.

22. Sistema respiratorio

    Inspección torácica, frecuencia respiratoria, palpación (resistencia, frémito vocal), percusión comparativa y topográfica, auscultación (murmullo vesicular, estertores, crepitación, roce pleural), broncofonía, SpO2.

23. Sistema cardiovascular

    Inspección del área cardíaca y vasos del cuello, choque de la punta, límites de la matidez cardíaca relativa, auscultación (tonos, soplos), pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión), presión arterial en ambos brazos, pulsación de arterias periféricas.

24. Sistema digestivo

    Cavidad oral, lengua, abdomen (inspección, palpación superficial y profunda según Obraztsov-Strazhesko, percusión, auscultación), dimensiones hepáticas según Kurlov, vesícula biliar (signos), bazo, hábito intestinal.

25. Sistema urinario

    Inspección de la región lumbar, palpación renal, puño percusión, micción, diuresis.

26. Sistema endocrino

    Glándula tiroides (palpación, signos oculares), distribución del tejido subcutáneo, caracteres sexuales secundarios.

27. Sistema nervioso y órganos de los sentidos

    Consciencia, orientación, sueño, memoria, signos meníngeos, focalidad neurológica, reflejos, visión, audición.

28. 8
    Estado especial (Status obstetricus / genitalis)
29. Exploración obstétrica externa

    Para gestantes: circunferencia abdominal, altura de fondo uterino, dimensiones de la pelvis, maniobras de Leopoldo (situación, posición, presentación), latido cardíaco fetal, peso fetal estimado.

30. Exploración con especulos

    Mucosa vaginal y del cuello uterino, secreciones.

31. Exploración vaginal (bimanual)

    Cuello uterino (madurez según Bishop en gestantes), cuerpo uterino, anejos, fondos de saco, parametrios.

32. 9
    Diagnóstico provisional y su fundamentación

    Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.

33. 10
    Plan de estudios complementarios

    Pruebas de laboratorio, instrumentales y consultas con el objetivo de cada una: según las guías clínicas del Ministerio de Salud (obligatorias y según indicación).

34. 11
    Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales

    Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».

35. 12
    Diagnóstico diferencial

    Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).

36. 13
    Diagnóstico clínico y su fundamentación

    Formulación según la clasificación de las guías clínicas y la CIE-10 (código): enfermedad principal, complicaciones de la principal, enfermedades concomitantes; justificación de cada componente. Para gestantes: edad gestacional, situación y presentación fetal, complicaciones obstétricas, patología extragenital.

37. 14
    Etiología y patogenia

    Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).

38. 15
    Tratamiento y su fundamentación

    Régimen, dieta, tratamiento no farmacológico, terapia farmacológica: fármaco (DCI), dosis, vía, frecuencia, duración y justificación con referencia a las guías clínicas; al final: recetas en latín (Rp.: … D. S. …) para 2-3 fármacos principales. Para gestantes: plan de manejo del embarazo/parto, vía de finalización de la gestación; tener en cuenta la seguridad de los medicamentos durante el embarazo.

39. 16
    Diarios de seguimiento

    indicaciones).

40. 17
    Epicrisis de etapa (de alta)

    Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.

41. 18
    Pronóstico y recomendaciones

    Pronóstico vital, de recuperación y laboral (con justificación); recomendaciones al alta y seguimiento dispensario según las guías clínicas.

42. 19
    Bibliografía

    formato según GOST R 7.0.100-2018.

Estructura de la historia clínica en obstetricia y ginecología: qué se añade a la general

Estructura habitual: motivo de consulta, anamnesis, estado objetivo, diagnóstico, plan, tratamiento. Pero las secciones centrales son diferentes. En una gestante o parturienta se trata de la anamnesis especial y la exploración obstétrica; en una paciente ginecológica, del estado ginecológico. Precisamente estas secciones son las que el profesor lee con mayor atención.

Anamnesis especial

• Función menstrual: edad de la menarquia, duración del ciclo y de la menstruación, regularidad, dolor, primer día de la última regla.
• Función sexual y anticoncepción.
• Función reproductiva: todos los embarazos en orden cronológico con el año, la edad gestacional y el desenlace (parto, aborto médico, aborto espontáneo, embarazo ectópico) y las complicaciones.
• Enfermedades y cirugías ginecológicas.
• Evolución del embarazo actual por trimestres: fecha de inscripción en el control prenatal, resultados de los cribados, ganancia de peso, hospitalizaciones.

Edad gestacional y fecha probable de parto

La edad gestacional se calcula a partir del primer día de la última regla y se precisa mediante la ecografía del primer trimestre (longitud craneocaudal). La fecha probable de parto según la regla de Nagele se calcula restando 3 meses y sumando 7 días al primer día de la última regla. Si la edad gestacional por ecografía del primer trimestre difiere notablemente de la menstrual, se toma como base la ecografía; en la historia clínica debe indicarse qué edad gestacional se ha adoptado y por qué.

Exploración obstétrica externa

Esto incluye la altura de fondo uterino y la circunferencia abdominal, los diámetros de la pelvis (distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica, conjugata externa), el rombo de Michaelis, el índice de Soloviev y las cuatro maniobras de Leopoldo. La primera maniobra determina la parte fetal situada en el fondo uterino; la segunda, la situación, posición y variedad según la localización del dorso; la tercera, la parte presentada; la cuarta, su relación con la entrada de la pelvis menor. El latido cardíaco fetal se ausculta con estetoscopio o se evalúa mediante cardiotocografía (CTG), siendo el ritmo basal normal de 110-160 latidos por minuto. El peso fetal estimado se calcula frecuentemente mediante la fórmula de Zhodania: AFU × CA.

Cuello uterino y estado ginecológico

En un embarazo a término, la madurez del cuello uterino se evalúa según la escala de Bishop: posición del cuello, longitud, consistencia, permeabilidad del canal cervical y altura de la parte presentada. 8 puntos o más: cuello maduro; 6-7 puntos: insuficientemente maduro; 5 o menos: inmaduro. En una paciente ginecológica, en lugar de la exploración obstétrica, se describe la inspección con especéulos y la exploración bimanual: posición, dimensiones, consistencia, movilidad y dolor a la movilización del útero, estado de los anejos, fondos de saco y parametrios.

Diagnóstico obstétrico

El orden es fijo: edad gestacional en semanas, situación y presentación fetal (frecuentemente con posición y variedad), en caso de parto el periodo del parto, a continuación las complicaciones del embarazo, luego las enfermedades extragenitales y los antecedentes de importancia. Muchos departamentos docentes solicitan indicar también la paridad, por ejemplo, «Gestación II, parto próximo I». Los códigos de la CIE-10 se asignan según el capítulo O para las complicaciones (por ejemplo, O24.4 para la diabetes mellitus gestacional); en embarazos sin complicaciones se utiliza la categoría Z34.

Ejemplo de historia clínica en obstetricia: gestante de 38 semanas

Fragmentos de una historia clínica modelo. La paciente es ficticia y las cifras son académicas.

Anamnesis especial (fragmento)

Paciente K., de 29 años. Menarquia a los 13 años, ciclo de 28 días, menstruaciones de 5 días, moderadas, indoloras. Primer día de la última regla: 3 de enero de 2026. Segundo embarazo: el primero en 2023 terminó en aborto espontáneo a las 7 semanas. En control prenatal desde las 8 semanas. A las 25 semanas se realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa: en ayunas 5,4 mmol/l, a la 1 hora 10,3 mmol/l, a las 2 horas 8,1 mmol/l. Se diagnosticó diabetes mellitus gestacional, se indicó dietoterapia y se alcanzaron los objetivos glucémicos. En el hemograma completo a las 37 semanas, hemoglobina de 104 g/l.

En el día de la tutoría clínica, 26 de septiembre de 2026, la edad gestacional por regla menstrual es de 38 semanas y 0 días, coincidiendo con la edad gestacional por ecografía a las 12 semanas. Fecha probable de parto según Nagele: 10 de octubre de 2026.

Exploración obstétrica externa (fragmento)

Dimensiones de la pelvis 26-29-31-21 cm, índice de Soloviev 14 cm. AFU 36 cm, CA 98 cm, peso fetal estimado según Zhodania 36 × 98 ≈ 3500 g. Maniobras de Leopoldo: en el fondo uterino se palpa una parte fetal voluminosa, blanda y de forma irregular (polo pelviano); el dorso se palpa a la izquierda y hacia adelante; se presenta una parte firme y redondeada (cabeza), móvil por encima de la entrada de la pelvis menor. Latido cardíaco fetal claro, rítmico, 140 latidos por minuto, por debajo del ombligo a la izquierda. Cuello uterino según la escala de Bishop: 6 puntos (insuficientemente maduro).

Diagnóstico clínico

Gestación II, 38 semanas. Situación longitudinal fetal, primera posición, variedad anterior, presentación cefálica.

Complicaciones del embarazo: Diabetes mellitus gestacional, con tratamiento dietético (O24.4). Anemia leve del embarazo (O99.0).

Antecedentes obstétricos de importancia (aborto espontáneo).

Justificación y plan (resumen)

La edad gestacional está confirmada por la coincidencia entre la amenorrea y la ecografía del primer trimestre. La situación, posición, variedad y presentación se determinaron mediante las maniobras de Leopoldo: el dorso a la izquierda indica primera posición; hacia adelante, variedad anterior. La diabetes mellitus gestacional se diagnosticó según los criterios de la prueba (en ayunas 5,1 mmol/l o más, a la 1 hora 10,0 o más, a las 2 horas 8,5 o más; basta con un solo valor alterado). Anemia: hemoglobina inferior a 110 g/l en el tercer trimestre.

Plan: perfil glucémico según el diario de autocontrol, CTG, ecografía con dopplerometría y estimación del peso fetal, repetición de hemograma completo y ferritina, determinación del momento y la vía de finalización del embarazo. Corrobore las tácticas con las guías clínicas «Diabetes mellitus gestacional» y «Embarazo normal» en la sección de guías clínicas.

Errores frecuentes en la historia clínica de obstetricia y ginecología

• La edad gestacional se indica sin explicar cómo se ha calculado, y la fecha probable de parto no coincide con ella.
• Se enumeran las maniobras de Leopold por sus nombres, pero no se extraen conclusiones sobre la situación, posición, variedad de posición y presentación.
• La posición está determinada incorrectamente: se determina por el dorso del feto (dorso a la izquierda: primera posición; a la derecha: segunda posición).
• Se confunden la presentación fetal y la placenta previa.
• En el diagnóstico se altera el orden: las complicaciones van antes de la edad gestacional, y la patología extragenital está mezclada con la obstétrica.
• Las complicaciones se indican sin criterios: no hay valores de glucosa, presión arterial, proteínas en orina ni hemoglobina.
• El cuello uterino se describe con las palabras «madura» o «madurando» sin la evaluación mediante la escala de Bishop.
• En la paciente ginecológica no hay estatus ginecológico: la exploración con speculum y la exploración bimanual se sustituyen por la descripción del abdomen.
• Se han incluido nombres y apellidos reales, fecha de nacimiento, número de tarjeta de intercambio o dirección de la paciente. Esto constituye secreto médico (art. 13 de la Ley Federal 323-FZ) y datos personales (Ley Federal 152-FZ): redacte la sección de identificación de forma anonimizada.

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Preguntas frecuentes

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