Esquema general de la historia clínica de aprendizaje
La estructura es idéntica en casi todas las cátedras de las universidades médicas rusas: filiación (datos de identidad), motivo de consulta, enfermedad actual (anamnesis morbi), antecedentes personales (anamnesis vitae), exploración física (status praesens) por sistemas, diagnóstico provisional, plan y resultados de exploración, diagnóstico diferencial, diagnóstico clínico, etiología y patogenia, tratamiento, evoluciones clínicas, epicrisis, pronóstico y bibliografía. A continuación se presenta este esquema tal como lo utiliza el generador (usando medicina interna como ejemplo).
- 1Datos de filiación
Edad (no fecha de nacimiento), sexo, profesión u ocupación sin el nombre de la institución, fecha y hora de ingreso, servicio, quién lo remite/trae, diagnóstico de la institución remitente, diagnóstico al ingreso. No escribir nombre completo, dirección ni números de documento: «Paciente N.»
- 2Síntomas
Motivo de consulta principal con detalles (localización, carácter, intensidad, irradiación, duración, factores desencadenantes y de alivio) y síntomas generales; síntomas al ingreso y en el momento de la evaluación.
- 3Historia de la enfermedad actual (Anamnesis morbi)
Cuándo y cómo comenzó, primeros síntomas, evolución, atención médica previa, exploraciones y tratamiento previos al ingreso y su efecto, causa y circunstancias de la hospitalización.
- 4Historia de la enfermedad actual y antecedentes personales (Anamnesis vitae)
- Breves datos biográficos, condiciones de vida y alimentación
Lugar de nacimiento y crianza, educación, condiciones socioeconómicas, hábitos alimentarios, actividad física.
- Antecedentes laborales
Profesión, antigüedad, condiciones de trabajo, riesgos laborales (sin mencionar la empresa).
- Enfermedades previas, cirugías, traumatismos
Infecciones infantiles, enfermedades crónicas, cirugías, traumatismos, tuberculosis, hepatitis, infecciones de transmisión sexual, transfusiones sanguíneas (con reacciones).
- Hábitos tóxicos
Tabaquismo (antigüedad, paquetes-año), alcohol (frecuencia, cantidad), drogas.
- Historial farmacológico
Fármacos que el paciente toma de forma regular (nombre, dosis, pauta).
- Antecedentes alérgicos
Intolerancia a medicamentos, alimentos, alérgenos domésticos; tipo de reacción.
- Antecedentes epidemiológicos
Contactos con enfermos infecciosos, viajes fuera de la región/país en los últimos 6 meses, intervenciones parenterales, picaduras o mordeduras, anamnesis alimentaria, contacto con animales.
- Antecedentes familiares
Enfermedades en familiares de primer grado (enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, oncología, tuberculosis, trastornos psiquiátricos).
- Antecedentes ginecoobstétricos
Para mujeres: menarquia, características del ciclo menstrual, menopausia, embarazos/partos/abortos.
- Antecedentes laborales y de seguridad social
Baja laboral (duración), grado de discapacidad.
- 5Exploración física (Status praesens objectivus)
- Exploración física general
Estado general, nivel de consciencia, postura, hábito corporal, constitución, altura, peso, IMC, temperatura corporal; piel y mucosas visibles, tejido celulocutáneo, edemas, ganglios linfáticos, músculos, huesos, articulaciones.
- Sistema respiratorio
Inspección torácica, frecuencia respiratoria, palpación (resistencia, frémito vocal), percusión comparativa y topográfica, auscultación (murmullo vesicular, estertores, crepitación, roce pleural), broncofonía, SpO2.
- Sistema cardiovascular
Inspección del área cardíaca y vasos del cuello, choque de la punta, límites de la matidez cardíaca relativa, auscultación (tonos, soplos), pulso (frecuencia, ritmo, amplitud, tensión), presión arterial en ambos brazos, pulsación de arterias periféricas.
- Sistema digestivo
Cavidad oral, lengua, abdomen (inspección, palpación superficial y profunda según Obraztsov-Strazhesko, percusión, auscultación), dimensiones hepáticas según Kurlov, vesícula biliar (signos), bazo, hábito intestinal.
- Sistema urinario
Inspección de la región lumbar, palpación renal, puño percusión, micción, diuresis.
- Sistema endocrino
Glándula tiroides (palpación, signos oculares), distribución del tejido subcutáneo, caracteres sexuales secundarios.
- Sistema nervioso y órganos de los sentidos
Consciencia, orientación, sueño, memoria, signos meníngeos, focalidad neurológica, reflejos, visión, audición.
- 6Diagnóstico provisional y su fundamentación
Agrupar los síntomas en síndromes según la anamnesis, exploración física y datos objetivos, fundamentar cada uno; formular el diagnóstico provisional.
- 7Plan de estudios complementarios
Pruebas de laboratorio, instrumentales y consultas con el objetivo de cada una: según las guías clínicas del Ministerio de Salud (obligatorias y según indicación).
- 8Resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales
Todos los resultados disponibles con fechas (en tabla cuando proceda) y su interpretación: qué está dentro de la normalidad, qué está alterado y qué significa. Las pruebas no realizadas o no disponibles deben registrarse como «sin datos».
- 9Diagnóstico diferencial
Al menos 2-3 enfermedades con un cuadro clínico similar: para cada una, signos comunes y diferencias que permitan descartarla (según los datos de este paciente).
- 10Diagnóstico clínico y su fundamentación
Formulación según la clasificación de las guías clínicas y el código CIE-10: enfermedad principal, complicaciones de la enfermedad principal, comorbilidades; fundamentación de cada componente.
- 11Etiología y patogenia
Etiología y patogenia de la enfermedad en general y aplicada a este paciente (factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos de los síndromes).
- 12Tratamiento y su fundamentación
Régimen, dieta, tratamiento no farmacológico, terapia farmacológica: fármaco (DCI), dosis, vía, pauta, duración y justificación con referencia a las guías clínicas; al final: recetas en latín (Rp.: … D. S. …) para 2-3 fármacos principales.
- 13Diarios de seguimiento
indicaciones).
- 14Epicrisis de etapa (de alta)
Breve: paciente, edad, fecha de ingreso, motivo de ingreso, principales resultados de la exploración, diagnóstico clínico, tratamiento realizado y su efecto, estado al finalizar el seguimiento, recomendaciones.
- 15Pronóstico y recomendaciones
Pronóstico vital, de recuperación y laboral (con justificación); recomendaciones al alta y seguimiento dispensario según las guías clínicas.
- 16Bibliografía
formato según GOST R 7.0.100-2018.
Recopilar la historia clínica según el esquema
A partir de los registros de seguimiento (texto, foto de manuscrito, audio) o solo por enfermedad. Cotejo con las guías clínicas del Ministerio de Salud de Rusia, código CIE-10, recetas en latín, exportación a Word y PDF. 2 historias clínicas al mes gratis.
Preguntas frecuentes
¿Cómo redactar una historia clínica académica?
Comience con el esquema de su cátedra y recopile los datos de seguimiento: anamnesis de los síntomas, anamnesis, estado objetivo por aparatos y sistemas. A continuación, identifique los síndromes, justifique el diagnóstico provisional, elabore un plan de exploración según las guías clínicas, realice el diagnóstico diferencial y formule el diagnóstico clínico con el código CIE-10.
¿En qué se diferencian las historias clínicas según las distintas asignaturas?
La estructura general es la misma, pero varían las secciones especiales: el estado local y el protocolo quirúrgico en cirugía, la anamnesis de vida del niño y las vacunas en pediatría, el estado obstétrico en obstetricia, el estado neurológico y el diagnóstico topográfico en neurología, y la anamnesis epidemiológica y las medidas antiepidémicas en enfermedades infecciosas.
¿Se puede redactar una historia clínica con la ayuda de una red neuronal?
La académica sí: el generador recopilará un documento según el esquema de la cátedra a partir de sus notas de seguimiento o según la enfermedad (el paciente es simulado), verificará el diagnóstico y el tratamiento con las guías clínicas y asignará el código CIE-10. Debe leer y comprender el borrador: la historia clínica la defenderá usted.
¿Dónde conseguir el esquema de la historia clínica de mi cátedra?
Por lo general, se entrega en la cátedra o se encuentra en la guía metodológica. Puede cargar la plantilla de su cátedra en el generador o utilizar una plantilla de cátedra ya cargada por otros usuarios.
Análisis detallado: cómo redactar una historia clínica académica con una red neuronal. Otras herramientas: red neuronal para profesionales médicos.