M2-Fragen Chirurgie

Die Wundheilung läuft in den Phasen Exsudation (Tag 0–1), Resorption/Entzündung (Tag 1–4), Proliferation (Tag 4–14) und Reparation/Remodellierung (ab Tag 14 bis Monate) ab. In der Proliferationsphase wandern Fibroblasten ein, produzieren Kollagen Typ III und bilden zusammen mit neu gebildeten Kapillaren das Granulationsgewebe. Dieses füllt den Wunddefekt auf und bildet die Grundlage für die spätere Epithelisierung und Narbenbildung. Zum Zeitpunkt Tag 4 nach Verletzung befindet sich die Wunde typischerweise in dieser proliferativen Phase.

• A. Die Wundkontraktion durch Myofibroblasten ist ein späterer Prozess der Reifungsphase, nicht der Abschluss nach nur 4 Tagen.
• B. Die Epithelisierung beginnt zwar früh, ist aber nicht das dominierende histologische Merkmal an Tag 4, sondern die Granulationsgewebsbildung.
• D. Die Hämostase findet unmittelbar nach der Verletzung in den ersten Stunden statt, nicht am vierten Tag.
• E. Die Remodellierung mit Kollagen-Typ-Wechsel erfolgt erst in der späten Reparationsphase über Wochen bis Monate.

Bisswunden gelten aufgrund der hohen Keimlast (Pasteurella, Anaerobier) und der oft tiefen, zerfetzten Wundstruktur als kontaminierte bis infizierte Wunden mit hohem Infektionsrisiko. Nach den Prinzipien der Wundversorgung sollten solche Wunden nach ausgiebigem chirurgischem Débridement und Spülung offen gelassen werden und sekundär (per secundam intentionem) heilen oder nach klinischer Beobachtung verzögert primär verschlossen werden. Ein primärer Verschluss kontaminierter Wunden erhöht das Risiko für Abszessbildung und Wundinfektion erheblich. Die zeitliche Latenz von über 6–8 Stunden nach Verletzung spricht zusätzlich gegen einen primären Verschluss.

• A. Gewebekleber ist für saubere, spannungsfreie oberflächliche Wunden geeignet, nicht für tiefe kontaminierte Bisswunden.
• B. Ein Drainagesystem allein löst das Grundproblem der bakteriellen Kontamination nicht und rechtfertigt keinen primären Verschluss.
• D. Eine Antibiotikagabe ersetzt niemals das notwendige chirurgische Débridement bei kontaminierten Wunden.
• E. Ein primärer Verschluss einer stark kontaminierten Bisswunde birgt ein hohes Infektions- und Abszessrisiko und ist kontraindiziert.

Bei unbekanntem oder nicht sicher vollständigem Impfstatus und einer tetanusgefährdenden Wunde (verschmutzt, tief, Gewebeschädigung) empfiehlt die STIKO die simultane Gabe von Tetanus-Toxoid-Impfstoff und Tetanus-Immunglobulin an unterschiedlichen Körperstellen. Das Immunglobulin liefert sofortigen passiven Schutz, während die aktive Impfung die körpereigene Immunantwort aufbaut. Diese Simultanprophylaxe ist bei allen Personen mit unklarem oder unvollständigem Impfstatus (weniger als 3 Impfungen oder unbekannt) bei tetanusgefährdenden Wunden indiziert.

• A. Eine alleinige Aktivimpfung ohne Immunglobulin bietet bei unklarem Impfstatus keinen ausreichenden Sofortschutz, da die Antikörperbildung Tage dauert.
• B. Die aktive Impfung sollte simultan mit dem Immunglobulin und nicht erst nach 4 Wochen verzögert gegeben werden.
• D. Bei unklarem Impfstatus und tetanusgefährdender Wunde darf nicht abgewartet werden, da Tetanus eine lebensbedrohliche Erkrankung ist.
• E. Eine alleinige Immunglobulingabe ohne aktive Impfung schützt nur passiv und kurzfristig, ohne langfristigen Impfschutz aufzubauen.

Bei klinischen Zeichen einer oberflächlichen bis tiefen postoperativen Wundinfektion (Rötung, Überwärmung, eitrige Sekretion, systemische Entzündungszeichen) ist der nächste Schritt die Eröffnung der Wunde zur Entlastung des infizierten Materials, mit Entnahme eines Abstrichs zur Erregeridentifikation und Resistenztestung. Die Wunde wird anschließend offen zur sekundären Heilung behandelt beziehungsweise regelmäßig gespült und verbunden. Eine alleinige Antibiotikagabe ohne Fokussanierung ist bei einem manifesten Abszess oder einer eitrigen Wundinfektion nicht ausreichend, da der Erreger durch Eiter von der systemischen Zirkulation abgeschirmt ist (Source Control-Prinzip).

• B. Abwartendes Verhalten verzögert die notwendige Fokussanierung und gefährdet die Patientin durch Progression der Infektion.
• C. Ein CT-Abdomen wäre nur bei Verdacht auf eine tiefere intraabdominelle Komplikation indiziert, hier liegt klinisch eine oberflächliche Wundinfektion vor.
• D. Eine alleinige Antibiotikagabe ohne Fokussanierung durch Wunderöffnung ist bei manifester eitriger Infektion nicht ausreichend wirksam.
• E. Eine operative Revision in Vollnarkose mit VAC-Anlage ist bei einer unkomplizierten oberflächlichen Wundinfektion übertrieben; die Wunderöffnung erfolgt meist am Bett oder im Ambulanzraum.

Die Kombination aus unverhältnismäßig starkem Schmerz, rascher Progredienz, Hautnekrosen mit Blasenbildung, tastbarer Krepitation (Gasbildung durch Anaerobier) und systemischer Sepsis-Symptomatik ist hochsuggestiv für eine nekrotisierende Fasziitis. Diese ist ein chirurgischer Notfall, bei dem jede Verzögerung die Mortalität deutlich erhöht. Die Diagnose wird klinisch gestellt, und es erfolgt die sofortige notfallmäßige chirurgische Exploration mit radikalem Débridement aller nekrotischen Gewebeanteile, ergänzt durch eine kalkulierte Breitspektrumantibiose. Bildgebende Diagnostik darf die notwendige Operation nicht verzögern.

• A. Eine alleinige Antibiotikatherapie ohne chirurgisches Débridement ist bei nekrotisierender Fasziitis unzureichend, da avitales Gewebe operativ entfernt werden muss.
• C. Hyperbare Oxygenierung kann adjuvant eingesetzt werden, ersetzt aber nicht das notfallmäßige chirurgische Débridement.
• D. Ein Kompressionsverband ist kontraindiziert und verzögert die essentielle chirurgische Therapie bei dieser lebensbedrohlichen Infektion.
• E. Eine MRT-Diagnostik würde die notwendige notfallmäßige Operation verzögern und die Prognose verschlechtern; die Diagnose wird klinisch gestellt.

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe soll so appliziert werden, dass zum Zeitpunkt des Hautschnitts ausreichend hohe Gewebespiegel des Antibiotikums vorliegen, dies ist typischerweise 30 bis 60 Minuten vor Schnitt der Fall. Ziel ist es, die intraoperative bakterielle Kontamination zu minimieren und damit das Risiko einer postoperativen Wundinfektion zu senken. Eine Gabe nach Operationsende oder erst bei Infektionszeichen ist keine Prophylaxe mehr, sondern eine verspätete Therapie. Eine Fortführung über mehrere Tage bringt laut aktueller Evidenz keinen zusätzlichen Nutzen und erhöht das Risiko für Resistenzentwicklung und Nebenwirkungen.

• A. Eine Gabe am Vorabend führt dazu, dass zum Zeitpunkt des Hautschnitts keine ausreichenden Wirkspiegel mehr vorhanden sind.
• B. Eine Gabe erst nach Hautnaht kommt zu spät, um die intraoperative Kontamination zu verhindern, und entspricht keiner Prophylaxe mehr.
• C. Das Abwarten klinischer Entzündungszeichen stellt eine Therapie einer bereits manifesten Infektion dar, keine Prophylaxe.
• E. Eine mehrtägige postoperative Fortführung ist bei der Standardprophylaxe nicht indiziert und erhöht unnötig das Risiko für Resistenzen.

Für den Faszienverschluss wird ein Nahtmaterial benötigt, das über Wochen eine ausreichende Zugfestigkeit beibehält, da die Faszie deutlich langsamer heilt als die Haut. Polydioxanon (PDS) ist ein monofiles, langsam resorbierbares synthetisches Material, das seine Zugfestigkeit über etwa 4 bis 6 Wochen behält und erst nach etwa 6 Monaten vollständig resorbiert wird. Die monofile Struktur reduziert zudem das Infektionsrisiko im Vergleich zu geflochtenem Material, da Bakterien sich nicht in den Zwischenräumen der Fasern einnisten können. Dies macht PDS zum Standardmaterial für den Faszienverschluss in der Bauchchirurgie.

• B. Schnell resorbierbares Material verliert seine Zugfestigkeit bereits nach wenigen Tagen bis Wochen, bevor die Faszie ausreichend verheilt ist.
• C. Nicht resorbierbares Material verbleibt dauerhaft im Gewebe und erhöht das Risiko für Fremdkörperreaktionen und Fadengranulome, was hier vermieden werden soll.
• D. Metallklammern werden primär zur Hautnaht oder in der Stapler-Chirurgie verwendet, nicht zum klassischen Faszienverschluss mittels Einzelknopf- oder fortlaufender Naht.
• E. Geflochtenes, nicht resorbierbares Material wie Seide hat eine erhöhte Infektionsanfälligkeit durch Kapillarwirkung zwischen den Fasern und verbleibt dauerhaft im Gewebe.

Die ASA-Klassifikation beschreibt den präoperativen Allgemeinzustand des Patienten unabhängig vom geplanten Eingriff. ASA I bezeichnet einen gesunden Patienten ohne systemische Erkrankung. ASA II umfasst Patienten mit einer leichten bis moderaten systemischen Erkrankung ohne wesentliche Funktionseinschränkung, wie ein gut kontrollierter Hypertonus oder ein gut eingestellter Diabetes mellitus ohne Endorganschäden. Da bei diesem Patienten zwei chronische, aber gut kontrollierte Erkrankungen ohne funktionelle Einschränkung oder Endorganschäden vorliegen, entspricht dies der ASA-Klasse II.

• B. ASA IV bezeichnet eine schwere systemische Erkrankung, die eine konstante Lebensbedrohung darstellt, was hier nicht zutrifft.
• C. ASA V beschreibt einen moribunden Patienten, bei dem ohne Operation keine Überlebenschance besteht, was auf diesen stabilen Patienten nicht zutrifft.
• D. ASA III beschreibt eine schwere systemische Erkrankung mit wesentlicher Funktionseinschränkung, die hier bei guter Einstellung beider Erkrankungen nicht vorliegt.
• E. ASA I setzt das Fehlen jeglicher systemischer Erkrankung voraus, hier liegen jedoch Hypertonus und Diabetes mellitus vor.

Eine Rippenserienfraktur mit paradoxer Atmung entspricht einem instabilen Thorax (Flail Chest). Die eigentliche lebensbedrohliche Komplikation ist nicht die mechanische Instabilität selbst, sondern die begleitende Lungenkontusion, die zu Ventilations-Perfusions-Mismatch, Hypoxämie und respiratorischer Insuffizienz führt. Die Diagnose stützt sich auf Klinik und CT-Thorax; die Therapie besteht in adäquater Analgesie, Sekretmanagement und ggf. nicht-invasiver oder invasiver Beatmung. Die Letalität wird wesentlich durch das Ausmaß der Lungenkontusion bestimmt, nicht durch die Rippenfrakturen selbst.

• A. Ein kontralateraler Spontanpneumothorax ist nach stumpfem Thoraxtrauma nicht die typische und führende Komplikation.
• C. Eine Ösophagusperforation ist bei stumpfem Thoraxtrauma selten und nicht durch die genannten Befunde nahegelegt.
• D. Eine Zwerchfellruptur passt eher zu penetrierenden oder schweren Dezelerationstraumen mit abdominellen Symptomen, nicht zum beschriebenen Bild.
• E. Ein Myokardinfarkt durch Koronarspasmus ist keine typische traumabedingte Komplikation der Rippenserienfraktur.

Die ATLS-Klassifikation des hämorrhagischen Schocks ordnet einen Blutverlust von 30–40 % des Blutvolumens (entspricht etwa 1500–2000 ml beim Erwachsenen) der Schockklasse III zu. Charakteristisch sind Tachykardie über 120/min, erniedrigter Blutdruck, Tachypnoe, deutlich reduzierte Diurese (5–15 ml/h) und veränderter mentaler Status wie Angst oder Verwirrtheit. Diese Konstellation erfordert eine sofortige Transfusion von Blutprodukten zusätzlich zur Volumentherapie. Die Einordnung in Schockklassen hilft, die Dringlichkeit der Blutungskontrolle und Transfusionsstrategie abzuschätzen.

• A. Schockklasse II (15–30 % Blutverlust) zeigt meist noch einen normalen systolischen Blutdruck und weniger ausgeprägte Bewusstseinsveränderung.
• B. Schockklasse IV (über 40 % Blutverlust) geht mit stark erniedrigtem Blutdruck, kaum messbarer Diurese und Lethargie einher, was hier noch nicht erreicht ist.
• C. Schockklasse I entspricht einem Blutverlust bis 15 % mit normalen Vitalparametern, passt nicht zu den Befunden.
• E. Die beschriebenen Vitalparameter zeigen eine klare hämodynamische Beeinträchtigung, kein kompensiertes Stadium.

Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Milzverletzung, auch höhergradiger Lazeration, ohne Nachweis einer aktiven Blutung (Kontrastmittelextravasation) in der CT ist die konservative Therapie mit engmaschiger klinischer Überwachung, seriellen Hämoglobinkontrollen und Möglichkeit zur sofortigen Intervention die Therapie der Wahl. Dies entspricht dem Prinzip des milzerhaltenden Vorgehens gemäß aktueller Leitlinienempfehlung, da die Mehrheit der Milzverletzungen ohne Operation erfolgreich behandelt werden kann. Eine Operation ist nur bei hämodynamischer Instabilität oder Versagen der konservativen Therapie indiziert. Eine Milzerhaltung reduziert das Risiko einer OPSI (Overwhelming Postsplenectomy Infection).

• A. Eine elektive Teilresektion ist bei fehlender aktiver Blutung und Stabilität nicht notwendig, die konservative Therapie ist primär indiziert.
• B. Eine Embolisation ohne vorherige Bildgebungskontrolle und ohne Nachweis aktiver Blutung ist nicht gerechtfertigt.
• D. Auch ein laparoskopisches Vorgehen zur Splenektomie ist bei stabiler Hämodynamik ohne aktive Blutung nicht erforderlich.
• E. Eine sofortige Splenektomie ist bei hämodynamischer Stabilität und fehlender aktiver Blutung nicht indiziert und übertherapiert die Patientin.

Bei hämodynamisch instabilen Traumapatienten, bei denen eine CT nicht zeitnah durchführbar ist, dient die fokussierte Abdomensonographie (FAST) als schnelle, nicht-invasive Bettuntersuchung zum Nachweis oder Ausschluss freier intraabdomineller Flüssigkeit als Hinweis auf eine relevante Blutung. Sie kann innerhalb von Minuten im Schockraum durchgeführt werden und erlaubt eine rasche Entscheidung zur Notfalllaparotomie, ohne dass der Patient transportiert werden muss. Die FAST ist daher fester Bestandteil des ATLS-Algorithmus (Circulation) bei instabilen Patienten mit Verdacht auf abdominelles Trauma. Eine CT bleibt bei stabilen Patienten die Methode der Wahl zur genaueren Organdiagnostik.

• A. Die diagnostische Peritoneallavage ist invasiv, zeitaufwendiger und wurde weitgehend durch die FAST-Sonographie abgelöst.
• B. Ein MRT ist bei Akuttrauma und hämodynamischer Instabilität zu zeit- und ressourcenaufwendig und nicht verfügbar.
• C. Eine diagnostische Laparoskopie in Vollnarkose ist bei instabilen Patienten zu invasiv und zeitkritisch nicht indiziert.
• D. Ein Röntgen-Abdomen im Stehen ist bei einem instabilen Patienten nicht praktikabel und liefert keine verlässliche Blutungsdiagnostik.

Die klassische klinische Konstellation aus periumbilikalem Schmerzbeginn mit Wanderung in den rechten Unterbauch, Fieber, Leukozytose, erhöhtem CRP und positivem Loslassschmerz im rechten Unterbauch sowie kontralateralem Loslassschmerz (Rovsing-Zeichen) ist hochtypisch für eine akute Appendizitis. Diese Schmerzwanderung erklärt sich durch die initial viszerale Reizung (periumbilikal über Dermatom T10) und spätere peritoneale Reizung bei fortschreitender Entzündung im rechten Unterbauch. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Sonographie (ggf. CT) gestützt. Bei typischer Klinik und entzündlichen Laborparametern ist die Appendizitis die führende Differentialdiagnose bei jungen Patienten mit diesem Beschwerdebild.

• A. Eine Ureterolithiasis verursacht kolikartige, in die Leiste ausstrahlende Schmerzen, meist ohne Peritonismus und Fieber in diesem Ausmaß.
• B. Eine mesenteriale Lymphadenitis verläuft meist milder und ohne die typische Schmerzwanderung mit Peritonismus.
• C. Eine Sigmadivertikulitis verursacht typischerweise Schmerzen im linken Unterbauch, nicht rechts.
• E. Eine Ovarialzystenruptur ist bei einem männlichen Patienten anatomisch nicht möglich.

Die Therapie der Wahl bei akuter, unkomplizierter Appendizitis ist die zeitnahe (dringliche, nicht notfallmäßige nächtliche) laparoskopische Appendektomie, da sie gegenüber dem offenen Verfahren mit weniger Wundinfektionen, kürzerer Hospitalisation und schnellerer Rekonvaleszenz einhergeht. Eine rein konservative Antibiotikatherapie kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, ist aber mit einer relevanten Rezidivrate assoziiert und nicht die Standardtherapie der Wahl. Die zeitliche Dringlichkeit ergibt sich aus dem Risiko einer Perforation bei Verzögerung, ein sofortiger nächtlicher Noteingriff ist bei unkompliziertem Verlauf jedoch nicht zwingend erforderlich. Die laparoskopische Appendektomie ist gemäß aktueller AWMF-Leitlinie der Goldstandard.

• A. Ein Zuwarten über Wochen unter Antibiose erhöht das Perforationsrisiko erheblich und entspricht nicht der Leitlinienempfehlung.
• B. Ein alleiniges abwartendes Verhalten ohne Therapie ist bei gesicherter Appendizitis aufgrund des Perforationsrisikos nicht vertretbar.
• D. Eine rein konservative Therapie ohne OP-Option ist keine Standardtherapie und birgt ein relevantes Rezidiv- und Perforationsrisiko.
• E. Eine perkutane Drainage ist bei fehlendem Abszess nicht indiziert und kein anerkanntes Therapieverfahren der unkomplizierten Appendizitis.

Die Kombination aus Fieber, Ikterus und rechtsseitigem Oberbauchschmerz entspricht der klassischen Charcot-Trias und ist beweisend für eine akute Cholangitis bei Choledocholithiasis. Diese stellt einen Notfall dar, da sich rasch eine Urosepsis oder ein septischer Schock entwickeln kann. Die Therapie der Wahl ist die umgehende endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie mit Papillotomie und Steinextraktion zur biliären Dekompression, kombiniert mit einer antibiotischen Therapie. Erst nach Beherrschung der akuten Cholangitis erfolgt die Cholecystektomie im Verlauf desselben stationären Aufenthalts.

• A. Eine offene Choledochusrevision ist aufgrund der höheren Morbidität nicht Mittel der ersten Wahl, wenn eine ERCP verfügbar ist.
• C. Die perkutane transhepatische Drainage ist Reserveverfahren bei nicht erfolgreicher oder nicht durchführbarer ERCP.
• D. Eine alleinige Antibiotikatherapie beseitigt die Obstruktion nicht und ist bei Cholangitis mit Choledocholithiasis unzureichend.
• E. Eine elektive Cholecystektomie ist bei akuter Cholangitis zu spät; zunächst muss die Gallengangsobstruktion notfallmäßig beseitigt werden.

Nach den revidierten Atlanta-Kriterien wird die Diagnose einer akuten Pankreatitis gestellt, wenn mindestens zwei der folgenden drei Kriterien erfüllt sind: typischer abdomineller Schmerz, Lipase- oder Amylaseerhöhung über das Dreifache des oberen Referenzwerts, und charakteristische Bildgebungsbefunde. Bei typischer Klinik und entsprechend erhöhter Lipase sind bereits zwei Kriterien erfüllt, eine Bildgebung ist zur Diagnosestellung dann nicht zwingend notwendig. Die häufigsten Ursachen sind biliär und alkoholtoxisch, bei diesem Patienten mit Alkoholabusus ist eine alkoholtoxische Genese am wahrscheinlichsten. Eine CT ist eher bei diagnostischer Unsicherheit oder zur Komplikationsbeurteilung nach 72 Stunden indiziert.

• A. Ein endoskopischer Nachweis ist nur bei Verdacht auf biliäre Genese mit Choledocholithiasis relevant, nicht zur generellen Diagnosestellung.
• C. Eine Hyperkalzämie ist eine seltene Ursache der Pankreatitis, ihr Fehlen schließt die Erkrankung nicht aus.
• D. Die Lipase ist der Amylase in Sensitivität und Spezifität überlegen und wird bevorzugt bestimmt.
• E. Eine Bildgebung ist nur eines von drei möglichen Kriterien und bei Erfüllung der anderen beiden nicht zwingend erforderlich.

Der Nachweis von Gaseinschlüssen innerhalb einer nekrotischen Pankreasformation in der CT, zusammen mit klinischen Zeichen einer systemischen Infektion wie Fieber, steigendem CRP und Procalcitonin, ist beweisend für eine infizierte Pankreasnekrose. Diese entsteht meist durch bakterielle Translokation aus dem Darm in nekrotisches Gewebe und tritt typischerweise in der zweiten bis dritten Krankheitswoche auf. Die infizierte Pankreasnekrose erfordert in der Regel eine interventionelle oder chirurgische Nekrosektomie, meist nach einem initialen Step-up-Approach mit perkutaner oder endoskopischer Drainage. Eine alleinige Antibiotikatherapie ohne Sanierung des Fokus ist bei Organisationsnachweis in der Regel nicht ausreichend.

• A. Eine akute Flüssigkeitskollektion tritt in den ersten 4 Wochen ohne solide Nekroseanteile auf und zeigt keine Gaseinschlüsse.
• B. Kalzifikationen sind typisch für die chronische Pankreatitis, nicht für die akute Verlaufsform mit Gaseinschlüssen in Nekrosehöhlen.
• C. Eine Pseudozyste ist eine spät auftretende, abgekapselte Flüssigkeitsansammlung ohne solide Nekroseanteile, meist nach 4 Wochen.
• E. Lufteinschlüsse in der Nekrosehöhle sind spezifisch für eine bakterielle Infektion und sprechen gegen eine sterile Nekrose.

Die mit Abstand häufigste Ursache eines mechanischen Dünndarmileus bei Erwachsenen sind postoperative Adhäsionen beziehungsweise Briden nach vorangegangenen abdominellen oder gynäkologischen Operationen. Die Anamnese einer früheren Laparotomie zusammen mit klassischen Ileuszeichen wie Erbrechen, Stuhl- und Windverhalt, hochgestellten Darmgeräuschen und multiplen Dünndarmspiegeln in der Abdomenübersicht stützt diese Diagnose. Bei fehlender klinischer Besserung unter konservativer Therapie mit Nasogastralsonde, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution oder bei Zeichen einer Strangulation mit Peritonitis, Fieber oder Laktatanstieg besteht die Indikation zur operativen Adhäsiolyse. Andere Ursachen wie Hernien, Volvulus oder Tumoren sind bei dieser Anamnese deutlich seltener.

• A. Ein Dünndarmkarzinom ist eine sehr seltene Ursache eines Ileus und würde die akute postoperative Vorgeschichte nicht erklären.
• C. Eine inkarzerierte Hernie wäre klinisch durch eine schmerzhafte, nicht reponierbare Vorwölbung erkennbar, die hier nicht beschrieben ist.
• D. Ein Dünndarmvolvolus bei Malrotation ist eine Erkrankung, die überwiegend im Säuglings- und Kindesalter auftritt.
• E. Ein Gallensteinileus ist eine seltene Ursache und würde typischerweise bei älteren Frauen mit Cholezystolithiasis-Anamnese und Aerobilie im Röntgenbild auftreten.

Der beschriebene Befund entspricht einer unkomplizierten Divertikulitis, vergleichbar der CDD-Klassifikation Typ 1b (unkomplizierte Divertikulitis mit entzündlicher Reaktion ohne Abszess, Perforation oder Fistel). Nach der aktuellen S3-Leitlinie kann diese bei klinisch stabilen Patienten ohne relevante Komorbiditäten ambulant symptomatisch mit Analgesie und angepasstem Kostaufbau behandelt werden, eine Antibiotikatherapie ist bei unkomplizierten Verläufen nicht obligat. Eine Indikation zur Notfalloperation besteht erst bei komplizierter Divertikulitis mit freier Perforation, Abszess, Fistel oder Stenose beziehungsweise bei konservativem Therapieversagen. Eine elektive Resektion wird bei rezidivierenden Schüben oder nach komplizierter Divertikulitis diskutiert, nicht routinemäßig beim Erstereignis.

• A. Die Diagnose ist durch die CT bereits ausreichend gesichert, eine diagnostische Laparoskopie ist nicht notwendig.
• B. Eine perkutane Drainage ist nur bei Abszessbildung indiziert, die hier nicht vorliegt.
• C. Eine elektive Operation wird individuell nach Rezidivhäufigkeit erwogen, nicht routinemäßig unmittelbar nach dem Erstereignis.
• E. Eine Notfalloperation ist bei fehlendem Nachweis von Abszess, Perforation oder freier Flüssigkeit nicht indiziert.

Die klinische Konstellation mit plötzlich einschießendem, stärkstem Schmerz, brettharter Abwehrspannung, fehlenden Darmgeräuschen sowie Kreislaufinstabilität ist typisch für eine Hohlorganperforation, hier am wahrscheinlichsten eine gedeckt oder frei perforierte Ulkusperforation bei bekannter Ulkuskrankheit und NSAR-Einnahme. Der Nachweis von freier Luft als sichelförmiger subphrenischer Aufhellung unter dem Zwerchfell in der Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen (oder alternativ in Linksseitenlage) beweist eine Perforation eines gashaltigen Hohlorgans. Dieser Befund ist hochspezifisch und entscheidend für die Indikation zur notfallmäßigen explorativen Laparotomie oder Laparoskopie. Spiegelbildungen ohne freie Luft sprechen eher für einen Ileus als für eine Perforation.

• B. Spiegelbildungen ohne Luftsichel sind typisch für einen Ileus, nicht beweisend für eine Perforation.
• C. Verbreiterte Psoasschatten sind ein unspezifischer Hinweis auf retroperitoneale Prozesse, nicht auf eine Hohlorganperforation.
• D. Verkalkte Gallensteine sind ein Zufallsbefund und erklären nicht das akute Perforationsgeschehen.
• E. Eine fehlende Haustrierung mit Kaliberwechsel ist eher Hinweis auf eine Kolonobstruktion, nicht spezifisch für eine Perforation.

Die Konstellation aus Vorhofflimmern ohne Antikoagulation als Risikofaktor für arterielle Embolien, plötzlich einschießendem Schmerz mit Diskrepanz zum blanden Palpationsbefund, blutigem Stuhl und deutlich erhöhtem Laktat ist hochverdächtig auf eine akute Mesenterialischämie, am wahrscheinlichsten embolischer Genese im Bereich der A. mesenterica superior. Die kontrastmittelverstärkte CT-Angiographie ist die diagnostische Methode der Wahl, da sie Gefäßverschlüsse, Darmwandveränderungen und Komplikationen wie Pneumatosis intestinalis oder freie Luft in einer Untersuchung zuverlässig darstellt. Eine rasche Diagnosestellung ist entscheidend, da bei fortschreitender Ischämie eine notfallmäßige Revaskularisation oder Darmresektion notwendig wird und jede Zeitverzögerung die Letalität erhöht.

• A. Die Dopplersonographie ist stark untersucherabhängig und durch Darmgasüberlagerung limitiert, sie ersetzt nicht die CT-Angiographie als Standardverfahren.
• B. Eine Peritoneallavage ist obsolet und liefert keine spezifischen Hinweise auf eine mesenteriale Gefäßverschluss.
• C. Eine Koloskopie ist bei Verdacht auf akute arterielle Ischämie mit Perforationsrisiko kontraindiziert und zeitlich zu aufwendig.
• E. Eine Abdomenübersicht kann allenfalls späte Zeichen wie Pneumatosis zeigen, ist aber nicht spezifisch genug für die Diagnosestellung.

Die indirekte (laterale) Leistenhernie entsteht durch einen offen gebliebenen oder sekundär wiedereröffneten Processus vaginalis peritonei und tritt lateral der Vasa epigastrica inferiora durch den inneren Leistenring in den Leistenkanal ein. Da sie dem kongenitalen Weg des Deszensus testis folgt, kann sie bis ins Skrotum reichen. Die direkte Hernie entsteht dagegen durch eine Bindegewebsschwäche der Fascia transversalis medial der epigastrischen Gefäße im Hesselbach-Dreieck und erreicht das Skrotum praktisch nie. Die klinische Unterscheidung lateral/medial zu den epigastrischen Gefäßen ist intraoperativ entscheidend für die Klassifikation.

• A. Das beschreibt die direkte, nicht die indirekte Leistenhernie.
• C. Diese Lagebeschreibung passt nicht zur Leistenhernie, sondern eher zu anderen Bruchformen.
• D. Dies beschreibt eher den Mechanismus der direkten Hernie, die unabhängig vom inneren Leistenring durch eine Fasziallücke entsteht.
• E. Dies beschreibt den Durchtritt einer Femoralhernie, nicht einer Leistenhernie.

Eine inkarzerierte Hernie mit Zeichen einer Durchblutungsstörung (Rötung, starker Druckschmerz) und Ileussymptomatik (Erbrechen) ist ein chirurgischer Notfall, da die Gefahr einer Darmwandnekrose mit Perforation und Peritonitis besteht. Eine Reposition ist hier kontraindiziert, da nekrotisches Darmgewebe unbemerkt in die Bauchhöhle zurückverlagert werden könnte (Reposition en bloc oder Perforation mit konsekutiver Peritonitis). Die Patientin muss daher notfallmäßig operiert werden, um den Bruchinhalt zu beurteilen und bei Bedarf zu resezieren. Jede Verzögerung erhöht das Risiko einer Darmgangrän.

• A. Eine rein konservative Therapie verzögert die notwendige operative Versorgung bei drohender Darmnekrose.
• B. Ein Bruchband ist bei inkarzerierter Hernie nicht indiziert und verzögert die notwendige Notfalloperation.
• C. Eine Reposition ist bei Zeichen der Inkarzeration mit möglicher Nekrose kontraindiziert.
• D. Eine elektive Versorgung verzögert die notwendige Therapie und gefährdet die Patientin durch Ischämie.

Bei asymptomatischen, kleinen Nabelhernien ohne Inkarzerationsrisiko im Erwachsenenalter ist nach aktueller Leitlinie ein abwartendes Vorgehen (watchful waiting) mit Aufklärung über Warnzeichen vertretbar, da das Inkarzerationsrisiko gering ist. Bei Symptomatik, Größenzunahme oder Wunsch des Patienten erfolgt die elektive Versorgung, meist offen mit Netzimplantation bei Defekten über 1 cm. Eine notfallmäßige Operation ist nur bei Inkarzeration oder Einklemmungssymptomen indiziert. Ein prophylaktisches Zuwarten bis zur Peritonitis wäre dagegen unverantwortlich, da dies ein vermeidbares Komplikationsrisiko darstellt.

• A. Die OP-Indikation richtet sich nach Symptomatik und Größe, nicht ausschließlich nach dem Bruchinhalt.
• B. Dies widerspricht dem leitliniengerechten abwartenden Vorgehen bei asymptomatischen, kleinen Hernien.
• C. Ein Zuwarten bis zur Komplikation ist nicht sinnvoll, da dies vermeidbare Risiken birgt.
• D. Ein Bruchband ist keine kurative oder empfohlene Dauertherapie bei Erwachsenen.

Nach der S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom wird Personen mit durchschnittlichem Risiko ab dem 50. Lebensjahr (Männer) bzw. 55. Lebensjahr (Frauen) eine Vorsorgekoloskopie angeboten. Bei unauffälligem Befund ohne Polypen und ohne Risikofaktoren beträgt das empfohlene Kontrollintervall 10 Jahre, da die Adenom-Karzinom-Sequenz typischerweise mehrere Jahre bis Jahrzehnte dauert. Kürzere Intervalle sind nur bei Risikopatienten, familiärer Belastung oder Polypennachweis indiziert. Diese Regelung soll die Teilnahmebereitschaft fördern, ohne die Sicherheit der Früherkennung zu gefährden.

• B. Ein Intervall von 1 Jahr ist bei unauffälligem Befund viel zu kurz und nicht leitliniengerecht.
• C. Eine Koloskopie bleibt bei durchschnittlichem Risiko der Goldstandard, ein alleiniger Stuhltest ersetzt sie nicht.
• D. Ein Intervall von 3 Jahren ist nur bei bestimmten Risikokonstellationen oder Polypennachweis vorgesehen.
• E. Ein Intervall von 5 Jahren entspricht nicht der Standardempfehlung bei unauffälligem Normalbefund.

Bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom (cT3/T4 und/oder N+) im mittleren oder unteren Drittel ist nach S3-Leitlinie eine neoadjuvante Radiochemotherapie (oder Kurzzeit-Radiotherapie) vor der Operation indiziert, um die Lokalrezidivrate zu senken und ein Downstaging zu erreichen. Anschließend erfolgt die onkologisch radikale Operation mittels totaler mesorektaler Exzision (TME), die das gesamte Mesorektum mit den Lymphabflusswegen entfernt. Eine alleinige adjuvante Strahlentherapie nach Operation ist bei vorab erkannter lokal fortgeschrittener Situation nicht das Vorgehen der ersten Wahl. Die Kombination aus neoadjuvanter Therapie und TME verbessert die lokale Tumorkontrolle deutlich gegenüber der alleinigen Operation.

• B. Die adjuvante Strahlentherapie nach Operation ist bei bekannter lokal fortgeschrittener Erkrankung der neoadjuvanten Therapie unterlegen.
• C. Da keine Fernmetastasen vorliegen, besteht weiterhin eine kurative Therapieoption, eine rein palliative Behandlung ist nicht indiziert.
• D. Eine endoskopische Resektion ist bei Infiltration der Muscularis propria und Lymphknotenbefall onkologisch nicht ausreichend.
• E. Bei dieser lokal fortgeschrittenen Situation ist eine neoadjuvante Vorbehandlung zur Senkung der Lokalrezidivrate indiziert.

Bei Magenkarzinomen im proximalen Drittel bzw. im Bereich der Kardia ist aufgrund der Tumorlokalisation und der notwendigen Sicherheitsabstände die totale Gastrektomie mit Ösophagojejunostomie (meist als Roux-Y-Rekonstruktion) das Standardverfahren, kombiniert mit einer systematischen D2-Lymphadenektomie zur Entfernung der perigastrischen und zöliakalen Lymphknotenstationen. Bei distalen Tumoren kann dagegen eine subtotale Magenresektion ausreichend sein. Die D2-Lymphadenektomie verbessert das onkologische Outcome gegenüber einer limitierten D1-Resektion signifikant und ist Teil der kurativen Standardtherapie. Eine alleinige endoskopische Resektion ist nur bei sehr frühen, mukosa-begrenzten Karzinomen (T1a) ausreichend.

• A. Eine Keilresektion ohne systematische Lymphadenektomie entspricht nicht dem onkologischen Standard.
• B. Eine distale Magenresektion ist bei einem proximalen, kardianahen Tumor onkologisch nicht ausreichend.
• D. Eine alleinige endoskopische Resektion ist bei Infiltration bis in die Subserosa onkologisch nicht kurativ ausreichend.
• E. Eine pyloruserhaltende Resektion ist für distale, nicht für proximale Tumoren konzipiert und hier nicht indiziert.

Chronischer gastroösophagealer Reflux führt über eine intestinale Metaplasie des Plattenepithels zu einer Barrett-Schleimhaut, die als Präkanzerose über eine Dysplasie-Karzinom-Sequenz zum Adenokarzinom des distalen Ösophagus bzw. der gastroösophagealen Junktionszone fortschreiten kann. Dieser Tumortyp hat in westlichen Ländern aufgrund der zunehmenden Refluxerkrankung und Adipositas an Häufigkeit zugenommen und überwiegt inzwischen in den distalen Abschnitten. Das Plattenepithelkarzinom betrifft dagegen bevorzugt das mittlere und obere Ösophagusdrittel und ist eng mit Alkohol- und Nikotinkonsum assoziiert. Die anatomische Lokalisation und die Risikofaktoren erlauben somit eine verlässliche Zuordnung des wahrscheinlichen histologischen Subtyps.

• B. Neuroendokrine Karzinome des Ösophagus sind selten und nicht typischerweise mit Barrett-Schleimhaut assoziiert.
• C. GIST des Ösophagus sind selten und entstehen nicht auf dem Boden einer Barrett-Metaplasie.
• D. Leiomyosarkome sind seltene mesenchymale Tumoren ohne Zusammenhang mit Reflux oder Barrett-Ösophagus.
• E. Das Plattenepithelkarzinom ist eher mit Alkohol- und Nikotinkonsum und einer Lokalisation im mittleren/oberen Ösophagus assoziiert, nicht mit Barrett-Schleimhaut.

Die Kombination aus schmerzlosem Ikterus, tastbarer prall gefüllter Gallenblase (Courvoisier-Zeichen) und Gewichtsverlust ist klassisch für ein Pankreaskopfkarzinom, das durch Kompression des Ductus choledochus einen Verschlussikterus verursacht. Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Endosonographie mit Feinnadelbiopsie und Kontrastmittel-CT zur Resektabilitätsbeurteilung. Bei resektablem Befund ohne Fernmetastasen und ohne Gefäßinfiltration ist die partielle Duodenopankreatektomie (Whipple-OP bzw. pyloruserhaltende Variante) die Therapie der Wahl. Das Courvoisier-Zeichen (schmerzlose, pralle Gallenblase bei Ikterus) spricht gegen eine entzündliche Genese, da diese meist zu einer vernarbten, nicht distendierbaren Gallenblase führt.

• A. Der Klatskin-Tumor sitzt an der Hepatikusgabel und führt nicht zu einer gestauten, tastbaren Gallenblase, da der Ductus cysticus proximal des Verschlusses liegt.
• B. Die chronische Pankreatitis geht meist mit rezidivierenden Schmerzen und nicht primär mit schmerzlosem Ikterus einher.
• D. Die akute Cholezystitis ist schmerzhaft und geht mit Entzündungszeichen wie Fieber und Leukozytose einher.
• E. Choledocholithiasis verursacht typischerweise kolikartige Schmerzen und keine tastbare Gallenblase.

Bei Risikopatienten mit Leberzirrhose und einem neu entdeckten Herd über 1 cm mit passend erhöhtem AFP ist die kontrastmittelverstärkte Schnittbildgebung (Mehrphasen-CT oder dynamisches MRT) der nächste Schritt. Typisch für das hepatozelluläre Karzinom ist das sogenannte Wash-in-Wash-out-Muster mit arterieller Hyperperfusion und venösem Auswaschen. Bei eindeutigem radiologischem Befund in Kombination mit passendem AFP-Wert kann die Diagnose ohne Biopsie gestellt werden, was laut AWMF-Leitlinie das bevorzugte nicht-invasive Vorgehen ist. Eine Biopsie ist nur bei unklarem Bildbefund erforderlich, da sie mit einem Risiko für Tumorzellverschleppung entlang des Stichkanals einhergeht.

• A. Die PET-CT hat beim hepatozellulären Karzinom eine geringe Sensitivität und ist nicht Standard in der Primärdiagnostik.
• B. Eine Biopsie ist bei typischem Kontrastmittelverhalten in der Schnittbildgebung nicht erforderlich und birgt das Risiko einer Stichkanalmetastasierung.
• D. Ein abwartendes Verhalten ist bei dieser Konstellation mit hohem Malignitätsverdacht nicht gerechtfertigt und würde die Therapie verzögern.
• E. Eine Laparoskopie mit Biopsie ist invasiver als nötig und wird nur bei bildgebend unklaren Fällen eingesetzt.

Bei objektiv gesicherter, therapierefraktärer Refluxkrankheit mit erhaltener ösophagealer Peristaltik ist die laparoskopische Fundoplicatio (nach Nissen oder als partielle Manschette nach Toupet) die Therapie der Wahl. Die Indikation stützt sich auf die Kombination aus klinischem Versagen der maximalen medikamentösen Therapie, endoskopisch nachgewiesener Ösophagitis und pathologischer pH-Metrie. Die erhaltene Peristaltik in der Manometrie ist Voraussetzung, um eine postoperative Dysphagie durch eine zu straffe Manschette bei gestörter Motilität zu vermeiden. Die Fundoplicatio stellt die Antirefluxbarriere durch Rekonstruktion des unteren Ösophagussphinkters wieder her und ist der konservativen Therapie bei dieser Konstellation langfristig überlegen.

• A. H2-Rezeptorantagonisten sind schwächer wirksam als PPI und daher bei PPI-Versagen keine sinnvolle Alternative.
• B. Eine Ballondilatation ist Verfahren der Wahl bei Stenosen, nicht bei therapierefraktärer Refluxkrankheit ohne Striktur.
• C. Die POEM ist das Verfahren der Wahl bei Achalasie, nicht bei gastroösophagealer Refluxkrankheit.
• E. Eine Dosissteigerung der PPI-Therapie ist bei bereits ausgereizter Dosis über 12 Monate ohne Erfolg nicht zielführend.

Die Trias aus heftigem Erbrechen, plötzlichem retrosternalem Vernichtungsschmerz und Hautemphysem bei Pneumomediastinum ist hochverdächtig auf ein Boerhaave-Syndrom, eine spontane transmurale Ösophagusruptur. Zur Bestätigung erfolgt eine wasserlösliche Kontrastmitteldarstellung (oder CT mit oralem Kontrastmittel), die den Kontrastmittelaustritt lokalisiert. Aufgrund der hohen Letalität durch Mediastinitis und septischen Schock bei Verzögerung ist die notfallmäßige operative Versorgung mit Übernähung der Perforation, Drainage des Mediastinums und breiter Antibiotikatherapie unverzüglich erforderlich. Jede Verzögerung der Diagnostik und Therapie über 24 Stunden erhöht die Mortalität drastisch.

• A. Eine Endoskopie ist bei Verdacht auf Perforation primär diagnostisch nachrangig und birgt das Risiko einer Verschlechterung durch Luftinsufflation.
• C. Eine PPI-Therapie behandelt keine transmurale Perforation und verzögert die notwendige operative Sanierung.
• D. Ein abwartendes Vorgehen ist bei dieser lebensbedrohlichen Perforation kontraindiziert und würde zu Mediastinitis und Sepsis führen.
• E. Eine ambulante Verzögerung der Diagnostik ist bei dieser hochletalen Notfallsituation nicht vertretbar.

Die Fontaine-Klassifikation unterteilt die PAVK nach klinischer Symptomatik: Stadium I ist asymptomatisch, Stadium II umfasst die Claudicatio intermittens, unterteilt in IIa bei einer schmerzfreien Gehstrecke über 200 Metern und IIb bei einer Gehstrecke unter 200 Metern. Der Patient hat eine schmerzfreie Gehstrecke von 80 Metern, was Stadium IIb entspricht. Stadium III ist durch ischämischen Ruheschmerz und Stadium IV durch trophische Störungen wie Ulzera oder Gangrän gekennzeichnet, die hier beide fehlen. Der KAI von 0,65 bestätigt eine PAVK leichten bis mittleren Grades, passend zur klinischen Symptomatik.

• B. Stadium IV erfordert trophische Läsionen wie Ulzera oder Nekrosen, die beim Patienten nicht beschrieben sind.
• C. Stadium I ist definiert als asymptomatisch, der Patient hat jedoch belastungsabhängige Schmerzen.
• D. Stadium III erfordert einen ischämischen Ruheschmerz, der hier nicht vorliegt.
• E. Stadium IIa setzt eine schmerzfreie Gehstrecke von mehr als 200 Metern voraus, hier liegt sie bei nur 80 Metern.

Die Befundkonstellation aus Schmerz, Blässe, Pulslosigkeit, Parästhesie und beginnender Paralyse entspricht den klassischen 6 P's des akuten arteriellen Verschlusses, hier am ehesten embolisch bei Vorhofflimmern ohne Antikoagulation. Die Erstmaßnahme ist die sofortige intravenöse Vollheparinisierung zur Verhinderung des Thrombusappositionswachstums, gefolgt von der notfallmäßigen operativen Embolektomie mittels Fogarty-Katheter, um die Extremität innerhalb des kritischen Zeitfensters von wenigen Stunden zu retten. Jede Verzögerung erhöht das Risiko eines irreversiblen Muskel- und Nervenschadens bis zum Extremitätenverlust. Die Diagnosesicherung mittels Angiographie oder Duplexsonographie darf die Einleitung der Notfalltherapie nicht verzögern.

• A. Konservative Maßnahmen sind bei akutem komplettem arteriellem Verschluss mit drohendem Extremitätenverlust nicht ausreichend.
• B. Eine systemische Thrombolyse ist bei fortgeschrittener akuter Ischämie mit motorischem Ausfall zu langsam und die ambulante Vorstellung verzögert die Therapie gefährlich.
• C. Eine Verzögerung der Angiographie auf den Folgetag gefährdet die Extremität bei akuter kompletter Ischämie.
• E. Eine orale Antikoagulation wirkt zu langsam für die akute Ischämie und Hochlagerung verschlechtert die periphere Durchblutung zusätzlich.

Ein infrarenales Bauchaortenaneurysma stellt bei einem Durchmesser ab 5,5 cm beim Mann eine Operationsindikation dar, da das Rupturrisiko ab dieser Größe deutlich ansteigt. Zusätzlich liegt hier mit einer Größenzunahme von unauffällig auf 5,8 cm innerhalb von zwei Jahren eine rasche Progredienz vor, die die Indikation zusätzlich unterstreicht. Die elektive Versorgung kann je nach anatomischer Eignung offen-chirurgisch oder endovaskulär (EVAR) erfolgen, wobei die Entscheidung individuell nach Risikoprofil und Aneurysmamorphologie getroffen wird. Eine reine Verlaufskontrolle ist nur bei kleineren, asymptomatischen Aneurysmen unterhalb der Interventionsschwelle gerechtfertigt.

• B. Eine Blutdrucksenkung allein verringert das Rupturrisiko nicht ausreichend und ersetzt nicht die operative Versorgung ab Erreichen der Größenschwelle.
• C. Eine reine Verlaufskontrolle ist bei Erreichen der Operationsschwelle von 5,5 cm nicht mehr ausreichend.
• D. Eine Notfalllaparotomie ist bei asymptomatischem, nicht rupturiertem Aneurysma nicht indiziert.
• E. Ein Zuwarten bis 7 cm würde das Rupturrisiko erheblich und unnötig erhöhen, da die Interventionsschwelle bereits überschritten ist.

Die Trias aus plötzlichem Rückenschmerz, hämodynamischem Schock und pulsierender abdomineller Resistenz ist beim älteren Patienten hochverdächtig auf ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma, eine akut lebensbedrohliche Notfallsituation. Bei instabilem Patienten darf die Diagnosesicherung die Notfalloperation nicht verzögern: Eine fokussierte Notfallsonographie im Schockraum genügt zur Bestätigung freier Flüssigkeit und des Aneurysmas, danach erfolgt die sofortige Verlegung in den Operationssaal zur offenen oder endovaskulären Notfallversorgung. Eine permissive Hypotonie wird toleriert, um die Blutung nicht durch aggressive Volumengabe zu verstärken, da eine Normalisierung des Blutdrucks vor chirurgischer Blutungskontrolle die Ruptur verschlimmern kann.

• A. Eine aggressive Volumentherapie bis zur Normalisierung des Blutdrucks kann die Blutung durch Erhöhung des intravasalen Drucks verstärken und ist vor chirurgischer Blutstillung nicht sinnvoll.
• C. Eine Punktion der pulsierenden Resistenz ist gefährlich, diagnostisch nicht notwendig und verzögert die Notfalltherapie.
• D. Ein abwartendes Verhalten ist bei dieser hochletalen Notfallsituation mit hämorrhagischem Schock nicht vertretbar.
• E. Eine ausführliche CT-Angiographie würde bei hämodynamisch instabilem Patienten wertvolle Zeit kosten und die lebensrettende Operation gefährlich verzögern.

Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells-Score ≥2) ist die Kompressionssonographie die Methode der ersten Wahl zur Diagnose einer tiefen Beinvenenthrombose, da sie nicht invasiv, schnell verfügbar und hochsensitiv ist. Der sonographische Nachweis besteht im Fehlen der vollständigen Komprimierbarkeit der Vene. Die D-Dimer-Bestimmung dient vor allem dem Ausschluss einer Thrombose bei niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit, nicht der Bestätigung bei hoher Wahrscheinlichkeit. Die Phlebographie ist heute nur noch Reserveverfahren bei unklarem Sonographiebefund.

• A. D-Dimer ist bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit nicht zielführend, da ein negatives Ergebnis die Thrombose nicht sicher ausschließt und ein positives Ergebnis unspezifisch ist.
• B. Die Phlebographie ist invasiv und wird nur bei nicht eindeutigem Sonographiebefund eingesetzt.
• D. Die CT-Angiographie ist primär zur Diagnostik der Lungenembolie oder zentraler Venenverschlüsse, nicht Standard bei peripherer TVT.
• E. Thrombophilie-Diagnostik ist erst nach gesicherter Thrombose und bei speziellen Indikationen (jung, rezidivierend, familiär) sinnvoll, nicht zur Akutdiagnostik.

Bei einer symptomatischen Karotisstenose ≥70% (NASCET) besteht nach den aktuellen Leitlinien eine klare Indikation zur operativen Revaskularisation durch Thrombendarteriektomie, die innerhalb von zwei Wochen nach dem Ereignis erfolgen sollte, um das Rezidivrisiko eines ischämischen Schlaganfalls zu minimieren. Die operative Therapie ist der konservativen Therapie bei diesem Stenosegrad in Bezug auf die Schlaganfallprävention überlegen. Das Karotisstenting ist eine Alternative bei erhöhtem OP-Risiko oder ungünstiger Anatomie, aber nicht die Methode der ersten Wahl bei Standardrisikopatienten.

• A. Stenting ist bei Standardrisikopatienten nicht die Methode erster Wahl und erfolgt ohnehin unter begleitender dualer Thrombozytenaggregationshemmung.
• B. Eine Vollantikoagulation ist bei arteriosklerotischer Karotisstenose nicht indiziert und senkt das Schlaganfallrisiko nicht.
• D. Eine alleinige konservative Therapie ist bei hochgradiger symptomatischer Stenose unterlegen und senkt das Rezidivrisiko nicht ausreichend.
• E. Ein Zuwarten erhöht das Risiko eines erneuten, möglicherweise schwereren Schlaganfalls erheblich.

Wagner Grad 2 beschreibt eine Wunde, die bis auf Sehnen, Gelenkkapsel oder Knochen reicht, ohne dass eine Osteomyelitis vorliegt, was dem beschriebenen Befund mit freiliegender Gelenkkapsel entspricht. Armstrong Stadium A bedeutet das Fehlen von Infektion und Ischämie, was durch die tastbaren Fußpulse und den normalen Knöchel-Arm-Index bestätigt wird. Die Kombination beider Klassifikationen erlaubt eine differenzierte Einschätzung von Tiefe, Infektion und Durchblutung und leitet die Therapieentscheidung (Débridement, Entlastung, ggf. Revaskularisation) ab. Eine Knochenbeteiligung (Osteomyelitis) oder Nekrose liegt bei diesem Patienten nicht vor.

• B. Wagner Grad 4 bezeichnet eine lokalisierte Gangrän, die hier nicht vorliegt; Armstrong C setzt eine Ischämie voraus, die laut Pulsstatus ausgeschlossen ist.
• C. Wagner Grad 1 beschreibt eine oberflächliche Wunde ohne Tiefenausdehnung, hier liegt jedoch bereits eine tiefere Wunde mit Gelenkbeteiligung vor.
• D. Wagner Grad 3 setzt eine Infektion mit Abszess oder Osteomyelitis voraus, die hier nicht nachgewiesen ist; Armstrong B würde eine Infektion bedeuten.
• E. Wagner Grad 5 beschreibt eine Gangrän des gesamten Fußes; Armstrong D erfordert sowohl Infektion als auch Ischämie, beides liegt hier nicht vor.

Bei einer dislozierten medialen Schenkelhalsfraktur (Garden III/IV) besteht aufgrund der Unterbrechung der Blutversorgung des Hüftkopfes ein hohes Risiko für eine Hüftkopfnekrose, weshalb bei älteren, zuvor mobilen Patienten die Implantation einer Hüfttotalendoprothese das Verfahren der Wahl ist. Kopferhaltende Osteosyntheseverfahren wie kanülierte Schrauben sind bei dislozierten Frakturen im höheren Alter mit einer hohen Rate an Pseudarthrosen und Hüftkopfnekrosen assoziiert. Ziel der Therapie ist die schnelle Wiederherstellung der Mobilität, um perioperative Komplikationen und Immobilisationsfolgen zu vermeiden.

• A. Die dynamische Hüftschraube ist das Verfahren der Wahl bei pertrochantären, nicht bei medialen Schenkelhalsfrakturen.
• B. Eine konservative Behandlung ist bei dislozierter Schenkelhalsfraktur mit hoher Mortalität und Komplikationsrate verbunden und ist nur bei nicht operationsfähigen Patienten indiziert.
• C. Eine Gipsruhigstellung ist bei dieser instabilen, intraartikulären Fraktur nicht ausreichend und führt zu Immobilisation mit entsprechenden Komplikationen.
• E. Kanülierte Schrauben sind bei nicht dislozierten Frakturen (Garden I/II) geeignet, bei Garden IV besteht ein hohes Versagerrisiko durch Kopfnekrose.

Gering dislozierte proximale Humerusfrakturen (Abkippung unter 45 Grad, Seit-zu-Seit-Verschiebung unter 1 cm) können bei älteren Patienten in der Regel konservativ mit kurzzeitiger Ruhigstellung und früher funktioneller Übungsbehandlung erfolgreich behandelt werden, da die Fraktur meist eine ausreichende Stabilität für eine spontane Heilung aufweist. Eine operative Therapie ist bei höhergradiger Dislokation, Mehrfragmentfrakturen mit Gefäß-Nerven-Beteiligung oder deutlicher Fehlstellung indiziert. Frühe Mobilisation ist entscheidend, um einer Schultersteife (Frozen Shoulder) vorzubeugen.

• A. Eine primäre Endoprothese ist nur bei komplexen Mehrfragmentfrakturen mit Durchblutungsstörung des Kopfes oder bei Trümmerfrakturen indiziert.
• B. Eine primäre Resektion mit sekundärer Prothese ist bei dieser stabilen Fraktur nicht indiziert und übertrieben invasiv.
• C. Eine Plattenosteosynthese ist bei gering dislozierten Frakturen nicht notwendig und mit höherem operativem Risiko verbunden, insbesondere bei osteoporotischem Knochen.
• D. Eine perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese wird bei instabilen, stärker dislozierten Frakturen eingesetzt, nicht bei dieser stabilen, gering dislozierten Fraktur.

Die Colles-Fraktur (dorsal dislozierte distale Radiusfraktur) entsteht klassischerweise durch einen Sturz auf die dorsalextendierte, abgestützte Hand, wobei die typische 'Fourchette-Stellung' (bajonettartige Fehlstellung) resultiert. Die geschlossene Reposition erfolgt durch Längszug (Traktion) mit anschließender Palmarflexion und Ulnardeviation des distalen Fragments, um die Fehlstellung zu korrigieren und eine anatomische Gelenkstellung wiederherzustellen. Bei stabilen, gut reponierbaren Frakturen ohne wesentliche Gelenkbeteiligung ist nach erfolgreicher Reposition eine Gipsruhigstellung ausreichend; instabile oder intraartikuläre Frakturen erfordern eine operative Versorgung.

• A. Ein Sturz auf die palmarflektierte Hand führt zur palmar dislozierten Smith-Fraktur, nicht zur hier beschriebenen dorsalen Dislokation.
• B. Ein direkter Schlag ist kein typischer Unfallmechanismus der distalen Radiusfraktur, die meist durch indirekte Sturzmechanismen entsteht.
• C. Eine axiale Stauchung mit primärer Operationsindikation beschreibt nicht den typischen Mechanismus der extraartikulären, dorsal dislozierten Fraktur.
• D. Eine Reposition in Dorsalextension würde die Fehlstellung verstärken statt zu korrigieren.

Bei offenen Frakturen ist die möglichst frühzeitige intravenöse Antibiotikagabe (üblicherweise ein Cephalosporin) innerhalb der ersten Stunde sowie ein chirurgisches Débridement mit Entfernung von devitalem Gewebe und Fremdkörpern entscheidend zur Infektionsprophylaxe. Bei Gustilo-Anderson Grad II erfolgt in der Regel eine temporäre Stabilisierung mittels Fixateur externe, da eine primäre definitive Osteosynthese bei kontaminierter Wunde das Infektionsrisiko deutlich erhöht. Die endgültige Weichteildeckung und definitive Osteosynthese erfolgen zeitverzögert nach Stabilisierung der Weichteilsituation.

• A. Eine primäre Marknagelung ohne Débridement erhöht das Risiko einer tiefen Knocheninfektion durch die intramedulläre Ausbreitung von Erregern.
• C. Ein Abwarten verzögert die notwendige Infektionsprophylaxe und erhöht das Risiko für Wundinfektion und Osteomyelitis erheblich.
• D. Eine alleinige Reinigung ohne Débridement und Antibiotikagabe ist bei offener Fraktur nicht ausreichend und erhöht das Infektions- und Osteomyelitisrisiko erheblich.
• E. Ein primärer definitiver Wundverschluss ist bei kontaminierten offenen Frakturen aufgrund des Infektionsrisikos kontraindiziert.

Die geschilderte Symptomkonstellation mit starken, analgetikaresistenten Schmerzen, Schmerzzunahme bei passiver Dehnung der Muskulatur, prall-gespanntem Unterschenkel und beginnender Durchblutungsstörung ist klassisch für ein akutes Kompartmentsyndrom und stellt einen chirurgischen Notfall dar. Die erste Maßnahme ist die sofortige Entfernung jeglicher einengender Verbände (Gipsspaltung), gefolgt von einer notfallmäßigen Fasziotomie aller betroffenen Kompartimente, um eine irreversible Muskel- und Nervenschädigung zu verhindern. Ein Abwarten verzögert die Therapie und erhöht das Risiko von Muskelnekrose, Volkmann-Kontraktur und Rhabdomyolyse.

• A. Eine Dopplersonographie verzögert die notfallmäßige Therapie; die Diagnose ist klinisch zu stellen und erfordert sofortiges Handeln.
• C. Eine Kompression würde den Kompartmentdruck weiter erhöhen und die Symptomatik verschlechtern.
• D. Hochlagerung und Abwarten verzögern die notwendige Dekompression und können zu irreversiblen Gewebeschäden führen.
• E. Eine Antikoagulation behandelt nicht die Ursache des erhöhten Kompartmentdrucks und ist hier nicht indiziert.