M2-Fragen Hämatologie und Onkologie

Die Konstellation aus deutlich erniedrigtem MCV und MCH bei normaler Erythrozytenzahl (eher erhöht) und normalem Ferritin sowie normaler Transferrinsättigung spricht gegen einen Eisenmangel und für eine Thalassämie-Minor. Der Mentzer-Index (MCV/Erythrozytenzahl) liegt hier deutlich unter 13, was typisch für eine Thalassämie ist. Die Hämoglobin-Elektrophorese zeigt bei Beta-Thalassämie-Minor ein erhöhtes HbA2 und sichert die Diagnose. Eisenmangel und Thalassämie können durch die Eisenparameter gut unterschieden werden, da bei Thalassämie die Eisenspeicher normal oder sogar erhöht sind.

• B. Es gibt keine klinischen oder laborchemischen Hinweise auf eine Hämolyse.
• C. Der lösliche Transferrinrezeptor dient der Unterscheidung von Eisenmangel und funktionellem Eisenmangel bei Entzündung, hier liegen aber bereits normale Eisenparameter vor.
• D. Eine Knochenmarkpunktion ist invasiv und bei normalen Eisenparametern und V. a. Hämoglobinopathie nicht die Methode der Wahl.
• E. Die Symptomatik und das Blutbild (Mikrozytose statt Makrozytose) sprechen nicht für einen Vitamin-B12- oder Folsäuremangel.

Bei jedem Erwachsenen, insbesondere Männern und postmenopausalen Frauen, mit neu diagnostizierter Eisenmangelanämie ohne offensichtliche Blutungsquelle muss ein gastrointestinaler Blutverlust durch ein Malignom oder eine andere Läsion ausgeschlossen werden, auch ohne anamnestische Blutungszeichen, da okkulte Blutungen häufig asymptomatisch sind. Die Kombination aus Ösophagogastroduodenoskopie und Koloskopie deckt die häufigsten Blutungsquellen des oberen und unteren GI-Trakts ab. Eine alleinige Substitutionstherapie ohne Ursachenabklärung würde eine zugrunde liegende maligne Erkrankung übersehen. Dieses Vorgehen entspricht der aktuellen S3-Leitlinie zur Eisenmangelanämie.

• A. Eine Sonographie kann parenchymatöse Organe beurteilen, ist aber nicht sensitiv genug zum Nachweis von Schleimhautläsionen als Blutungsquelle.
• B. Eine Substitution ohne vorherige Ursachenabklärung verzögert die Diagnose einer möglichen malignen Blutungsquelle.
• C. Die mikrozytäre Anämie mit niedrigem Ferritin passt nicht zu einem B12- oder Folsäuremangel, die makrozytäre Veränderungen verursachen.
• D. Eine Knochenmarkpunktion ist bei eindeutiger Eisenmangelkonstellation nicht indiziert.

Ferritin ist ein Akute-Phase-Protein und kann bei chronischer Entzündung trotz leerer Eisenspeicher normal oder erhöht sein, da Hepcidin die Eisenfreisetzung aus Makrophagen und die intestinale Resorption hemmt. Die erniedrigte Transferrinsättigung zusammen mit dem erhöhten löslichen Transferrinrezeptor, der durch Entzündung nicht beeinflusst wird, zeigt, dass trotz normalem Ferritin funktionell zu wenig Eisen für die Erythropoese verfügbar ist. Diese Konstellation ist typisch für die Anämie bei chronischer Erkrankung mit zusätzlicher funktioneller Eisenmangelkomponente. Ein löslicher Transferrinrezeptor-Ferritin-Index kann zur weiteren Differenzierung herangezogen werden.

• A. Eine Thalassämie würde sich durch eine Mikrozytose bei meist normalen oder erhöhten Erythrozytenzahlen zeigen, hier liegt aber ein normozytäres Bild vor.
• B. Es fehlen Hinweise auf Hämolyse wie erhöhte LDH, erniedrigtes Haptoglobin oder Retikulozytose.
• C. Bei klassischem Eisenmangel wäre auch das Ferritin als Speicherparameter erniedrigt, hier ist es jedoch durch die Entzündung falsch hoch normalisiert.
• D. Die normozytäre Anämie und die Eisenparameter passen nicht zu einem B12-Mangel, der eine Makrozytose verursachen würde.

Methylmalonsäure wird nur im Vitamin-B12-abhängigen Stoffwechselweg (Methylmalonyl-CoA-Mutase) verwertet und ist daher bei B12-Mangel spezifisch erhöht, bei isoliertem Folsäuremangel aber normal. Homocystein steigt sowohl bei B12- als auch bei Folsäuremangel an, da beide Vitamine für die Remethylierung von Homocystein zu Methionin benötigt werden, und ist daher nicht spezifisch für eine der beiden Mangelzustände. Das Fehlen neurologischer Symptome wie Parästhesien oder gestörter Vibrationsempfindung passt ebenfalls besser zum Folsäuremangel, da neurologische Schäden (funikuläre Myelose) typisch für den B12-Mangel sind. Bei chronischem Alkoholkonsum ist ein Folsäuremangel durch verminderte Zufuhr und gestörte Resorption häufig.

• A. Ein Folsäuremangel verursacht in der Regel keine neurologischen Symptome, ihr Fehlen passt also zum Folsäuremangel und schließt ihn nicht aus.
• C. Diese Aussage ist eine Verallgemeinerung, die im Einzelfall nicht zutreffend sein muss, hier aber insbesondere durch die normale Methylmalonsäure nicht gestützt wird.
• D. Eine perniziöse Anämie würde eine erhöhte Methylmalonsäure sowie typischerweise neurologische Symptome zeigen, beides liegt hier nicht vor.
• E. Homocystein ist unspezifisch erhöht bei beiden Mangelzuständen und beweist daher keinen zusätzlichen B12-Mangel.

Das erniedrigte Haptoglobin zeigt an, dass freies Hämoglobin aus zerfallenen Erythrozyten im Serum gebunden und abgeräumt wird, wodurch der Haptoglobinspiegel absinkt. Die erhöhte LDH stammt aus dem Zytoplasma der lysierten Erythrozyten, das erhöhte indirekte Bilirubin entsteht durch den gesteigerten Hämabbau. Die Retikulozytose zeigt, dass das Knochenmark auf den Erythrozytenverlust mit gesteigerter Neubildung reagiert, was für eine funktionstüchtige kompensatorische Erythropoese spricht. Diese vier Parameter zusammen sind die klassische Laborkonstellation der hämolytischen Anämie.

• A. Eine renale Anämie durch Erythropoetinmangel zeigt typischerweise erniedrigte, nicht erhöhte Retikulozyten und keine Hämolysezeichen.
• C. Eine akute Blutung würde ebenfalls zu Retikulozytose führen, jedoch ohne die Zeichen des gesteigerten Hämabbaus wie erniedrigtes Haptoglobin und erhöhtes indirektes Bilirubin.
• D. Eine isolierte Störung der Erythropoese würde mit erniedrigten, nicht erhöhten Retikulozyten einhergehen, da das Knochenmark dann nicht adäquat reagieren kann.
• E. Bei Eisenmangelanämie wären Haptoglobin, LDH und Bilirubin normal, da kein gesteigerter Erythrozytenabbau vorliegt.

Die Kombination aus Hämolysezeichen und Sphärozyten bei einem Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie ist hochverdächtig auf eine autoimmunhämolytische Anämie, die als Komplikation lymphoproliferativer Erkrankungen häufig auftritt. Der direkte Coombs-Test (direkter Antiglobulintest) weist Autoantikörper und/oder Komplementfaktoren nachweist, die an der Erythrozytenoberfläche gebunden sind, und ist damit der entscheidende Bestätigungstest. Ein positiver direkter Coombs-Test beweist die immunologische Genese der Hämolyse und unterscheidet sie von hereditären oder mechanischen Hämolyseformen. Je nach nachgewiesenem Antikörpertyp (IgG oder Komplement) lässt sich zudem zwischen Wärme- und Kälteautoantikörpern differenzieren.

• A. CD55/CD59 werden zur Diagnostik der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie bestimmt, die hier klinisch nicht im Vordergrund steht.
• B. Die Hämoglobin-Elektrophorese dient der Diagnostik von Hämoglobinopathien, nicht der autoimmunhämolytischen Anämie.
• C. Die osmotische Resistenz ist bei hereditärer Sphärozytose vermindert, nicht aber beweisend bei sekundärer autoimmunhämolytischer Hämolyse mit erworbenen Sphärozyten.
• E. Ein G6PD-Mangel verursacht hämolytische Krisen typischerweise nach Trigger-Exposition und wird durch Enzymaktivitätsmessung, nicht durch diese Klinik nahegelegt.

Die Anamnese mit familiärer Häufung, der Blutausstrich mit Sphärozyten und der negative Coombs-Test sprechen für eine hereditäre Sphärozytose, die häufigste korpuskuläre hämolytische Anämie in Mitteleuropa und meist autosomal-dominant vererbt wird. Der zugrunde liegende Membrandefekt (z. B. Spektrin, Ankyrin) führt zu osmotisch fragilen, kugelförmigen Erythrozyten mit verminderter osmotischer Resistenz, die vorzeitig in der Milz abgebaut werden. Bei rezidivierenden hämolytischen Krisen, ausgeprägter Splenomegalie oder Wachstumsstörungen im Kindesalter ist die Splenektomie die Therapie der Wahl, da sie den Ort des Erythrozytenabbaus entfernt und die Anämie meist deutlich verbessert. Vor Splenektomie sollte wegen des erhöhten Risikos für Infektionen mit bekapselten Erreichern eine Impfung gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae erfolgen.

• A. Es liegen keine Angaben zur Hämoglobin-Elektrophorese vor, und das klinische Bild mit Sphärozyten und familiärer Häufung passt nicht zu einer Thalassämie.
• B. Bei hereditärer Sphärozytose ist die osmotische Resistenz vermindert, nicht erhöht, und die Splenektomie ist bei entsprechender Klinik gerade indiziert, nicht kontraindiziert.
• C. Der Coombs-Test ist in diesem Fall negativ, was gegen eine autoimmune Genese spricht und eine immunsuppressive Therapie nicht rechtfertigt.
• D. Es besteht kein Hinweis auf einen Eisenmangel, eine Eisensubstitution ist bei hämolytischer Anämie nicht die Therapie der Wahl.

Hydroxyurea ist die Therapie der Wahl bei Sichelzellpatienten mit rezidivierenden vasookklusiven Krisen (definiert als mindestens drei Krisen pro Jahr). Es induziert die Expression von fetalem Hämoglobin (HbF), das die Polymerisation von desoxygeniertem HbS und damit das Sicheln der Erythrozyten vermindert. Dadurch sinkt die Häufigkeit schmerzhafter Krisen, des akuten Thoraxsyndroms und der Transfusionsbedürftigkeit. Die Therapie erfordert regelmäßige Blutbildkontrollen wegen des myelosuppressiven Effekts.

• A. Eine Antikoagulation hat in dieser Indikation keinen belegten Nutzen, da die Pathophysiologie primär auf Erythrozytensicheln beruht.
• B. Eine Splenektomie ist bei funktioneller Asplenie durch wiederholte Infarzierung meist nicht mehr notwendig und senkt die Krisenfrequenz nicht.
• C. Austauschtransfusionen sind bei akuten Komplikationen wie Schlaganfall oder akutem Thoraxsyndrom sowie zur Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall indiziert, nicht als Erstlinientherapie bei rezidivierenden Schmerzkrisen.
• D. Eisenchelatoren sind bei Transfusionsüberladung indiziert, nicht zur primären Prophylaxe vasookklusiver Krisen.

Die chronische Transfusionstherapie bei Beta-Thalassämie major führt durch die fehlende physiologische Ausscheidungsmöglichkeit von Eisen zur sekundären (transfusionsbedingten) Hämochromatose. Das stark erhöhte Ferritin spiegelt die Eisenüberladung wider, die sich in Pankreas (Diabetes mellitus, hier Polydipsie und Polyurie als Hyperglykämiezeichen), Herz (Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen) und Leber (Fibrose, Zirrhose) manifestiert. Eine konsequente Eisenchelattherapie, etwa mit Deferasirox oder Deferoxamin, ist zur Prävention dieser Organschäden essenziell und sollte bei Ferritinwerten über etwa 1.000 ng/ml eingeleitet bzw. intensiviert werden.

• A. Eine Graft-versus-Host-Reaktion wird durch Bestrahlung der Blutprodukte verhindert und tritt bei chronischer Transfusionstherapie praktisch nicht auf.
• B. Diese Komplikation ist eine seltene akute Transfusionsreaktion und erklärt nicht die chronische Symptomatik.
• D. Eine Hypothyreose kann im Rahmen der Eisenüberladung auftreten, erklärt aber nicht die beschriebene Polydipsie und Polyurie und ist nicht autoimmun bedingt.
• E. TRALI ist eine akute, mit der Transfusion zeitlich eng verbundene Komplikation und passt nicht zum chronischen Verlauf.

Die Hämophilie A beruht auf einem X-chromosomal rezessiv vererbten Mangel an Faktor VIII. Dadurch ist die Aktivierung des intrinsischen Gerinnungswegs gestört, was sich laborchemisch in einer isoliert verlängerten aPTT bei normalem Quick-Wert zeigt, da der extrinsische Weg (Faktor VII) nicht betroffen ist. Das klassische Muster der Vererbung über die mütterliche Linie mit betroffenen männlichen Verwandten und asymptomatischen weiblichen Konduktorinnen sowie rezidivierende Hämarthrosen sind typisch. Die Therapie erfolgt durch Substitution von Faktor-VIII-Konzentrat, bei schweren Formen auch prophylaktisch.

• B. Das beschreibt die Hämophilie B; zudem ist der intrinsische, nicht der extrinsische Weg betroffen.
• C. Die typische X-chromosomale Familienanamnese spricht für eine hereditäre, nicht erworbene Form.
• D. Das von-Willebrand-Syndrom ist meist autosomal dominant vererbt, betrifft beide Geschlechter und führt zu Schleimhautblutungen, nicht primär zu Hämarthrosen.
• E. Ein Protein-C-Mangel führt zu Thrombophilie, nicht zu Blutungsneigung, und erklärt keine aPTT-Verlängerung.

Das von-Willebrand-Syndrom ist die häufigste hereditäre Blutungsneigung und wird durch die Bestimmung der Ristocetin-Cofaktor-Aktivität (funktionelle Aktivität des von-Willebrand-Faktors) zusammen mit dem von-Willebrand-Faktor-Antigen gesichert. Der von-Willebrand-Faktor vermittelt die Thrombozytenadhäsion ans subendotheliale Kollagen und stabilisiert Faktor VIII im Plasma; sein Mangel oder Funktionsdefekt erklärt sowohl die verlängerte Blutungszeit als auch die leicht verlängerte aPTT durch sekundär erniedrigten Faktor VIII. Die Familienanamnese mit autosomal dominanter Vererbung und mukokutanen Blutungen passt typisch zum klinischen Bild.

• A. Eine Knochenmarkpunktion ist bei normaler Thrombozytenzahl und klarer klinischer Konstellation nicht indiziert.
• B. Dieser Test weist erworbene Hemmkörper gegen Faktor VIII nach, nicht den hereditären von-Willebrand-Faktor-Mangel.
• C. Diese Untersuchung dient der Diagnostik primärer Thrombozytenfunktionsstörungen, ist aber nicht der spezifische Test für das von-Willebrand-Syndrom.
• E. Die Faktor-V-Leiden-Mutation verursacht eine Thrombophilie, keine Blutungsneigung.

Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) entsteht im Rahmen der Sepsis durch eine systemische Aktivierung der Gerinnungskaskade mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten sowie reaktiver Hyperfibrinolyse. Charakteristisch ist die Kombination aus Thrombozytopenie, erniedrigtem Fibrinogen (Verbrauchskoagulopathie), verlängertem Quick-Wert und aPTT sowie stark erhöhten D-Dimeren als Zeichen der gesteigerten Fibrinabbauaktivität. Klinisch resultiert ein paradoxes Bild aus Blutungsneigung und mikrovaskulären Thrombosen, das in fortgeschrittenen Stadien zum Multiorganversagen führen kann.

• A. Bei TTP sind Quick-Wert und aPTT typischerweise normal, da keine generalisierte Gerinnungsfaktorverbrauch vorliegt, zudem fehlt meist der Fibrinogenabfall.
• B. Bei ITP sind die plasmatischen Gerinnungsparameter normal, es liegt eine isolierte Thrombozytopenie vor.
• C. Beim HUS stehen Thrombozytopenie, hämolytische Anämie und akutes Nierenversagen im Vordergrund, die plasmatische Gerinnung ist meist nicht wie hier beschrieben verändert.
• D. HIT II verursacht eine isolierte Thrombozytopenie mit Thromboseneigung, keine kombinierte Gerinnungsstörung mit erniedrigtem Fibrinogen und verlängertem Quick-Wert.

Bei begründetem Verdacht auf oder bestätigter heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II muss jegliche Heparinexposition sofort beendet werden, da die Antikörper gegen den Plättchenfaktor-4-Heparin-Komplex eine massive Thrombozytenaktivierung mit paradoxem thromboembolischen Risiko auslösen, wie hier durch die tiefe Beinvenenthrombose demonstriert. Als Alternative wird auf einen nicht-heparinbasierten Antikoagulanz wie den direkten Thrombininhibitor Argatroban umgestellt, der auch bei eingeschränkter Nierenfunktion sicher einsetzbar ist. Der typische Zeitverlauf mit Thrombozytenabfall um Tag 5 bis 10 nach Heparinbeginn und der positive Antikörpertest stützen die Diagnose.

• A. Niedermolekulare Heparine zeigen eine hohe Kreuzreaktivität mit den Antikörpern und sind bei HIT II kontraindiziert.
• B. Vitamin-K-Antagonisten dürfen in der Akutphase der HIT II wegen des Risikos einer Kumarinnekrose nicht ohne vorherige wirksame alternative Antikoagulation eingesetzt werden, zudem muss Heparin abgesetzt werden.
• C. Thrombozytenkonzentrate sind bei HIT II kontraindiziert, da sie das thromboembolische Risiko durch zusätzliches Substrat für die Thrombozytenaktivierung erhöhen können.
• D. Eine bloße Dosisreduktion beseitigt die Antikörperstimulation nicht und das thromboembolische Risiko bleibt bestehen.

Bei symptomatischer Vitamin-K-Antagonisten-Überdosierung mit deutlich erhöhtem INR ist PPSB (Prothrombinkomplex-Konzentrat) die Therapie der Wahl, da es die Vitamin-K-abhängigen Faktoren II, VII, IX und X unmittelbar und in ausreichender Konzentration substituiert. Die Wirkung tritt innerhalb von Minuten ein und ermöglicht eine schnelle INR-Normalisierung. Ergänzend wird Vitamin K oral oder i.v. gegeben, um die Wirkung nachhaltig zu sichern, da PPSB nur eine kurze Halbwertszeit hat. FFP wirkt langsamer und enthält die Faktoren in geringerer, nicht standardisierter Konzentration.

• A. Tranexamsäure hemmt die Fibrinolyse, behebt aber nicht den Faktorenmangel und ist hier nicht die kausale Therapie.
• C. Eine isolierte Thrombozytopenie liegt nicht vor, das Problem ist der Faktorenmangel, nicht eine Thrombozytenfunktionsstörung.
• D. Protamin ist das Antidot für Heparin, nicht für Vitamin-K-Antagonisten.
• E. FFP enthält die Gerinnungsfaktoren in geringerer und weniger standardisierter Konzentration, die Wirkung tritt langsamer ein und größere Volumina sind nötig.

Bei der primären Immunthrombozytopenie (ITP) ohne Blutungszeichen höheren Grades ist die Erstlinientherapie die Gabe von Glukokortikoiden (z. B. Prednisolon), die die Autoantikörperproduktion und den Thrombozytenabbau in der Milz vermindern. Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose nach Exklusion anderer Thrombozytopenieursachen wie Infektionen, Medikamente oder TTP. Zweitlinientherapien wie Splenektomie, Rituximab oder TPO-Rezeptor-Agonisten kommen erst bei Therapieversagen oder Rezidiv zum Einsatz. Eine Thrombozytentransfusion ist nur bei schwerer, lebensbedrohlicher Blutung indiziert, da die transfundierten Thrombozyten ebenfalls rasch abgebaut werden.

• A. Eine Thrombozytentransfusion ist nur bei schwerer aktiver Blutung indiziert und wirkt hier nur kurzfristig.
• C. Die Splenektomie ist eine Zweitlinientherapie bei chronischer oder therapierefraktärer ITP, nicht Erstlinie.
• D. Rituximab wird bei Versagen der Erstlinientherapie eingesetzt, nicht primär.
• E. TPO-Rezeptor-Agonisten sind für die chronische, therapierefraktäre ITP vorgesehen.

Bei der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) liegt ein schwerer Mangel der Metalloprotease ADAMTS13 vor, meist autoantikörperbedingt. Dadurch werden ultragroße von-Willebrand-Faktor-Multimere nicht gespalten und lagern sich an Thrombozyten an, was zu disseminierten Mikrothromben in kleinen Gefäßen führt. Die Folge ist die klassische Pentade aus Thrombozytopenie, hämolytischer Anämie mit Fragmentozyten, neurologischen Symptomen, Fieber und Niereninsuffizienz. Therapie der Wahl ist die Plasmapherese, die pathogene Antikörper entfernt und ADAMTS13 substituiert.

• A. Dies beschreibt die Pathogenese der disseminierten intravasalen Gerinnung, bei der im Gegensatz zur TTP die Gerinnungsparameter pathologisch verändert sind.
• B. Dies beschreibt den Mechanismus der ITP, bei der keine Fragmentozyten und normale Gerinnungswerte vorliegen.
• C. Dies beschreibt den Mechanismus der Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II, die eine vorausgehende Heparinexposition voraussetzt.
• E. Dies beschreibt den Mechanismus des hämolytisch-urämischen Syndroms, das meist bei Kindern nach enterohämorrhagischer E.-coli-Infektion auftritt.

Die akute lymphatische Leukämie (ALL) ist die häufigste maligne Erkrankung im Kindesalter und manifestiert sich typischerweise mit Symptomen der Knochenmarkinsuffizienz (Anämie, Thrombozytopenie mit Blutungsneigung, Infektanfälligkeit) sowie mit Organinfiltration (Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, Knochenschmerzen durch Markinfiltration). Der Nachweis lymphatischer Blasten im peripheren Blut bei Panzytopenie-ähnlichem Bild ist charakteristisch. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Knochenmarkpunktion mit Zytomorphologie, Immunphänotypisierung und Zytogenetik. Die ALL hat im Kindesalter eine sehr gute Prognose mit Heilungsraten über 85 % unter intensiver Chemotherapie.

• A. Die AML ist im Kindesalter seltener als die ALL und zeigt meist myeloische statt lymphatische Blasten.
• B. Ein NHL zeigt typischerweise solide Lymphommassen ohne die hier beschriebene ausgeprägte Knochenmarkinsuffizienz mit zirkulierenden Blasten.
• C. Eine aplastische Anämie zeigt eine Panzytopenie ohne Blasten und ohne Organomegalie.
• D. Eine infektiöse Mononukleose verursacht keine Blastenpopulation im Blutbild und keine derartige Thrombozytopenie.

Nach der WHO-Klassifikation wird die Diagnose einer akuten myeloischen Leukämie gestellt, wenn der Blastenanteil im Knochenmark (oder im peripheren Blut) mindestens 20 % der kernhaltigen Zellen beträgt. Eine Ausnahme bilden bestimmte rekurrente genetische Aberrationen (z. B. t(15;17), t(8;21), inv(16)), bei denen die Diagnose unabhängig vom Blastenanteil gestellt wird. Liegt der Blastenanteil zwischen 5 und 19 %, handelt es sich definitionsgemäß um ein myelodysplastisches Syndrom mit erhöhtem Blastenanteil, nicht um eine AML. Diese Grenze ist entscheidend für Therapieentscheidung und Prognoseeinschätzung.

• A. Eine Myelofibrose ist charakteristisch für myeloproliferative Neoplasien wie die primäre Myelofibrose, nicht Diagnosekriterium der AML.
• B. Auer-Stäbchen sind ein unterstützender morphologischer Hinweis auf eine myeloische Linie, aber kein alleiniges Diagnosekriterium der AML.
• C. Dysplasiezeichen sind typisch für das myelodysplastische Syndrom, begründen aber nicht die Diagnose einer AML.
• E. Ein Blastenanteil von 5-19 % entspricht definitionsgemäß einem myelodysplastischen Syndrom, nicht einer AML.

Bei der akuten Promyelozytenleukämie (APL) führt die Translokation t(15;17) zur Bildung des PML-RARA-Fusionsproteins, das die Ausdifferenzierung myeloischer Vorläuferzellen blockiert. All-trans-Retinsäure (ATRA) bindet an den Retinsäurerezeptor-Anteil des Fusionsproteins und induziert die terminale Differenzierung der malignen Promyelozyten, meist in Kombination mit Arsentrioxid. Die klinisch bedeutsame Begleitkomplikation ist die disseminierte intravasale Gerinnung durch Freisetzung prokoagulatorischer Granulainhalte, die eine engmaschige Gerinnungsüberwachung und Substitution erfordert. Die ATRA-basierte Therapie hat die Prognose der APL von einer früher sehr ungünstigen zu einer heute meist heilbaren Erkrankung verbessert.

• A. Hydroxycarbamid wird zur zytoreduktiven Behandlung myeloproliferativer Neoplasien eingesetzt, nicht als kurative APL-Therapie.
• B. Vincristin ist Bestandteil von Lymphom- und ALL-Protokollen, nicht die zielgerichtete Standardtherapie der APL.
• C. Hochdosiertes Cytarabin ist Bestandteil der Induktionstherapie anderer AML-Subtypen, nicht die zentrale zielgerichtete Substanz der APL-Therapie.
• E. Imatinib ist ein Tyrosinkinase-Inhibitor zur Behandlung der BCR-ABL-positiven CML, nicht der APL.

Bei hoher Tumorlast (hohe Leukozytenzahl, erhöhte LDH) besteht ein hohes Risiko für ein Tumorlysesyndrom mit Hyperurikämie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie und sekundärer Hypokalzämie durch massiven Zellzerfall unter Chemotherapie. Die Prophylaxe besteht in großzügiger intravenöser Hydrierung zur Verbesserung der renalen Elimination der Zerfallsprodukte sowie in der Gabe von Rasburicase, einer rekombinanten Urat-Oxidase, die Harnsäure zu gut löslichem Allantoin abbaut. Diese Maßnahmen müssen vor oder zu Beginn der Chemotherapie eingeleitet werden, nicht erst nach Auftreten von Symptomen. Eine Flüssigkeitsrestriktion wäre hier kontraproduktiv, da sie die renale Ausscheidung der Harnsäure und Elektrolyte verschlechtert.

• A. G-CSF stimuliert die Granulopoese und spielt bei der Prävention des Tumorlysesyndroms keine Rolle, kann die Zelllyse sogar verstärken.
• C. Thrombozytenkonzentrate behandeln keine Zytolyseprodukte und sind beim Tumorlysesyndrom nicht die prophylaktische Maßnahme der Wahl.
• D. Eine Flüssigkeitsrestriktion verschlechtert die renale Elimination von Harnsäure und Kalium und erhöht damit das Risiko für ein akutes Nierenversagen.
• E. Allopurinol sollte präventiv vor Chemotherapiebeginn gegeben werden, nicht erst reaktiv bei bereits bestehender Hyperurikämie; außerdem ist bei sehr hoher Tumorlast Rasburicase dem Allopurinol vorzuziehen.

Bei febriler Neutropenie (Neutrophile <500/µl und Fieber ≥38,3 °C einmalig oder ≥38,0 °C über eine Stunde) handelt es sich um einen onkologischen Notfall, da eine bakterielle Sepsis innerhalb von Stunden lebensbedrohlich verlaufen kann. Leitliniengerecht muss unverzüglich, idealerweise innerhalb einer Stunde nach Erkennen, eine empirische intravenöse Breitspektrum-Antibiotikatherapie (z. B. mit einem Piperacillin/Tazobactam oder einem pseudomonaswirksamen Cephalosporin) begonnen werden, nachdem Blutkulturen abgenommen wurden. Ein Zuwarten auf die Kulturergebnisse würde die lebensrettende Therapie unnötig verzögern. Die Hochrisikokonstellation (tiefe, lang anhaltende Neutropenie nach Induktionschemotherapie) erfordert eine stationäre intravenöse Behandlung, keine ambulante orale Therapie.

• A. G-CSF kann adjuvant erwogen werden, ersetzt aber nicht die unverzüglich notwendige antibiotische Therapie.
• B. Fiebersenkung allein ohne antibiotische Therapie lässt eine mögliche Sepsis unbehandelt und ist potenziell lebensgefährlich.
• D. Eine orale ambulante Therapie ist nur bei Niedrigrisikopatienten mit kurzer, milder Neutropenie vertretbar, nicht bei dieser Hochrisikokonstellation nach Induktionschemotherapie.
• E. Ein Zuwarten auf die Blutkulturergebnisse verzögert die lebensrettende Therapie und ist bei febriler Neutropenie kontraindiziert.

Die Translokation t(9;22)(q34;q11) führt zur Fusion des BCR-Gens auf Chromosom 22 mit dem ABL1-Gen auf Chromosom 9, wodurch das sogenannte Philadelphia-Chromosom entsteht. Das resultierende BCR-ABL-Fusionsprotein besitzt eine konstitutiv, also dauerhaft ohne Liganden aktive Tyrosinkinaseaktivität, die über Aktivierung proliferativer Signalwege (z. B. RAS, PI3K) die unkontrollierte Proliferation myeloischer Vorläuferzellen bewirkt. Dies ist die molekulare Grundlage der chronischen myeloischen Leukämie und zugleich Zielstruktur der Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren wie Imatinib, die die ATP-Bindungstasche der Kinase blockieren. JAK2-, TP53-, Cyclin-D1- und CALR-Veränderungen sind bei anderen hämatologischen Neoplasien relevant, nicht bei der klassischen CML.

• A. Die JAK2-V617F-Mutation ist charakteristisch für Polycythaemia vera und andere MPN, nicht für die CML mit Philadelphia-Chromosom.
• B. TP53-Deletionen spielen vor allem bei der CLL und bei der Blastenkrise prognostisch eine Rolle, sind aber nicht der primäre Mechanismus der CML.
• C. CALR-Mutationen finden sich bei einem Teil der essentiellen Thrombozythämien und der primären Myelofibrose, nicht bei der CML.
• D. Cyclin-D1-Überexpression durch Translokation ist charakteristisch für das Mantelzelllymphom, nicht für die CML.

Die Kombination aus deutlich erhöhtem Hämoglobin und Hämatokrit, Leukozytose, Thrombozytose, Pruritus aquagenicus (Juckreiz nach Wasserkontakt) und dem Nachweis der JAK2-V617F-Mutation bei gleichzeitig erniedrigtem Erythropoetin-Spiegel ist klassisch für die Polycythaemia vera. Die JAK2-Mutation führt zu einer konstitutiven Aktivierung des Erythropoetinrezeptor-Signalwegs, sodass die Erythropoese unabhängig von Erythropoetin gesteigert ist; der Körper reagiert physiologisch mit einer Suppression der endogenen Erythropoetin-Produktion. Bei sekundären Erythrozytosen durch Hypoxie oder paraneoplastische Erythropoetin-Produktion wäre der Erythropoetin-Spiegel dagegen normal bis erhöht, nicht erniedrigt. Die Trias aus erniedrigtem Erythropoetin, JAK2-Mutation und Trilinienproliferation (Erythrozytose, Leukozytose, Thrombozytose) sichert die Diagnose der primären Polyzythämie.

• A. Eine relative Erythrozytose durch Exsikkose beträfe nur das Plasmavolumen und würde keine JAK2-Mutation oder begleitende Leukozytose/Thrombozytose erklären.
• B. Bei sekundärer, hypoxiebedingter Erythrozytose wäre der Erythropoetin-Spiegel erhöht, nicht erniedrigt, und es fände sich keine JAK2-Mutation.
• C. Eine paraneoplastische Erythropoetin-Produktion würde zu erhöhten, nicht erniedrigten Erythropoetin-Spiegeln führen.
• E. Eine isolierte reaktive Thrombozytose erklärt nicht die ausgeprägte Erythrozytose, den erniedrigten Erythropoetin-Spiegel und den Nachweis der JAK2-Mutation.

Die essentielle Thrombozythämie ist durch ein erhöhtes Risiko arterieller und venöser Thromboembolien gekennzeichnet. Die Risikostratifizierung (z. B. nach dem IPSET-thrombosis-Score) berücksichtigt Alter über 60 Jahre, vorausgegangene Thrombosen und JAK2-Mutationsstatus; diese Patientin erfüllt mit Alter, stattgehabtem Schlaganfall und JAK2-Mutation mehrere Hochrisikokriterien. Bei Hochrisikopatienten ist leitliniengerecht die Kombination aus niedrig dosierter Acetylsalicylsäure zur Thrombozytenaggregationshemmung und einer zytoreduktiven Therapie, in der Regel Hydroxyurea, indiziert, um das Rezidivrisiko für thromboembolische Ereignisse zu senken. Eine alleinige ASS-Gabe ohne Zytoreduktion wäre bei dieser Hochrisikokonstellation unzureichend, ebenso wie ein rein abwartendes Verhalten.

• A. Hydroxyurea allein ohne ASS lässt das Risiko arterieller Mikrothrombosen und Rezidive unzureichend behandelt.
• B. Bei Hochrisikopatienten mit stattgehabtem thromboembolischem Ereignis ist eine alleinige Thrombozytenaggregationshemmung ohne Zytoreduktion nicht ausreichend.
• C. Eine orale Antikoagulation ersetzt nicht die Thrombozytenaggregationshemmung bei ET und ist nicht die leitliniengerechte Therapie der Wahl bei arteriellen Ereignissen.
• E. Bei dieser Hochrisikokonstellation mit Schlaganfallanamnese ist ein abwartendes Verhalten ohne Therapie nicht vertretbar.

Die Kombination aus B-Symptomatik, ausgeprägter Splenomegalie, Tränentropfenzellen und einem leukoerythroblastischen Blutbild (unreife Vorläuferzellen beider Reihen im peripheren Blut) bei histologisch gesicherter Knochenmarkfibrose ist pathognomonisch für die primäre Myelofibrose. Die Fibrose des Knochenmarks führt zur extramedullären Blutbildung vor allem in der Milz, was die ausgeprägte Splenomegalie erklärt, und zur Verformung der Erythrozyten beim Durchtritt durch das fibrotische Mark, was die Tränentropfenform verursacht. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Treibermutationen (JAK2, CALR oder MPL) in Kombination mit der charakteristischen Knochenmarkhistologie gesichert. Bei CML, Polycythaemia vera und Haarzell-Leukämie fehlt typischerweise die ausgeprägte Markfibrose mit Tränentropfenzellen in dieser Konstellation.

• B. Die Haarzell-Leukämie zeigt charakteristische haarige Zytoplasmaausläufer der Leukämiezellen und eine Panzytopenie, nicht das hier beschriebene Bild.
• C. Bei der Polycythaemia vera dominiert die Erythrozytose mit erhöhtem Hämatokrit, nicht die ausgeprägte Fibrose und das leukoerythroblastische Blutbild.
• D. Bei der CML steht eine massive Leukozytose mit Linksverschiebung und Nachweis des Philadelphia-Chromosoms im Vordergrund, nicht primär die Markfibrose mit Tränentropfenzellen.
• E. Beim MDS mit Ringsideroblasten stehen dysplastische Veränderungen der erythroiden Reihe mit Ringsideroblasten im Knochenmark im Vordergrund, nicht die ausgeprägte Faservermehrung mit Tränentropfenzellen.

Die Diagnose der chronischen lymphatischen Leukämie erfordert laut WHO-Klassifikation den Nachweis von mindestens 5.000 klonalen B-Lymphozyten pro µl im peripheren Blut mit dem charakteristischen Immunphänotyp CD5+/CD19+/CD23+ sowie schwacher Expression von Oberflächenimmunglobulin. Die Gumprecht-Kernschatten entstehen durch die mechanisch fragile Zellmembran der leukämischen Lymphozyten, die beim Ausstreichen des Blutausstrichs leicht zerstört werden, und sind ein klassischer morphologischer Hinweis. Das klinische Bild mit schmerzlosen Lymphadenopathien und meist langsamem, asymptomatischem Verlauf passt ebenfalls zur CLL. Das Mantelzelllymphom exprimiert typischerweise CD5 bei fehlendem CD23 und zusätzlich Cyclin D1, wodurch es sich immunphänotypisch von der CLL unterscheidet.

• B. Die Haarzell-Leukämie zeigt charakteristische haarige Zytoplasmaausläufer und einen anderen Immunphänotyp (u. a. CD103, CD25), nicht das hier beschriebene CD5+/CD23+-Muster.
• C. Eine reaktive Lymphozytose zeigt keine monoklonale B-Zell-Population mit dem charakteristischen CD5+/CD23+-Phänotyp und keine Gumprecht-Kernschatten in dieser Ausprägung.
• D. Das Mantelzelllymphom ist zwar ebenfalls CD5-positiv, aber in der Regel CD23-negativ und zeigt eine Cyclin-D1-Überexpression, was hier fehlt.
• E. Das follikuläre Lymphom ist typischerweise CD10-positiv und CD5-negativ, was nicht zum beschriebenen Immunphänotyp passt.

Die beschriebenen großen, mehrkernigen Zellen mit prominenten eosinophilen Nukleolen entsprechen den klassischen Reed-Sternberg-Zellen beziehungsweise ihren einkernigen Varianten (Hodgkin-Zellen), die in einem gemischtzelligen reaktiven Infiltrat aus Lymphozyten, Eosinophilen, Histiozyten und Plasmazellen liegen. Zusammen mit der B-Symptomatik (Fieber über 38 °C, Nachtschweiß, Gewichtsverlust über 10 % in sechs Monaten) und der schmerzlosen zervikalen Lymphknotenschwellung ist dies hochgradig typisch für ein Hodgkin-Lymphom. Nach Diagnosesicherung erfolgt die Stadieneinteilung nach der Ann-Arbor-Klassifikation, die Anzahl und Lokalisation der befallenen Lymphknotenregionen sowie Organbefall und B-Symptomatik berücksichtigt und die Therapieentscheidung maßgeblich bestimmt. Die übrigen Lymphomentitäten zeigen jeweils eine monomorphe Infiltration durch die jeweilige Tumorzellpopulation ohne Reed-Sternberg-Zellen.

• B. Bei der CLL mit Lymphknotenbefall finden sich kleine, reife Lymphozyten, keine großen mehrkernigen Riesenzellen mit prominenten Nukleolen.
• C. Das follikuläre Lymphom zeigt ein follikuläres Wachstumsmuster mit kleinen bis mittelgroßen Keimzentrumszellen, nicht die beschriebenen Riesenzellen.
• D. Das Burkitt-Lymphom zeigt ein monomorphes Infiltrat mittelgroßer Zellen mit hoher Proliferationsrate und dem typischen „Sternenhimmel“-Muster, nicht Reed-Sternberg-Zellen.
• E. Das diffus großzellige B-Zell-Lymphom zeigt eine diffuse Infiltration durch große atypische B-Zellen ohne die charakteristischen Reed-Sternberg-Zellen in einem gemischtzelligen Hintergrund.

Beim Verdacht auf ein Hodgkin-Lymphom ist die operative Exstirpation eines ganzen, möglichst repräsentativen Lymphknotens erforderlich, da nur so die Gewebearchitektur beurteilt und die typischen Hodgkin- und Reed-Sternberg-Zellen im zellulären Kontext (Infiltrat aus Lymphozyten, Eosinophilen, Histiozyten) sicher identifiziert werden können. Eine Feinnadelpunktion liefert nur wenige Zellen und keine Architektur, sodass die Diagnose unzuverlässig ist. Die Immunhistochemie (CD30, CD15, PAX5 schwach, CD20 meist negativ) sichert die Diagnose und grenzt sie von Non-Hodgkin-Lymphomen ab. Bildgebung und Laborwerte dienen dem Staging, nicht der Diagnosesicherung.

• B. Die Feinnadelpunktion liefert zu wenig Material und zerstört die für die Diagnose entscheidende Gewebearchitektur.
• C. Eine Knochenmarkbiopsie ist Teil des Stagings bei gesicherter Diagnose, nicht der Primärdiagnostik.
• D. Eine EBV-Serologie kann assoziiert sein, ersichert aber nicht die Diagnose eines Hodgkin-Lymphoms.
• E. Die PET-CT dient dem Staging, kann aber die histologische Diagnose nicht ersetzen.

Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist das häufigste aggressive Non-Hodgkin-Lymphom und wird kurativ intendiert mit dem R-CHOP-Schema behandelt, das aus Rituximab (Anti-CD20-Antikörper) in Kombination mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednisolon besteht. Vor Gabe des kardiotoxischen Anthrazyklins Doxorubicin muss die linksventrikuläre Funktion echokardiographisch überprüft werden, was hier mit normwertiger Ejektionsfraktion unauffällig ist. Eine Watch-and-wait-Strategie ist nur bei indolenten Lymphomen gerechtfertigt, nicht bei aggressivem Verlauf. Die Behandlung erfolgt in der Regel über sechs Zyklen, ergänzt durch Involved-Site-Radiotherapie bei initial großer Tumormasse (Bulk).

• A. Eine alleinige Strahlentherapie ist bei fortgeschrittenem Stadium nicht ausreichend und ersetzt nicht die systemische Chemoimmuntherapie.
• C. Eine allogene Stammzelltransplantation ist dem Rezidiv bzw. therapierefraktären Verlauf vorbehalten, nicht der Erstlinientherapie.
• D. FCR ist das Standardschema der chronischen lymphatischen Leukämie, nicht des DLBCL.
• E. Eine abwartende Strategie ist beim aggressiven DLBCL nicht gerechtfertigt, da es ohne Therapie rasch progredient und lebensbedrohlich ist.

Die Translokation t(14;18)(q32;q21) ist die charakteristische molekulare Veränderung des follikulären Lymphoms und bringt das BCL2-Gen unter die Kontrolle des Immunglobulin-Schwerketten-Enhancers auf Chromosom 14. Dies führt zu einer konstitutiven Überexpression des antiapoptotischen Proteins BCL2, wodurch die physiologische Apoptose der Keimzentrums-B-Zellen gehemmt wird und sich die Zellen pathologisch anhäufen. Das Ergebnis ist ein indolentes, langsam wachsendes Lymphom mit follikulärem Wachstumsmuster. Die MYC-Translokation t(8;14) ist dagegen typisch für das hochproliferative Burkitt-Lymphom.

• B. Die BCR-ABL1-Fusion ist das Philadelphia-Chromosom der chronischen myeloischen Leukämie, nicht des follikulären Lymphoms.
• C. JAK2-Mutationen sind typisch für myeloproliferative Neoplasien wie Polycythaemia vera, nicht für das follikuläre Lymphom.
• D. Die MYC-Translokation unter den Immunglobulin-Promotor ist charakteristisch für das Burkitt-Lymphom t(8;14).
• E. TP53-Deletionen spielen eine Rolle bei aggressiven Lymphomen und der CLL mit schlechter Prognose, nicht bei der charakteristischen Translokation des follikulären Lymphoms.

Die Patientin erfüllt mehrere der sogenannten CRAB-Kriterien, die gemeinsam mit einem signifikanten monoklonalen Paraprotein die Diagnose eines symptomatischen multiplen Myeloms sichern: Hyperkalzämie (Kalzium > 2,75 mmol/l), Niereninsuffizienz (Kreatininanstieg), Anämie (Hb < 10 g/dl) und osteolytische Knochenläsionen. Zusammen mit dem Nachweis eines hohen M-Gradienten in der Serumelektrophorese und der klonalen Plasmazellvermehrung im Knochenmark (im Fall bioptisch zu bestätigen) ist die Diagnose eines multiplen Myeloms gesichert. Bei MGUS liegt der M-Gradient unter 30 g/l und es fehlt definitionsgemäß jede Organschädigung. Die Kombination aus Anämie, Niereninsuffizienz, Hyperkalzämie und Osteolysen bei hohem Paraprotein ist pathognomonisch für das manifeste Myelom.

• A. Ossäre Metastasen eines Mammakarzinoms würden keinen monoklonalen Immunglobulin-Peak in der Serumelektrophorese verursachen.
• B. Eine primäre Amyloidose ohne begleitende Plasmazellneoplasie erklärt nicht den hohen monoklonalen Gammaglobulin-Peak und die Osteolysen.
• C. Bei MGUS liegen keine CRAB-Kriterien vor und der M-Gradient ist niedriger als bei dieser Patientin.
• D. Beim Morbus Waldenström dominiert eine IgM-Paraproteinämie mit Hyperviskositätssymptomatik, osteolytische Läsionen sind untypisch.

Die sogenannte Cast-Nephropathie (Myelomniere) entsteht durch die massive glomeruläre Filtration freier monoklonaler Leichtketten, die im distalen Tubulus und in der Henle-Schleife mit dem physiologisch sezernierten Tamm-Horsfall-Protein (Uromodulin) interagieren und ausfallen. Die entstehenden intratubulären Proteinzylinder obstruieren die Tubuli, lösen eine lokale Entzündungsreaktion mit mehrkernigen Riesenzellen aus und führen zu tubulärer Atrophie und interstitieller Fibrose. Dieser Mechanismus ist die häufigste Ursache der Niereninsuffizienz beim multiplen Myelom und wird durch Dehydratation, Hyperkalzämie, nephrotoxische Medikamente und Kontrastmittelgabe verstärkt. Therapeutisch stehen Flüssigkeitszufuhr, rasche Senkung der Leichtkettenproduktion durch Chemotherapie und ggf. Hochfluss-Dialyse im Vordergrund.

• B. Eine thrombotische Mikroangiopathie ist kein charakteristischer Mechanismus der klassischen Myelomnephropathie.
• C. Eine Hyperkalzämie kann zur Nierenschädigung beitragen, erklärt aber nicht die beschriebenen intratubulären Zylinder mit Riesenzellreaktion.
• D. Die AL-Amyloidose kann begleitend auftreten, zeigt aber glomeruläre Amyloidablagerungen statt intratubulärer Zylinder.
• E. Eine Immunkomplex-Glomerulonephritis ist nicht der typische Mechanismus der Myelomniere, die primär tubulär bedingt ist.

Die Patientin erfüllt die Kriterien einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS): Serum-M-Protein unter 30 g/l, Plasmazellanteil im Knochenmark unter 10 % und völliges Fehlen von CRAB-Kriterien beziehungsweise Endorganschäden. MGUS ist eine Präkanzerose mit einem Progressionsrisiko zum multiplen Myelom von etwa 1 % pro Jahr und erfordert keine Therapie, sondern lebenslange regelmäßige Verlaufskontrollen von Blutbild, Nierenfunktion, Kalzium und Paraprotein-Konzentration. Eine Therapieeinleitung ist erst beim Übergang in ein symptomatisches multiples Myelom mit Nachweis von CRAB-Kriterien oder definierten Biomarkern (z. B. Plasmazellanteil ≥ 60 %) indiziert.

• A. Eine Strahlentherapie ist ohne Nachweis von Knochenläsionen nicht gerechtfertigt.
• C. Eine Bisphosphonat-Therapie ist ohne nachgewiesene Osteolysen oder Osteoporose beim MGUS nicht indiziert.
• D. Eine Stammzelltransplantation ist dem manifesten multiplen Myelom vorbehalten, nicht der asymptomatischen MGUS.
• E. Eine Chemotherapie ist bei MGUS nicht indiziert, da keine Organschädigung und kein therapiebedürftiges Myelom vorliegen.

Der Morbus Waldenström ist ein lymphoplasmozytisches Lymphom, das durch eine klonale Proliferation lymphoplasmozytoider Zellen im Knochenmark und die Sekretion großer Mengen monoklonalen IgM charakterisiert ist. Durch die hohe Molekülgröße des Pentamers IgM steigt die Serumviskosität stark an, was zum Hyperviskositätssyndrom mit Sehstörungen, Kopfschmerzen, Schleimhautblutungen und dem typischen fundoskopischen Bild geschlängelter, girlandenförmiger Retinavenen mit Einblutungen führt. Ein IgM-Peak über 30 g/l zusammen mit lymphoplasmozytärer Knochenmarkinfiltration und klinischen Hyperviskositätssymptomen sichert die Diagnose. Das multiple Myelom sezerniert praktisch nie IgM, sondern meist IgG oder IgA, sodass dieser Subtyp hier auszuschließen ist.

• A. Die CLL zeigt eine monoklonale B-Zell-Lymphozytose mit charakteristischem Immunphänotyp, aber nicht das hier beschriebene Hyperviskositätssyndrom mit lymphoplasmozytoider Infiltration.
• C. Das multiple Myelom sezerniert fast nie IgM, sondern typischerweise IgG oder IgA; ein IgM-Myelom ist eine extreme Rarität.
• D. Bei IgM-MGUS liegt der Paraproteinwert niedriger und es fehlen definitionsgemäß klinische Symptome wie das Hyperviskositätssyndrom.
• E. Eine kryoglobulinämische Vaskulitis bei Hepatitis C zeigt meist Purpura und Arthralgien, nicht das hier beschriebene monoklonale IgM mit lymphoplasmozytärer Knochenmarkinfiltration.

Die Kombination aus peripherer Zytopenie trotz normo- bis hyperzellulärem Knochenmark, morphologischen Dysplasiezeichen (Mikromegakaryozyten, Ringsideroblasten) und einer klonalen zytogenetischen Aberration wie del(5q) ist beweisend für ein myelodysplastisches Syndrom. Entscheidend ist die Diskrepanz zwischen peripherer Zytopenie und zellreichem Mark, die eine ineffektive Hämatopoese anzeigt. Die Blastenzahl liegt unter 20 %, sodass keine AML vorliegt. MDS mit isolierter del(5q) hat eine vergleichsweise günstige Prognose und spricht gut auf Lenalidomid an.

• A. Ein Vitamin-B12-Mangel kann zwar Dysplasiezeichen und Zytopenien verursachen, erklärt aber nicht die klonale del(5q) und wäre durch Vitamin-B12-Substitution reversibel.
• B. Bei CML wäre eine massive Leukozytose mit Linksverschiebung und das Philadelphia-Chromosom (BCR-ABL) typisch, keine Zytopenie.
• C. Für die Diagnose AML ist ein Blastenanteil von mindestens 20 % im Knochenmark oder peripheren Blut erforderlich, der hier nicht vorliegt.
• D. Bei aplastischer Anämie ist das Knochenmark hypozellulär (Fettmark), nicht hyperzellulär.

Das Bild aus Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie, Hämoglobinurie und laborchemischer Hämolyse (freies Hämoglobin erhöht, Haptoglobin erniedrigt) kurz nach Transfusionsbeginn ist typisch für eine akute hämolytische Transfusionsreaktion durch AB0-Inkompatibilität. Diese entsteht durch präformierte Isoagglutinine, die zu intravasaler Komplement-vermittelter Hämolyse führen und lebensbedrohlich sein kann (disseminierte intravasale Gerinnung, Nierenversagen). Die Transfusion muss daher sofort gestoppt werden, der venöse Zugang bleibt für die weitere Therapie (Volumengabe, Kreislaufstabilisierung) erhalten. Anschließend müssen Blutprobe und Konserve zur Bedside-Testwiederholung und Blutbank-Abklärung eingesandt werden.

• A. Diphenhydramin ist bei allergischen Reaktionen indiziert, nicht bei hämolytischer Transfusionsreaktion, und ein Fortsetzen wäre gefährlich.
• B. Furosemid kann späterer Bestandteil der Therapie zur Diurese sein, rechtfertigt aber keinesfalls ein Fortsetzen der inkompatiblen Transfusion.
• D. Eine Reduktion der Geschwindigkeit ist unzureichend, bei Verdacht auf hämolytische Reaktion muss die Transfusion komplett beendet werden.
• E. Paracetamol behandelt allenfalls Fieber bei febriler nicht-hämolytischer Reaktion, hier liegt aber eine lebensbedrohliche Hämolyse vor, die ein Fortsetzen verbietet.

Die akute respiratorische Insuffizienz mit Hypoxämie und neuen bilateralen Infiltraten innerhalb von 6 Stunden nach Transfusion bei fehlenden Zeichen einer Volumenüberladung (normales bis niedrig-normales NT-proBNP, keine Hypertonie) spricht für ein TRALI. Pathophysiologisch liegt meist eine Antikörper-vermittelte Aktivierung von Granulozyten in der Lungenmikrozirkulation durch im Spenderplasma enthaltene Anti-HLA- oder Anti-HNA-Antikörper zugrunde, die zu einem nichtkardiogenen Lungenödem führt. Die Therapie ist supportiv mit Sauerstoffgabe bzw. Beatmung, die Transfusion muss sofort beendet werden. Zur Abgrenzung von TACO ist das fehlende Ansprechen auf Diuretika und das normale BNP hilfreich.

• A. Eine anaphylaktische Reaktion zeigt typischerweise Urtikaria, Bronchospasmus und Hypotonie, aber keine bilateralen Lungeninfiltrate im Röntgenbild.
• B. Eine febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktion äußert sich durch Fieber und Schüttelfrost ohne Hypoxämie oder pulmonale Infiltrate.
• C. Bei TACO wäre ein erhöhtes NT-proBNP sowie Zeichen einer Volumenüberladung (Hypertonie, Halsvenenstauung) zu erwarten.
• D. Eine akute hämolytische Transfusionsreaktion geht mit Hämoglobinurie, Fieber und Hypotonie einher, nicht primär mit pulmonalen Infiltraten.

Nach der deutschen Querschnitts-Leitlinie zur Therapie mit Blutkomponenten gilt bei Patienten mit kardiovaskulärer Vorerkrankung ein restriktiverer, aber höherer Transfusionstrigger als bei ansonsten Gesunden: Eine Transfusion ist bereits bei Hb-Werten unter 8–9 g/dl zu erwägen, da diese Patienten eine eingeschränkte Kompensationsfähigkeit für eine Anämie-bedingte Myokardischämie haben. Bei gesunden Patienten ohne Risikofaktoren kann dagegen bis Hb 6–7 g/dl restriktiv vorgegangen werden. Die Entscheidung erfolgt nicht allein anhand von Symptomen, da eine stumme Ischämie auch ohne Angina auftreten kann.

• A. Frischplasma dient dem Ausgleich von Gerinnungsfaktoren, nicht der Anhebung des Hämoglobinwertes.
• B. Fehlende Symptome schließen eine klinisch relevante Myokardischämie bei kardialer Vorerkrankung nicht aus, daher ist eine rein symptomorientierte Entscheidung unzureichend.
• D. Ein Trigger von Hb unter 6 g/dl ist bei kardiovaskulärer Komorbidität zu niedrig und erhöht das Risiko einer myokardialen Ischämie.
• E. Thrombozyten sind bei gastrointestinaler Blutung nur bei Thrombozytopenie oder Thrombozytenfunktionsstörung indiziert, nicht zur alleinigen Hb-Anhebung.

Bei stark immunsupprimierten Patienten, insbesondere nach allogener Stammzelltransplantation, können im Blutprodukt enthaltene vitale T-Lymphozyten des Spenders beim Empfänger eine transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Reaktion auslösen, da das geschwächte Immunsystem diese Zellen nicht abstößt. Die Gammabestrahlung (meist mit 30 Gy) inaktiviert die proliferationsfähigen T-Lymphozyten, ohne die Funktion der Erythrozyten wesentlich zu beeinträchtigen, und ist die Standardmaßnahme zur Prävention. Die Leukozytendepletion allein reicht nicht aus, da sie die Zahl der Spenderlymphozyten nur reduziert, nicht aber ihre Proliferationsfähigkeit vollständig eliminiert.

• A. AB0-Kompatibilität ist für jede Transfusion erforderlich, verhindert aber keine GvHD, die durch T-Lymphozyten unabhängig von der Blutgruppe vermittelt wird.
• B. Die Leukozytenfiltration reduziert die Lymphozytenzahl, verhindert aber nicht sicher die GvHD, da restliche proliferationsfähige Zellen verbleiben können.
• C. Eine Erwärmung dient der Vermeidung von Hypothermie bei Massivtransfusion, hat aber keinen Effekt auf die Proliferationsfähigkeit von Spenderlymphozyten.
• D. Das Waschen entfernt Plasmaproteine und wird bei schweren allergischen Reaktionen oder IgA-Mangel eingesetzt, nicht zur GvHD-Prävention.

Unfraktioniertes Heparin bindet über eine ausreichend lange Pentasaccharid-Kette sowohl Antithrombin als auch Thrombin und verstärkt dadurch die Hemmung von Faktor IIa und Faktor Xa etwa gleich stark, weshalb die aPTT als Monitoring-Parameter dient. Niedermolekulares Heparin besteht aus kürzeren Ketten, die überwiegend nur noch die Antithrombin-vermittelte Faktor-Xa-Hemmung ermöglichen, sodass die aPTT kaum beeinflusst wird und bei Bedarf die Anti-Xa-Aktivität gemessen wird. Gerade bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist unfraktioniertes Heparin wegen seiner überwiegend hepatischen/retikuloendothelialen Elimination und der guten Steuerbarkeit über die aPTT vorteilhaft, da niedermolekulares Heparin bei stark eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren kann.

• A. Beide Heparine wirken Antithrombin-abhängig, indem sie dessen Hemmwirkung auf Gerinnungsfaktoren verstärken, nicht durch direkte Hemmung des aktiven Zentrums.
• B. Niedermolekulares Heparin hemmt überwiegend Faktor Xa, nicht primär Thrombin, und eine aPTT-Kontrolle ist dafür nicht aussagekräftig.
• D. Bei äquivalenter therapeutischer Dosierung hat niedermolekulares Heparin ein eher geringeres oder vergleichbares Blutungsrisiko, nicht ein höheres.
• E. Unfraktioniertes Heparin wird überwiegend unabhängig von der Nierenfunktion eliminiert, niedermolekulares Heparin dagegen überwiegend renal, weshalb bei Niereninsuffizienz UFH bevorzugt wird.

Apixaban gehört zur Gruppe der direkten oralen Antikoagulanzien und hemmt selektiv und direkt den aktivierten Faktor X, unabhängig von Antithrombin. Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen sind DOAK einschließlich Apixaban kontraindiziert, da in Studien (z. B. RE-ALIGN für Dabigatran) ein erhöhtes Risiko für Klappenthrombosen und Schlaganfälle im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten gezeigt wurde. Bei dieser Patientengruppe bleibt Phenprocoumon beziehungsweise Warfarin mit INR-gesteuerter Dosierung die Therapie der Wahl. Die Entscheidung zwischen DOAK und Vitamin-K-Antagonist richtet sich also wesentlich nach der Grunderkrankung und nicht nur nach dem CHA2DS2-VASc-Score.

• A. Apixaban ist bei mechanischen Herzklappen nicht zugelassen, zudem erfordert die Substanz grundsätzlich kein routinemäßiges INR-Monitoring.
• B. Die Vitamin-K-abhängige Hemmung mehrerer Gerinnungsfaktoren ist der Wirkmechanismus von Phenprocoumon, nicht von Apixaban.
• D. Apixaban hemmt nicht Thrombin, sondern Faktor Xa, und ist bei mechanischen Herzklappen kontraindiziert statt Mittel der Wahl.
• E. Apixaban wirkt direkt und Antithrombin-unabhängig, im Gegensatz zu Heparinen, die Antithrombin als Kofaktor benötigen.

Phenprocoumon hemmt die Vitamin-K-Epoxid-Reduktase in der Leber und blockiert dadurch die Carboxylierung und damit Aktivierung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Cotrimoxazol hemmt die hepatischen Cytochrom-P450-Isoenzyme (insbesondere CYP2C9), die am Abbau von Phenprocoumon beteiligt sind, wodurch dessen Plasmaspiegel und Wirkung ansteigen. Zusätzlich wird die Vitamin-K-produzierende Darmflora durch die antibiotische Wirkung reduziert, was den INR-Anstieg verstärkt. Bei gleichzeitiger Gabe interagierender Antibiotika ist daher eine engmaschige INR-Kontrolle mit Dosisanpassung erforderlich.

• A. Eine beschleunigte Elimination würde den INR senken, nicht erhöhen, und entspricht nicht dem tatsächlichen Interaktionsmechanismus.
• B. Cotrimoxazol verdrängt kein Vitamin K aus der Nahrung, der INR-Anstieg erklärt sich über die CYP-Hemmung und reduzierte Vitamin-K-Synthese durch Darmbakterien.
• D. Cotrimoxazol hat keinen direkten Effekt auf Faktor Xa, dies wäre der Wirkmechanismus direkter oraler Antikoagulanzien.
• E. Eine Induktion der Vitamin-K-Epoxid-Reduktase würde die Wirkung von Phenprocoumon abschwächen und den INR senken, nicht erhöhen.

Protaminsulfat ist ein stark positiv geladenes, basisches Protein, das die negativ geladenen Sulfatgruppen des unfraktionierten Heparins komplexiert und dadurch dessen antikoagulatorische Wirkung sofort neutralisiert. Es wird langsam intravenös unter Kreislaufüberwachung verabreicht, da es selbst hypotensive und anaphylaktoide Reaktionen auslösen kann. Bei niedermolekularem Heparin wirkt Protamin nur partiell, da es vor allem die Anti-IIa-Aktivität, weniger die Anti-Xa-Aktivität antagonisiert. Die Dosierung richtet sich nach der zuletzt applizierten Heparinmenge und dem Zeitintervall seit der Gabe.

• A. Vitamin K ist das Antidot für Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon, nicht für Heparin.
• B. Fresh-Frozen-Plasma substituiert Gerinnungsfaktoren, antagonisiert aber nicht direkt die Heparinwirkung.
• C. Tranexamsäure hemmt die Fibrinolyse und wirkt nicht als spezifisches Heparin-Antidot.
• D. Desmopressin steigert die Freisetzung von Faktor VIII und von-Willebrand-Faktor, ist aber bei Heparin-Überdosierung wirkungslos.

CA 125 ist weder organ- noch tumorspezifisch: Erhöhte Werte finden sich auch bei Endometriose, Adnexitis, Leberzirrhose, Schwangerschaft und anderen benignen Zuständen, was die Spezifität deutlich einschränkt. Aufgrund der niedrigen Prävalenz des Ovarialkarzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung ist der positive Vorhersagewert für ein Screening zu gering, weshalb CA 125 nicht als Screeningtest empfohlen wird. Tumormarker dienen vor allem der Verlaufskontrolle unter Therapie und der Rezidivdiagnostik bei bereits bekannter Tumorerkrankung. Zur Diagnosesicherung sind Bildgebung und Histologie unverzichtbar.

• A. CA 125 ist nicht organspezifisch, da es auch bei zahlreichen gutartigen gynäkologischen und anderen Erkrankungen erhöht sein kann.
• B. Aufgrund der geringen Spezifität und des niedrigen positiven Vorhersagewerts ist CA 125 für ein Bevölkerungsscreening nicht geeignet.
• C. Ein normwertiger CA 125 schließt ein Ovarialkarzinom nicht aus, da die Sensitivität insbesondere in Frühstadien begrenzt ist.
• D. Ein erhöhter Wert allein beweist keine Tumorerkrankung und erlaubt keine Aussage zum Stadium ohne weitere Diagnostik.

Plattenepithelkarzinome, insbesondere der Lunge, sezernieren häufig parathormonverwandtes Peptid (PTHrP), das an denselben Rezeptor wie Parathormon bindet und dadurch die osteoklastäre Knochenresorption sowie die renale Calciumreabsorption steigert. Dies erklärt die humorale Hyperkalzämie der Malignität (HHM), die auch ohne Knochenmetastasen auftritt. Charakteristisch ist dabei ein supprimiertes intaktes Parathormon, da die Hypercalcämie über die physiologische Rückkopplung die endogene PTH-Sekretion hemmt, während PTHrP selbst im Standard-PTH-Assay nicht erfasst wird. Therapeutisch stehen Hydrierung und Bisphosphonate beziehungsweise Denosumab im Vordergrund.

• A. Ein begleitendes Nebenschilddrüsenadenom würde zu erhöhtem, nicht supprimiertem PTH führen.
• C. Eine ektope Vitamin-D-Produktion ist typisch für Lymphome, nicht für Plattenepithelkarzinome.
• D. Osteolytische Metastasen verursachen lokale Hyperkalzämie, würden aber nicht zu einem supprimierten PTH führen und sind hier nicht beschrieben.
• E. Das Tumorlysesyndrom verursacht typischerweise eine Hypocalcämie durch Phosphatbindung, nicht eine Hyperkalzämie.

Die T-Kategorie richtet sich bei Mammakarzinomen nach der Tumorgröße: T2 entspricht einer Tumorgröße zwischen 2 und 5 cm, hier 3,2 cm. Die N-Kategorie N1 beschreibt eine Metastasierung in 1–3 axilläre Lymphknoten, was den beschriebenen drei befallenen Lymphknoten entspricht. Da keine Fernmetastasen vorliegen, wird M0 vergeben. Die korrekte Kombination lautet somit pT2 pN1 M0, was die anatomische Tumorausbreitung präzise und reproduzierbar beschreibt und die Grundlage für Prognose und Therapieplanung bildet.

• A. pT4 beschreibt eine Infiltration von Haut oder Thoraxwand, die hier nicht beschrieben ist, und M1 trifft nicht zu.
• B. M1 würde Fernmetastasen bedeuten, die laut Staging-Bildgebung ausgeschlossen wurden.
• C. pT3 setzt eine Tumorgröße über 5 cm voraus und pN2 einen Befall von 4–9 Lymphknoten, beides liegt hier nicht vor.
• E. pT1 würde eine Tumorgröße bis 2 cm bedeuten und pN0 keinen Lymphknotenbefall, beides trifft hier nicht zu.

Anthrazykline wie Doxorubicin verursachen eine dosisabhängige, kumulative Kardiotoxizität durch Bildung reaktiver Sauerstoffspezies und oxidativen Schaden an Kardiomyozyten, die bei Überschreiten der kumulativen Grenzdosis zu einer dilatativen Kardiomyopathie führen kann. Die wichtigste präventive Maßnahme ist daher die Begrenzung der kumulativen Gesamtdosis sowie die Verwendung von Dexrazoxan als Eisenchelator, der die Bildung freier Radikale reduziert und bei Hochrisikopatienten additiv eingesetzt werden kann. Vor und während der Therapie werden echokardiographische Kontrollen der linksventrikulären Ejektionsfraktion durchgeführt. Liposomale Formulierungen können das kardiotoxische Risiko zusätzlich senken.

• A. Vitamin B12 hat keinen Stellenwert in der Prävention der Anthrazyklin-Kardiotoxizität.
• B. Amifostin wird zur Nephroprotektion bei Cisplatin und zur Reduktion der Strahlentoxizität eingesetzt, nicht primär zur Kardioprotektion bei Anthrazyklinen.
• C. Mesna schützt die Harnblase vor der urotoxischen Wirkung von Ifosfamid oder hochdosiertem Cyclophosphamid, nicht das Herz vor Anthrazyklinen.
• D. Forcierte Diurese und Hydrierung dienen der Prophylaxe der Cisplatin-Nephrotoxizität, nicht der Kardioprotektion bei Anthrazyklinen.

Cisplatin wird renal eliminiert und akkumuliert besonders im proximalen Tubulus, wo es durch Bildung reaktiver Metaboliten und oxidativen Stress zu einer dosisabhängigen, teils irreversiblen Nephrotoxizität führt. Durch großzügige Hydrierung vor und während der Infusion wird die tubuläre Cisplatin-Konzentration verdünnt und die Kontaktzeit verkürzt, wodurch das Risiko einer akuten Tubulusnekrose gesenkt wird. Zusätzlich wird häufig Mannitol oder eine forcierte Diurese eingesetzt, um die renale Ausscheidung zu beschleunigen. Die Ototoxizität von Cisplatin, die sich als Hochtonschwerhörigkeit und Tinnitus äußert, ist dagegen nicht durch Hydrierung beeinflussbar und erfordert audiometrische Kontrollen.

• B. Eine anthrazyklinbedingte Kardiomyopathie wird durch Dosislimitierung und Dexrazoxan verhindert, nicht durch Hydrierung.
• C. Eine hämorrhagische Zystitis ist typisch für Cyclophosphamid oder Ifosfamid und wird durch Mesna, nicht durch alleinige Hydrierung, verhindert.
• D. Die periphere Polyneuropathie ist eine Nebenwirkung von Vincristin oder Platinderivaten bei kumulativer Dosis, wird aber nicht durch Hydrierung verhindert.
• E. Eine Hyperurikämie durch Tumorlyse wird durch Allopurinol oder Rasburicase behandelt, nicht primär durch Hydrierung gegen Cisplatin-Nephrotoxizität.

Bleomycin verursacht über die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies und direkte Schädigung des Alveolarepithels eine dosisabhängige Lungentoxizität, die von einer Pneumonitis bis zur irreversiblen Lungenfibrose fortschreiten kann. Das Risiko steigt deutlich mit der kumulativen Gesamtdosis an, weshalb diese limitiert und die Sauerstoffzufuhr perioperativ sowie während der Anästhesie möglichst niedrig gehalten werden sollte, da hohe Sauerstoffkonzentrationen die Toxizität verstärken. Klinisch und radiologisch imponiert ein Bild ähnlich einer idiopathischen Lungenfibrose mit bibasalen retikulären Veränderungen und Honigwabenmuster. Eine regelmäßige Lungenfunktionsdiagnostik mit Bestimmung der Diffusionskapazität dient der Frühererkennung.

• B. Vincristin verursacht typischerweise periphere Neuropathie, keine interstitielle Lungenerkrankung.
• C. Eine Linksherzinsuffizienz würde sich radiologisch durch Lungenstauung mit Kerley-B-Linien und nicht durch ein Honigwabenmuster zeigen, zudem passt das klinische Bild nicht zu Anthrazyklinen.
• D. Die Bleomycin-Lungenfibrose ist dosisabhängig und in fortgeschrittenem Stadium oft irreversibel, keine reversible allergische Reaktion ohne Dosisbezug.
• E. Cisplatin ist vor allem nephro- und ototoxisch, eine primäre Lungenfibrose ist für diese Substanz nicht charakteristisch.

Methotrexat ist ein Folsäureanalogon, das die Dihydrofolatreduktase kompetitiv und hochaffin hemmt. Dadurch wird die Regeneration von Tetrahydrofolat blockiert, das für die Synthese von Thymidin und Purinen essenziell ist, sodass die DNA-Synthese proliferierender Zellen gehemmt wird. Bei Hochdosistherapie wird nach 24–36 Stunden Folinsäure (5-Formyl-Tetrahydrofolat) als Rescue gegeben, da sie den Block distal der Dihydrofolatreduktase umgeht und so gesunde Zellen vor letaler Toxizität schützt, ohne die Tumorzellen in gleichem Maß zu retten. Der Methotrexatspiegel muss dabei engmaschig überwacht werden, um die Rescue-Dosis zu steuern.

• A. Die Ribonukleotidreduktase ist Zielenzym von Hydroxyurea.
• B. Die Thymidylatsynthase wird durch 5-Fluorouracil, nicht durch Methotrexat direkt gehemmt.
• C. Die Purinnukleosidphosphorylase ist kein klassisches zytostatisches Zielenzym von Methotrexat.
• E. Die DNA-Topoisomerase II wird durch Anthrazykline und Etoposid gehemmt.