M2-Fragen Endokrinologie

Dopaminagonisten wie Cabergolin sind bei Prolaktinomen jeder Größe die Therapie der ersten Wahl, da sie über D2-Rezeptoren die Prolaktinsekretion hemmen und meist zu einer Tumorverkleinerung führen. Cabergolin wird wegen der besseren Verträglichkeit und der selteneren Dosierung (ein- bis zweimal pro Woche) gegenüber Bromocriptin bevorzugt. Eine Operation ist nur bei Resistenz oder Unverträglichkeit der medikamentösen Therapie oder bei akuter Visusgefährdung indiziert. Unter der Therapie normalisieren sich Prolaktinspiegel und Zyklus bei der Mehrheit der Patientinnen.

• A. Eine Operation ist erst bei Therapieresistenz oder Unverträglichkeit von Dopaminagonisten indiziert.
• B. Somatostatinanaloga sind Therapie der Akromegalie, nicht des Prolaktinoms.
• C. Die Radiochirurgie ist eine Reserveoption bei Versagen der medikamentösen und operativen Therapie.
• D. Eine reine Hormonersatztherapie behandelt nicht die Ursache und maskiert die Hyperprolaktinämie.

Der erste Schritt im Screening der Akromegalie ist die Bestimmung des IGF-1-Spiegels, der als integrierter Marker der somatotropen Aktivität wenig von Tagesschwankungen abhängt. Bei erhöhtem IGF-1 erfolgt zur Bestätigung ein oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose und Messung des Wachstumshormons: Bei Gesunden supprimiert die Glukosegabe das Wachstumshormon auf < 1 µg/l, bei Akromegalie bleibt die Suppression aus. Eine einzelne GH-Messung ist wegen der pulsatilen Sekretion nicht aussagekräftig. Nach laborchemischer Sicherung folgt die MRT der Hypophyse zur Tumorlokalisation.

• A. Ein Prolaktin-Tagesprofil ist bei Verdacht auf Akromegalie nicht die geeignete Screeningmethode.
• C. Wachstumshormon wird pulsatil sezerniert, eine einzelne Messung ist daher nicht aussagekräftig.
• D. Der Durstversuch dient der Abklärung eines Diabetes insipidus.
• E. Der Dexamethason-Hemmtest dient der Diagnostik des Cushing-Syndroms.

Bei der schleichenden Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, etwa durch ein raumforderndes Adenom, fallen die hormonellen Achsen in einer typischen Reihenfolge aus: zuerst die somatotrope Achse (GH), gefolgt von der gonadotropen Achse (LH/FSH), dann der thyreotropen Achse (TSH) und zuletzt der kortikotropen Achse (ACTH), die am widerstandsfähigsten ist. Diese Reihenfolge ist klinisch relevant, da ein ACTH-Ausfall die bedrohlichste Komplikation darstellt und oft erst spät auftritt. Prolaktin fällt bei Zerstörung des HVL ebenfalls aus, kann bei Stielkompression durch fehlende dopaminerge Hemmung aber paradox ansteigen. Die Kenntnis dieser Reihenfolge hilft, den Verlauf und die Dringlichkeit der Substitution einzuschätzen.

• A. Die gonadotrope Achse fällt erst nach der somatotropen Achse aus.
• B. Die kortikotrope Achse fällt typischerweise als letzte aus, da sie am widerstandsfähigsten gegenüber einer Kompression ist.
• D. Die thyreotrope Achse fällt erst nach der somatotropen und gonadotropen Achse aus.
• E. Prolaktin fällt bei direkter Zerstörung des Gewebes aus, kann aber bei Stielkompression paradox erhöht sein, und ist nicht die klassische erste Ausfallachse.

Die Konstellation aus Hypotonie, Tachykardie, Bewusstseinstrübung und vorausgegangenem Auslassen der Substitutionstherapie bei bekannter HVL-Insuffizienz ist hochverdächtig auf eine hypophysäre (sekundäre adrenale) Krise. Diese ist ein lebensbedrohlicher Notfall und erfordert die sofortige intravenöse Gabe von Hydrocortison (initial 100 mg als Bolus), noch vor Vorliegen der Laborwerte. Eine Substitution von Levothyroxin ohne vorherige Kortisolgabe kann den Kortisolbedarf steigern und eine Addison-Krise auslösen, daher muss Hydrocortison immer zuerst gegeben werden. Zusätzlich sind eine ausreichende Volumengabe und Kreislaufüberwachung notwendig.

• A. Reine Flüssigkeitsgabe ohne Hormonsubstitution behandelt nicht die zugrundeliegende Kortisolinsuffizienz.
• B. Wachstumshormon hat keine Akutrelevanz bei dieser Notfallsituation.
• C. Levothyroxin darf nicht vor der Kortisolsubstitution gegeben werden, da sonst eine Addison-Krise provoziert werden kann.
• E. Desmopressin behandelt den Diabetes insipidus, ist hier aber nicht die lebensrettende Sofortmaßnahme und oral bei Erbrechen ungeeignet.

Beim Diabetes insipidus centralis besteht ein ADH-Mangel, sodass der Urin trotz Durst und steigender Serumosmolalität nicht konzentriert werden kann (niedrige Urinosmolalität bei Flüssigkarenz). Nach exogener Gabe von Desmopressin steigt die Urinosmolalität jedoch deutlich an (hier um mehr als 50%), da die Nierentubuli auf ADH noch ansprechen. Beim renalen Diabetes insipidus bliebe dieser Anstieg nach Desmopressin aus, da eine ADH-Resistenz der Tubuli vorliegt. Bei primärer Polydipsie wäre bereits vor Durstversuch die Urinosmolalität höher und die Serumosmolalität niedrig-normal.

• A. Beim renalen Diabetes insipidus würde die Urinosmolalität auch nach Desmopressin-Gabe niedrig bleiben.
• C. Bei primärer Polydipsie wäre die Serumosmolalität niedrig-normal und die Urinosmolalität würde bereits im Durstversuch ansteigen.
• D. Beim SIADH liegt eine Hyponatriämie mit unangemessen konzentriertem Urin vor, nicht eine verdünnte Polyurie wie hier.
• E. Bei osmotischer Diurese wäre die Blutglukose erhöht und die Urinosmolalität durch Glukose eher erhöht, nicht erniedrigt.

Die Kombination aus hypotoner Hyponatriämie, euvolämem Volumenstatus, inadäquat konzentriertem Urin (Urinosmolalität höher als Serumosmolalität) und erhöhter Urinnatriumausscheidung bei normaler Nieren-, Schilddrüsen- und Nebennierenfunktion erfüllt die klassischen Diagnosekriterien eines SIADH. Beim Raucher mit zentraler Raumforderung ist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom mit paraneoplastischer, ektoper ADH-Sekretion die häufigste Ursache. Das ADH bewirkt eine vermehrte Wasserrückresorption im Sammelrohr unabhängig vom tatsächlichen Volumenstatus, wodurch eine Verdünnungshyponatriämie entsteht. Therapeutisch stehen Flüssigkeitsrestriktion und die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund.

• A. Eine primäre Nebenniereninsuffizienz wurde laborchemisch bereits ausgeschlossen und würde zudem mit Hyperkaliämie einhergehen.
• C. Ein Hyperaldosteronismus würde zu Hypervolämie und eher Hypokaliämie führen, nicht zum beschriebenen euvolämen Bild.
• D. Gastrointestinale Verluste führen zu Hypovolämie mit niedrigem Urinnatrium, nicht zu einer euvolämen Hyponatriämie mit hohem Urinnatrium.
• E. Bei osmotischer Diurese durch Diabetes mellitus wäre die Blutglukose erhöht und es käme zu einer hypertonen, nicht hypotonen Hyponatriämie-Situation.

Hypophysenadenome mit suprasellärer Ausdehnung können das Chiasma opticum komprimieren und dadurch typischerweise eine bitemporale Hemianopsie verursachen. Die Perimetrie erfasst die Ausdehnung und Lokalisation von Gesichtsfeldausfällen quantitativ und ist damit die Standarduntersuchung zur präoperativen Objektivierung und postoperativen Verlaufskontrolle einer chiasmanahen Raumforderung. Visusprüfung und Fundoskopie erfassen zentrale Sehschärfe bzw. den Augenhintergrund, nicht aber Gesichtsfelddefekte. Die Perimetrie ist daher auch Bestandteil der Operationsindikation und der Erfolgskontrolle nach Resektion.

• A. Die Farbsinnprüfung ist kein Standardverfahren zur Beurteilung einer Chiasmakompression.
• C. Der Visus kann trotz relevanter Chiasmakompression lange normal bleiben, da zunächst die Gesichtsfeldperipherie betroffen ist.
• D. Die Elektroretinographie prüft die Netzhautfunktion und ist bei suprasellären Prozessen nicht indiziert.
• E. Die Fundoskopie zeigt ggf. eine Optikusatrophie bei chronischer Kompression, erfasst aber keine Gesichtsfeldausfälle.

Der Morbus Basedow wird durch stimulierende Autoantikörper gegen den TSH-Rezeptor (TRAK) verursacht, die eine kontinuierliche Stimulation der Schilddrüse mit konsekutiver Hyperthyreose bewirken. Der TRAK-Nachweis hat bei passender Klinik (diffuse Struma, Hyperthyreose, endokrine Orbitopathie) eine hohe Sensitivität und Spezifität und sichert die Diagnose, ohne dass eine Szintigraphie zwingend erforderlich ist. TPO- und Thyreoglobulin-Antikörper sind weniger spezifisch und finden sich auch bei Hashimoto-Thyreoiditis. Calcitonin ist ein Tumormarker des medullären Schilddrüsenkarzinoms und hat keinen Bezug zum Morbus Basedow.

• A. Anti-Thyreoglobulin-Antikörper sind unspezifisch und kommen bei verschiedenen Autoimmunthyreopathien vor.
• B. Thyreoglobulin ist ein unspezifischer Marker der Schilddrüsenaktivität bzw. Tumormarker nach Thyreoidektomie, nicht diagnostisch für Morbus Basedow.
• C. Anti-TPO-Antikörper sind typisch für Hashimoto-Thyreoiditis und bei Basedow weniger spezifisch, auch wenn sie gelegentlich mit erhöht sind.
• E. Calcitonin ist der Tumormarker des medullären Schilddrüsenkarzinoms und hat keine Bedeutung für die Basedow-Diagnostik.

Die endokrine Orbitopathie ist eine Autoimmunerkrankung, bei der TSH-Rezeptor-Antikörper mit Antigenen auf orbitalen Fibroblasten und Augenmuskelzellen kreuzreagieren. Dies führt zu einer lymphozytären Infiltration, Freisetzung von Zytokinen, Fibroblastenaktivierung und vermehrter Einlagerung von Glykosaminoglykanen mit konsekutiver Volumenzunahme der extraokulären Muskeln und des retrobulbären Fettgewebes. Dadurch entstehen Exophthalmus, periorbitales Ödem und im fortgeschrittenen Stadium eine Optikuskompression. Die Erkrankung ist eng mit dem Morbus Basedow assoziiert, da beide auf derselben Autoimmunreaktion basieren, kann aber auch ohne manifeste Hyperthyreose auftreten.

• A. Die Orbitopathie ist keine direkte toxische Hormonwirkung, sondern eine eigenständige Autoimmunreaktion gegen Orbitagewebe.
• C. Eine virale Myositis ist nicht der zugrunde liegende Mechanismus der endokrinen Orbitopathie.
• D. Eine Amyloidose ist keine Ursache der endokrinen Orbitopathie bei Morbus Basedow.
• E. Ein Hypophysenadenom ist für die endokrine Orbitopathie nicht verantwortlich, der Pathomechanismus ist autoimmun und orbital lokalisiert.

Das klinische Bild mit Fieber, Tachyarrhythmie, ZNS-Symptomatik und vorbestehender Hyperthyreose entspricht einer thyreotoxischen Krise, einem lebensbedrohlichen endokrinologischen Notfall mit hoher Letalität. Die Therapie erfordert eine intensivmedizinische Überwachung und die sofortige Kombination aus hochdosiertem Thyreostatikum (Thiamazol), Betablocker zur Kontrolle der adrenergen Symptomatik, Glukokortikoiden zur Hemmung der peripheren T4-zu-T3-Konversion und supportiven Maßnahmen inklusive Behandlung des auslösenden Infekts. Eine Radioiodtherapie oder Operation sind in der akuten Krise kontraindiziert, da sie zu spät wirken bzw. das Risiko weiter erhöhen. Abwartendes Verhalten wäre bei dieser vitalen Gefährdung fatal.

• B. Eine rein symptomatische Therapie verkennt den lebensbedrohlichen Notfall und verzögert die notwendige thyreostatische Behandlung.
• C. Eine Notfall-Thyreoidektomie ist mit hohem perioperativem Risiko belastet und ist erst bei Therapieversagen der konservativen Maßnahmen Option.
• D. Abwartendes Verhalten ist bei dieser vital bedrohlichen Situation kontraindiziert, da ohne sofortige Therapie eine hohe Letalität besteht.
• E. Radioiodtherapie wirkt erst nach Wochen und ist in der akuten Krise nicht geeignet, zudem kann sie initial Hormon freisetzen.

Fieber und schmerzhafte Schleimhautulzerationen unter Thiamazol sind klassische Warnzeichen einer Agranulozytose, einer seltenen, aber potenziell lebensbedrohlichen idiosynkratischen Nebenwirkung der Thionamide. Bei Verdacht muss das Medikament sofort abgesetzt und umgehend ein Differentialblutbild zur Bestätigung einer Neutropenie bestimmt werden, da bei bestätigter Agranulozytose ein hohes Risiko für schwere, auch letale Infektionen besteht. Eine Fortführung der Therapie oder bloße Dosisreduktion würde das Risiko fataler Komplikationen deutlich erhöhen. Patienten müssen bereits vor Therapiebeginn über dieses Warnsymptom aufgeklärt werden, damit sie sich bei Fieber oder Halsschmerzen sofort vorstellen.

• A. Eine Fortführung der Therapie bei diesem Verdacht gefährdet die Patientin durch eine mögliche schwere Infektion erheblich.
• B. Vor jeder weiteren Therapieentscheidung muss zunächst das Blutbild kontrolliert werden, ein überstürzter Therapiewechsel ist nicht sinnvoll.
• C. Die Symptome sind nicht durch eine Exazerbation der Hyperthyreose, sondern durch eine mögliche Thiamazol-induzierte Agranulozytose zu erklären.
• D. Eine Dosisreduktion reicht bei Verdacht auf Agranulozytose nicht aus, das Medikament muss sofort abgesetzt werden.

Bei erniedrigtem TSH und einem sonographisch auffälligen Knoten ist die Schilddrüsenszintigraphie der nächste Schritt, um eine funktionelle Autonomie nachzuweisen. Zeigt sich im Szintigramm eine fokale Mehranreicherung mit supprimiertem umgebendem Restgewebe (heißer Knoten), ist dies praktisch beweisend für ein autonomes Adenom, und eine Feinnadelpunktion ist in diesem Fall nicht erforderlich, da heiße Knoten nahezu nie maligne sind. Erst bei kalten oder funktionell unklaren Knoten wäre die Feinnadelpunktion zur Malignitätsabklärung indiziert. Die Szintigraphie liefert damit sowohl eine funktionelle als auch indirekt eine Risikoeinschätzung zur Dignität.

• A. Bei biochemisch nachgewiesener Autonomie wird zunächst die Szintigraphie durchgeführt, die Feinnadelpunktion ist bei bestätigtem heißem Knoten nicht notwendig.
• C. Thyreoglobulin-Antikörper sind für die Abklärung eines autonomen Knotens nicht relevant.
• D. Calcitonin und CEA dienen dem Ausschluss eines medullären Karzinoms, sind bei dieser Befundkonstellation mit erniedrigtem TSH nicht der primäre nächste Schritt.
• E. Eine Kontrastmittel-CT ist wegen der Jodbelastung vor einer möglichen Radioiodtherapie ungünstig und nicht der Standardschritt.

Die Kombination aus primärer Hypothyreose, diffus echoarmem, inhomogenem Schilddrüsenparenchym und erhöhten Anti-TPO-Antikörpern ist charakteristisch für die Hashimoto-Thyreoiditis, die häufigste Ursache der Hypothyreose in Jodversorgungsgebieten wie Deutschland. Anti-TPO-Antikörper sind bei über 90 % der Patienten positiv und gelten als serologischer Marker der chronischen lymphozytären Autoimmunthyreoiditis. TRAK sind typisch für den Morbus Basedow und bei Hashimoto in der Regel negativ. Eine Szintigraphie ist zur Diagnosesicherung nicht erforderlich und würde bei Hashimoto eher eine fleckige, verminderte Anreicherung zeigen.

• A. Parathormon betrifft den Kalziumstoffwechsel und die Nebenschilddrüsen, nicht die Diagnostik der Hashimoto-Thyreoiditis.
• B. TRAK sind spezifisch für den Morbus Basedow und bei der Hashimoto-Thyreoiditis in der Regel nicht erhöht.
• C. Bei der Hashimoto-Thyreoiditis ist die Jodspeicherung in der Szintigraphie eher vermindert und fleckig, nicht vermehrt.
• D. Calcitonin ist der Tumormarker des medullären Schilddrüsenkarzinoms und hat keinen Bezug zur Hashimoto-Thyreoiditis.

Levothyroxin wird am besten morgens nüchtern, etwa 30 Minuten vor dem Frühstück, mit Wasser eingenommen, da Nahrung, Kaffee, Milchprodukte und bestimmte Medikamente wie Calcium-, Eisen- oder Protonenpumpeninhibitoren die intestinale Resorption deutlich vermindern können. Eine konsequente, gleichbleibende Einnahmemodalität ist wichtig, um stabile Hormonspiegel zu erreichen und die TSH-Kontrolle zuverlässig zu interpretieren. Die Einnahme zusammen mit Calcium-, Eisenpräparaten oder Milch vermindert die Bioverfügbarkeit erheblich und sollte vermieden bzw. zeitlich um mehrere Stunden getrennt werden. Eine Hypothyreose erfordert zudem eine kontinuierliche tägliche Einnahme, keine symptomorientierte Dosierung.

• B. Milch enthält Calcium und vermindert ebenso wie eine abendliche Einnahme mit Nahrung die Resorption, zudem sollte die Einnahme nüchtern erfolgen.
• C. Calciumreiche Mahlzeiten vermindern die Resorption von Levothyroxin und sollten zeitlich getrennt von der Einnahme liegen.
• D. Eisenpräparate vermindern die Resorption von Levothyroxin und sollten nicht gleichzeitig, sondern mit zeitlichem Abstand eingenommen werden.
• E. Levothyroxin muss bei primärer Hypothyreose dauerhaft täglich eingenommen werden, nicht nur symptomorientiert.

Die Kombination aus schmerzhafter, druckdolenter Schilddrüse, vorangegangenem viralen Infekt, deutlich erhöhter BSG und einer Hyperthyreose bei negativen Autoantikörpern ist typisch für die subakute Thyreoiditis de Quervain. Sonographisch finden sich charakteristische echoarme, unscharf begrenzte Areale. Pathophysiologisch kommt es zu einer granulomatösen Entzündung mit Zerstörung von Follikelzellen und konsekutiver Freisetzung gespeicherter Hormone. Die BSG ist oft massiv erhöht und gilt als diagnostischer Hinweis. Die Therapie erfolgt meist mit Glukokortikoiden, die rasch zu einer Schmerzlinderung führen.

• B. Die Hashimoto-Thyreoiditis verläuft meist schmerzlos mit positiven TPO-Antikörpern und eher Hypothyreose.
• C. Eine eitrige Thyreoiditis geht mit deutlich höherem Fieber, Abszedierung und bakteriellem Fokus einher, nicht mit dieser BSG-Konstellation.
• D. Beim Morbus Basedow ist die Schilddrüse typischerweise schmerzlos vergrößert und TRAK wären positiv.
• E. Eine Postpartum-Thyreoiditis setzt eine vorausgegangene Schwangerschaft voraus und verläuft in der Regel schmerzlos.

Das Myxödemkoma ist ein lebensbedrohlicher Notfall der dekompensierten Hypothyreose mit Bewusstseinsstörung, Hypothermie, Bradykardie, Hypotonie und Hyponatriämie. Die Therapie erfolgt intensivmedizinisch mit intravenöser Gabe von Levothyroxin (ggf. initial auch Liothyronin), kombiniert mit Hydrocortison, um eine gleichzeitig mögliche Nebenniereninsuffizienz abzudecken, bevor die Schilddrüsenhormongabe eine adrenale Krise demaskiert. Zusätzlich sind supportive Maßnahmen wie langsame Erwärmung, Volumengabe und Glukosesubstitution notwendig. Eine orale Gabe ist bei gestörter gastrointestinaler Resorption und Bewusstseinsstörung nicht ausreichend wirksam.

• A. Thiamazol wird bei Hyperthyreose eingesetzt und wäre hier kontraproduktiv, da eine schwere Hypothyreose vorliegt.
• B. Ohne Schilddrüsenhormonsubstitution wird die zugrunde liegende schwere Hypothyreose nicht behandelt.
• C. Die Hyponatriämie ist Folge der Hypothyreose und bessert sich unter Hormonsubstitution; eine Dialyse ist nicht indiziert.
• E. Bei Bewusstseinsstörung und unsicherer gastrointestinaler Resorption ist die orale Gabe nicht ausreichend und eine ambulante Kontrolle verkennt die Vitalbedrohung.

Die Kombination aus erhöhtem Serumkalzium, erniedrigtem Phosphat und inadäquat hohem, nicht supprimiertem Parathormon ist die klassische Laborkonstellation des primären Hyperparathyreoidismus. Ursächlich ist meist ein solitäres Nebenschilddrüsenadenom, das autonom und unabhängig von der Kalziumkonzentration PTH sezerniert. PTH steigert die renale Kalziumrückresorption und Phosphatausscheidung sowie die Osteoklastenaktivität, was die erhöhte alkalische Phosphatase erklärt. Klassische Endorganmanifestationen sind Nephrolithiasis und Knochenschmerzen durch gesteigerten Knochenabbau. Ein normaler Vitamin-D-Spiegel spricht gegen einen sekundären Hyperparathyreoidismus, bei dem PTH reaktiv auf eine Hypokalzämie ansteigt.

• A. Die familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie zeigt eine erniedrigte Kalziumausscheidung im Urin und meist nur leicht erhöhtes PTH ohne Endorganschäden.
• C. Beim sekundären Hyperparathyreoidismus liegt meist eine Hypokalzämie oder niedrig-normales Kalzium bei Vitamin-D-Mangel vor, nicht eine Hyperkalzämie.
• D. Bei PTHrP-vermittelter Hyperkalzämie ist das PTH selbst supprimiert, da PTHrP über denselben Rezeptor wirkt, aber kein PTH ist.
• E. Der tertiäre Hyperparathyreoidismus entsteht erst nach langjährigem sekundärem Hyperparathyreoidismus bei chronischer Niereninsuffizienz mit autonomer PTH-Sekretion.

Die Parathyreoidektomie ist die kausale Therapie der Wahl beim symptomatischen primären Hyperparathyreoidismus und wird gemäß aktuellen Leitlinien bei Vorliegen von Endorganschäden wie Nephrolithiasis, eingeschränkter Nierenfunktion oder Osteoporose empfohlen. Bei nachgewiesenem solitärem Adenom erfolgt in der Regel eine minimal-invasive, fokussierte Exploration mit intraoperativer PTH-Schnellbestimmung zur Erfolgskontrolle. Die Operation führt zur Normalisierung von Kalzium und PTH und verhindert die Progression von Nephrolithiasis und Knochenabbau. Medikamentöse Optionen wie Cinacalcet kommen nur bei Inoperabilität oder Ablehnung der Operation als symptomatische, nicht kurative Alternative zum Einsatz.

• A. Eine Vitamin-D-Substitution ist bei Hyperkalzämie potenziell gefährlich und behandelt nicht die Grunderkrankung.
• C. Bisphosphonate bessern zwar die Knochendichte, beseitigen aber nicht die Ursache der autonomen PTH-Sekretion.
• D. Cinacalcet senkt das Kalzium nur symptomatisch und ist keine kurative Therapie, sondern eine Alternative bei fehlender OP-Möglichkeit.
• E. Thiaziddiuretika verstärken sogar die Hyperkalzämie und sind beim primären Hyperparathyreoidismus kontraindiziert.

Bei der hyperkalzämischen Krise steht nach initialer Rehydratation mit isotoner NaCl-Lösung die intravenöse Gabe eines Bisphosphonats (z. B. Zoledronsäure oder Pamidronat) im Vordergrund, da diese die osteoklastäre Knochenresorption hemmen und den Kalziumspiegel innerhalb von 24–72 Stunden deutlich senken. Die Wirkung tritt verzögert ein, weshalb bei vitaler Gefährdung zusätzlich Calcitonin zur raschen initialen Senkung erwogen werden kann. Thiaziddiuretika sind kontraindiziert, da sie die renale Kalziumausscheidung vermindern und die Hyperkalzämie verschlimmern. Denosumab ist eine Alternative bei Bisphosphonat-Kontraindikation (z. B. schwere Niereninsuffizienz), aber nicht Mittel der ersten Wahl.

• A. Thiazide vermindern die renale Kalziumausscheidung und würden die Hyperkalzämie verstärken.
• C. Cinacalcet wirkt über den Calcium-Sensing-Rezeptor der Nebenschilddrüse und ist bei der hyperkalzämischen Krise nicht die Akuttherapie der Wahl.
• D. Denosumab ist eine Reserveoption bei Kontraindikation gegen Bisphosphonate, wirkt zudem langsamer.
• E. Calcitriol steigert die intestinale Kalziumresorption und würde die Hyperkalzämie verschlechtern.

Bei chronischer Niereninsuffizienz führen Hyperphosphatämie, Vitamin-D-Mangel und Hypokalzämie über Jahre zu einer chronischen Stimulation der Nebenschilddrüsen (sekundärer Hyperparathyreoidismus). Durch die anhaltende Stimulation entwickeln sich die Nebenschilddrüsen hyperplastisch bis hin zu monoklonalen, autonom funktionierenden Adenomen, die auch nach Normalisierung der Stoffwechsellage (z. B. nach Transplantation) unkontrolliert Parathormon sezernieren – der tertiäre Hyperparathyreoidismus mit Hyperkalzämie. Dieser Übergang ist durch den Verlust der Rückkopplungsregulation über den Calcium-Sensing-Rezeptor gekennzeichnet. Therapeutisch kommen Cinacalcet oder bei ausgeprägtem Befund eine Parathyreoidektomie in Betracht.

• B. Autoantikörper gegen den Calcium-Sensing-Rezeptor sind kein bekannter Pathomechanismus des tertiären Hyperparathyreoidismus.
• C. Phosphatausscheidung normalisiert sich nach Transplantation in der Regel, zudem liegt hier eine Hyperkalzämie und keine Hypokalzämie vor.
• D. Nach Transplantation ist die Vitamin-D-Aktivierung meist wiederhergestellt, erklärt aber nicht die Autonomie der Hormonsekretion.
• E. Eine akute Abstoßung würde sich durch Transplantatdysfunktion und nicht primär durch Hyperkalzämie zeigen.

Die Symptomkombination aus perioralen Parästhesien, Pfötchenstellung und positivem Chvostek-Zeichen (Kontraktion der mimischen Muskulatur bei Beklopfen des N. facialis) nach Thyreoidektomie ist typisch für einen postoperativen Hypoparathyreoidismus infolge versehentlicher Entfernung oder Minderdurchblutung der Epithelkörperchen. Durch den PTH-Mangel sinkt das Serum-Kalzium ab, was die neuromuskuläre Übererregbarkeit (Tetanie) verursacht. Diagnostisch sichert man dies durch Bestimmung von Serum-Kalzium und intaktem Parathormon. Therapeutisch erfolgt die Substitution mit Kalzium und aktivem Vitamin D (Calcitriol).

• A. Eine Rekurrensparese verursacht Stimmstörungen und Atemprobleme, nicht Tetanie und positives Chvostek-Zeichen.
• B. Eine thyreotoxische Krise zeigt Fieber, Tachykardie und Bewusstseinsstörung, nicht die beschriebene Tetanie-Symptomatik.
• D. Ein Hyperventilationssyndrom kann ähnliche Parästhesien verursachen, ist aber nach Thyreoidektomie mit Chvostek-Zeichen weniger wahrscheinlich als der direkte Zusammenhang mit Epithelkörperchenschädigung.
• E. Eine Wundinfektion würde sich durch lokale Entzündungszeichen und nicht durch neuromuskuläre Übererregbarkeit äußern.

Entscheidend für die Abgrenzung ist das Serum-Kalzium: Beim primären Hyperparathyreoidismus liegt typischerweise eine Hyperkalzämie vor, während bei der Osteomalazie durch Vitamin-D-Mangel das Kalzium (und meist auch das Phosphat) erniedrigt ist und der sekundäre Hyperparathyreoidismus kompensatorisch als Reaktion auf die Hypokalzämie entsteht. Erhöhtes PTH und erhöhte alkalische Phosphatase finden sich bei beiden Erkrankungen und sind daher nicht differenzierend. Der niedrige Vitamin-D-Spiegel erklärt die Osteomalazie, belegt aber für sich allein nicht die Abgrenzung zum primären HPT, da auch dort ein begleitender Vitamin-D-Mangel vorkommen kann. Die Kombination aus Hypokalzämie, Hypophosphatämie und schwerem Vitamin-D-Mangel bei sekundär erhöhtem PTH ist das führende Unterscheidungsmerkmal.

• A. Knochenschmerzen und Muskelschwäche kommen bei beiden Erkrankungen vor und sind nicht spezifisch.
• B. Ein Vitamin-D-Mangel kann auch einen primären Hyperparathyreoidismus begleiten und ist daher allein nicht beweisend.
• C. PTH ist bei beiden Erkrankungen erhöht (primär autonom, sekundär reaktiv) und daher nicht differenzierend.
• E. Die alkalische Phosphatase ist bei beiden Erkrankungen durch gesteigerten Knochenumbau erhöht.

Der hochdosierte Dexamethason-Hemmtest nutzt die Tatsache, dass hypophysäre ACTH-produzierende Adenome (Morbus Cushing) noch eine partiell erhaltene negative Rückkopplung besitzen und daher bei hoher Dexamethason-Dosis mit einer Suppression des Kortisols um mehr als 50 % reagieren, während ektope ACTH-Quellen in der Regel autonom sezernieren und keine relevante Suppression zeigen. Das erhöhte ACTH schließt primär adrenale Ursachen (Adenom, Hyperplasie) aus, da diese über eine negative Rückkopplung zu einem supprimierten ACTH führen. Exogene Glukokortikoidzufuhr würde ebenfalls zu supprimiertem endogenem ACTH führen. Die Kombination aus erhöhtem ACTH und positiver Suppression im Hochdosistest ist damit typisch für den zentralen Morbus Cushing.

• A. Bei exogener Glukokortikoidzufuhr wäre das endogene ACTH supprimiert, nicht erhöht.
• C. Ektope ACTH-Quellen zeigen meist keine Suppression im hochdosierten Dexamethason-Test, da die Sekretion autonom erfolgt.
• D. Ein adrenales Adenom würde zu supprimiertem, nicht erhöhtem ACTH führen.
• E. Eine bilaterale Nebennierenhyperplasie ist meist ACTH-unabhängig und würde zu niedrigem ACTH führen.

Zur Erstdiagnostik des Cushing-Syndroms eignet sich der niedrigdosierte Dexamethason-Hemmtest (1 mg über Nacht, auch Dexamethason-Suppressionstest nach Nugent genannt): Bei Gesunden supprimiert die exogene Dexamethasongabe über die negative Rückkopplung die endogene Kortisolproduktion deutlich, während dies bei autonomer Kortisolproduktion jeglicher Ursache ausbleibt. Alternativ können laut AWMF-Leitlinie auch die Bestimmung des freien Kortisols im 24-Stunden-Urin oder das Speichelkortisol um Mitternacht zur Erstdiagnostik eingesetzt werden. Eine einmalige Morgenkortisolbestimmung ist wegen der zirkadianen Rhythmik und Überlappung mit Normalwerten nicht aussagekräftig genug. ACTH-Bestimmung und CRH-Test dienen erst der anschließenden Ursachenabklärung nach gesicherter Diagnose.

• B. Eine Hypokaliämie kann beim Cushing-Syndrom vorkommen, ist aber unspezifisch und nicht diagnostisch beweisend.
• C. Der CRH-Test wird zur Differenzierung zwischen hypophysärer und ektoper ACTH-Quelle eingesetzt, nicht zur Erstdiagnose.
• D. Eine einmalige Morgenkortisolbestimmung unterliegt großer physiologischer Schwankung und überlappt stark mit Normalwerten.
• E. ACTH ohne Suppressionstest dient erst der Ursachendifferenzierung nach gesicherter Diagnose, nicht der Erstsicherung.

Nach einer Glukokortikoidtherapie über mehr als 3–4 Wochen in supprimierender Dosis muss von einer Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse ausgegangen werden. Ein abruptes Absetzen würde zu einer akuten Nebenniereninsuffizienz (Addison-Krise) führen, da die endogene Kortisolproduktion noch nicht wiederhergestellt ist. Daher muss die Dosis schrittweise über Wochen bis Monate reduziert werden, um der Nebennierenrinde Zeit zur Erholung der eigenen Kortisolsynthese zu geben, ggf. unter Kontrolle des morgendlichen Kortisols oder eines ACTH-Tests vor endgültigem Absetzen. Die kosmetischen Cushing-Zeichen bilden sich nach Beendigung der Übertherapie meist langsam zurück.

• A. Ein abruptes Absetzen nach langer Therapie führt zur akuten Nebenniereninsuffizienz durch supprimierte endogene Kortisolproduktion.
• B. Eine Umstellung ohne Dosisreduktion ändert nichts an der fortbestehenden Suppression der Achse und verzögert nur unnötig die Therapie.
• C. Eine zusätzliche Stoßtherapie würde das iatrogene Cushing-Syndrom weiter verstärken und ist hier nicht indiziert.
• D. Metyrapon wird zur Behandlung endogener Hyperkortisolismus-Zustände eingesetzt, nicht bei iatrogenem, durch exogene Zufuhr bedingtem Cushing-Syndrom.

Bei therapieresistenter Hypertonie mit Hypokaliämie ist die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten (ARQ) im Plasma der etablierte Screening-Test gemäß Endocrine-Society-Leitlinie auf einen primären Hyperaldosteronismus: Ein erhöhter Quotient durch autonome Aldosteronproduktion bei supprimiertem Renin ist hochverdächtig und macht eine Bestätigungstestung (z. B. Kochsalzbelastungstest) notwendig. Die CT der Nebennieren und die selektive Venenkatheterisierung dienen erst der anschließenden Lokalisationsdiagnostik nach positivem Screening und Bestätigungstest, nicht dem initialen Screening. Vor Testung sollten interferierende Medikamente wie Spironolacton oder ACE-Hemmer möglichst pausiert werden.

• A. Der Kochsalzbelastungstest ist ein Bestätigungstest nach positivem Screening, nicht die initiale Screening-Untersuchung.
• B. Die CT der Nebennieren dient der Lokalisationsdiagnostik nach biochemisch gesicherter Diagnose und kann zu falsch-positiven Zufallsbefunden führen.
• D. Das 24-Stunden-Urin-Kortisol dient der Diagnostik des Cushing-Syndroms, nicht des Hyperaldosteronismus.
• E. Die selektive Nebennierenvenenkatheterisierung erfolgt erst zur Seitenlokalisation vor einer geplanten Operation.

Bei nachgewiesener einseitiger Aldosteron-produzierender Läsion mit eindeutiger Lateralisation in der Nebennierenvenenkatheterisierung ist die laparoskopische unilaterale Adrenalektomie die kurative Therapie der Wahl und führt bei den meisten Patienten zur Blutdrucknormalisierung oder deutlichen Besserung. Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten wie Spironolacton oder Eplerenon sind die Therapie der Wahl bei bilateraler Nebennierenhyperplasie oder bei Inoperabilität, nicht bei klar lateralisiertem unilateralem Befund. Vor der Operation sollte zum Ausgleich der Hypokaliämie und Blutdruckkontrolle meist präoperativ mit einem Mineralokortikoid-Antagonisten behandelt werden, dies ersetzt aber nicht die kurative Operation.

• A. Eplerenon ist Mittel der Wahl bei bilateraler Erkrankung oder Inoperabilität, nicht bei klar lateralisiertem unilateralem Adenom.
• B. Eine beidseitige Adrenalektomie ist bei eindeutig unilateralem Befund nicht indiziert und würde eine unnötige Nebenniereninsuffizienz erzeugen.
• C. Die Radiofrequenzablation ist keine etablierte Standardtherapie des Conn-Adenoms.
• D. Eine rein antihypertensive Dauertherapie behandelt nicht die Ursache und verzichtet auf die kurative Option.

Der ACTH-Stimulationstest (Synacthen-Test) ist der Goldstandard zur Diagnosesicherung der primären Nebenniereninsuffizienz: Nach Gabe von 250 µg synthetischem ACTH bleibt der Cortisolanstieg bei fehlender Nebennierenreserve aus. Zusammen mit erhöhtem basalem ACTH und erniedrigtem Cortisol sowie der typischen Hyperpigmentierung durch ACTH-vermittelte Melanozytenstimulation bestätigt dies die Diagnose. Ein einzelner morgendlicher Cortisolwert kann bei grenzwertigen Fällen nicht ausreichend zwischen normaler und insuffizienter Nebennierenfunktion unterscheiden. Hyponatriämie und Hyperkaliämie entstehen durch den begleitenden Mineralokortikoidmangel.

• A. Die Bestimmung des freien Cortisols im Urin ist primär zur Diagnostik des Cushing-Syndroms geeignet, nicht zum Nachweis einer Insuffizienz.
• B. Renin und Aldosteron sind bei primärer NNR-Insuffizienz verändert, erlauben aber keine direkte Aussage über die Cortisolreserve und ersetzen den Stimulationstest nicht.
• D. Ein einzelner Cortisolwert kann die Diagnose nahelegen, aber die Stimulationsreserve nicht beurteilen und ist bei grenzwertigen Werten nicht beweisend.
• E. Der Dexamethason-Hemmtest dient dem Nachweis eines Hyperkortisolismus, nicht einer Insuffizienz.

Bei klinischem Verdacht auf eine Addison-Krise müssen Hydrocortison 100 mg i.v. als Bolus und eine aggressive Volumensubstitution mit isotoner Kochsalzlösung unverzüglich erfolgen, ohne auf Laborbestätigung zu warten, da die Erkrankung unbehandelt letal verläuft. Die Hypotonie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie und Hypoglykämie sind typische Zeichen des akuten Glukokortikoid- und Mineralokortikoidmangels, verstärkt durch den fieberhaften Infekt als Trigger. Eine orale Gabe ist bei hämodynamischer Instabilität und möglicher gastrointestinaler Resorptionsstörung nicht ausreichend. Fludrocortison wird nur oral verabreicht und spielt in der Akuttherapie der Krise keine Rolle, da hochdosiertes Hydrocortison bereits ausreichende mineralokortikoide Wirkung entfaltet.

• A. Eine orale Gabe ist bei hämodynamischer Instabilität zu langsam wirksam und durch mögliche gestörte Resorption unsicher.
• C. Fludrocortison existiert nicht als intravenöse Zubereitung und ist für die Akuttherapie nicht geeignet.
• D. Insulin behandelt nur die Hyperkaliämie symptomatisch, adressiert aber nicht die zugrunde liegende Glukokortikoid- und Volumenmangelkrise.
• E. Die Diagnosesicherung darf die lebensrettende Therapie bei vitaler Gefährdung nicht verzögern.

Das klassische adrenogenitale Syndrom beruht meist auf einem autosomal-rezessiv vererbten Mangel der 21-Hydroxylase, wodurch die Synthese von Cortisol und Aldosteron aus 17-Hydroxyprogesteron blockiert ist. Der dadurch bedingte Cortisolmangel führt über den Wegfall der negativen Rückkopplung zu einer ACTH-Erhöhung, die die Nebennierenrinde zur verstärkten Produktion von Vorläufersteroiden anregt, welche in den unblockierten Androgenweg umgeleitet werden. Dies erklärt die intrauterine Virilisierung weiblicher Feten sowie bei der Salzverlustform den Aldosteronmangel mit konsekutiv erhöhtem Renin. Das stark erhöhte 17-Hydroxyprogesteron ist das typische Suchparameter im Neugeborenenscreening.

• A. Bei der Androgenresistenz liegen normale oder erhöhte Androgenspiegel bei männlichem Karyotyp und fehlender Virilisierung vor, nicht das beschriebene Hormonmuster.
• B. ACTH wird nicht diaplazentar von der Mutter übertragen; die fetale Nebenniere reguliert sich über die eigene Hypothalamus-Hypophysen-Achse.
• C. Ein isolierter Aldosteronsynthase-Mangel würde keine Erhöhung von 17-Hydroxyprogesteron und keine Virilisierung erklären.
• D. Ein Nebennierenrindenadenom wäre eine erworbene, meist einseitige Läsion und würde nicht die angeborene Stoffwechselstörung mit erhöhtem 17-Hydroxyprogesteron erklären.

Vor der Operation eines Phäochromozytoms muss zunächst eine Alphablockade, meist mit Phenoxybenzamin oder einem selektiven Alpha-1-Blocker wie Doxazosin, über mindestens 7 bis 14 Tage etabliert werden, um die peripheren Gefäße vor den intraoperativen Katecholaminausschüttungen zu schützen. Erst danach wird bei Bedarf ein Betablocker ergänzt, um die durch die Alphablockade auftretende Reflextachykardie zu kontrollieren. Eine isolierte oder vorzeitige Betablockade ohne vorherige Alphablockade ist kontraindiziert, da die ungehemmte Alpha-vermittelte Vasokonstriktion bei gleichzeitig blockierter kompensatorischer Beta-2-vermittelter Vasodilatation zu einer hypertensiven Krise führen kann. Ziel ist eine ausreichende Volumenexpansion und Blutdruckkontrolle vor dem operativen Eingriff.

• B. Ein gleichzeitiger Beginn ohne ausreichende vorherige Alphablockade birgt das Risiko unkontrollierter Blutdruckkrisen.
• C. Kalziumantagonisten können additiv eingesetzt werden, ersetzen aber nicht die obligate Alphablockade als Basis der Vorbehandlung.
• D. Eine Betablockade vor Alphablockade kann durch ungehemmte Alpha-Stimulation eine hypertensive Krise auslösen und ist kontraindiziert.
• E. ACE-Hemmer sind nicht die Standardvorbehandlung und adressieren nicht die Katecholamin-vermittelte Alpha-Rezeptor-Stimulation.

Der Typ-1-Diabetes ist eine T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung, bei der zytotoxische CD8+-T-Zellen die insulinproduzierenden Betazellen der Langerhans-Inseln selektiv zerstören. Autoantikörper wie Anti-GAD65 und Anti-IA-2 sind dabei keine primär pathogenen Effektoren, sondern Marker der Autoimmunreaktion und dienen der diagnostischen Sicherung. Die Zerstörung führt zu einem absoluten Insulinmangel, der sich klinisch durch Polyurie, Polydipsie und Gewichtsverlust manifestiert. Genetische Prädisposition (HLA-DR3/DR4) und Umweltfaktoren begünstigen den Autoimmunprozess.

• A. Antikörper gegen den Insulinrezeptor verursachen das seltene Typ-B-Insulinresistenzsyndrom, nicht den Typ-1-Diabetes.
• B. MODY-Formen beruhen auf monogenetischen Defekten, passen aber nicht zum autoantikörperpositiven Befund.
• D. Amyloidablagerung in den Inseln ist ein Merkmal des längerbestehenden Typ-2-Diabetes, nicht der Autoimmunpathogenese.
• E. Dies beschreibt den Mechanismus des Typ-2-Diabetes, nicht des Typ-1-Diabetes mit positiven Autoantikörpern.

Bei der diabetischen Ketoazidose steht initial die Volumensubstitution mit isotoner Kochsalzlösung im Vordergrund, da ein erheblicher intravasaler Flüssigkeitsmangel durch die osmotische Diurese besteht. Erst nach Beginn der Flüssigkeitstherapie und bei Serumkalium über 3,3 mmol/l wird mit einer kontinuierlichen intravenösen Insulininfusion begonnen, da Insulin den Kaliumeinstrom in die Zelle fördert und bei vorbestehender Hypokaliämie lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann. Bikarbonat ist nur bei schwerster Azidose (pH < 6,9) indiziert und erhöht sonst das Risiko eines Hirnödems. Die Flüssigkeitsgabe allein senkt bereits den Blutzucker durch Verdünnung und verbesserte Nierenperfusion.

• A. Bei Ketoazidose ist eine intravenöse Substitution notwendig, orale Gabe ist in dieser kritischen Situation nicht ausreichend steuerbar.
• C. Bikarbonat ist nur bei extremer Azidose indiziert und wird nicht routinemäßig als Ersttherapie gegeben.
• D. Insulin wird kontinuierlich infundiert, nicht als Bolus, und erst nach Beginn der Flüssigkeitstherapie unter Kaliumkontrolle.
• E. Kurzwirksames Insulin intravenös ist notwendig, ein subkutanes Langzeitinsulin wirkt zu langsam und ist nicht steuerbar.

Metformin ist weiterhin die medikamentöse Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes ohne kardiovaskuläre Hochrisikokonstellation, Herzinsuffizienz oder chronische Nierenerkrankung, sofern keine Kontraindikation besteht. Es senkt die hepatische Glukoneogenese und verbessert die periphere Insulinsensitivität, ohne Hypoglykämien oder Gewichtszunahme zu verursachen. Bei Patienten mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung, Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung wird gemäß aktueller Leitlinien primär ein SGLT2-Inhibitor oder GLP-1-Rezeptoragonist mit nachgewiesenem kardiorenalem Nutzen bevorzugt, unabhängig vom HbA1c. Hier liegt keine solche Komorbidität vor, sodass Metformin die leitliniengerechte Wahl bleibt.

• A. Sulfonylharnstoffe bergen ein relevantes Hypoglykämierisiko und sind nicht Mittel der ersten Wahl.
• C. Insulin ist bei neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes ohne akute Stoffwechselentgleisung nicht die Ersttherapie.
• D. Pioglitazon ist wegen Nebenwirkungen wie Flüssigkeitsretention und Frakturrisiko kein Erstlinienmedikament.
• E. Acarbose hat eine geringere Wirksamkeit und gastrointestinale Nebenwirkungen, die die Therapietreue einschränken.

SGLT2-Inhibitoren hemmen den Natrium-Glukose-Cotransporter 2 im proximalen Tubulus und blockieren damit die Rückresorption von Glukose und Natrium aus dem Primärharn. Die daraus resultierende osmotische Diurese und Natriurese senken das intravasale Volumen und den Blutdruck, was die kardiale Vor- und Nachlast reduziert. Zusätzlich werden tubuloglomeruläres Feedback und intraglomerulärer Druck günstig beeinflusst, was die progrediente Nierenschädigung verzögert. Diese Effekte erklären den in Studien wie EMPA-REG OUTCOME und DAPA-HF belegten Nutzen bei Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung, unabhängig vom glukosesenkenden Effekt.

• A. Dies beschreibt den Wirkmechanismus der Alpha-Glukosidasehemmer wie Acarbose.
• B. Dies beschreibt den Wirkmechanismus der Glitazone wie Pioglitazon.
• C. Dies beschreibt den Wirkmechanismus der GLP-1-Rezeptoragonisten, nicht der SGLT2-Inhibitoren.
• D. Dies beschreibt den Wirkmechanismus der Sulfonylharnstoffe, nicht der SGLT2-Inhibitoren.

GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid binden am GLP-1-Rezeptor der pankreatischen Betazellen und verstärken dort glukoseabhängig die Insulinsekretion, während sie gleichzeitig die Glukagonsekretion der Alphazellen hemmen. Zusätzlich verzögern sie die Magenentleerung und wirken zentral appetitreduzierend, was die ausgeprägte Gewichtsabnahme erklärt. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und manifester atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung sind GLP-1-Rezeptoragonisten mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Benefit (z. B. Semaglutid, Liraglutid) leitliniengemäß bevorzugt einzusetzen. Die glukoseabhängige Wirkung erklärt zudem das geringe Hypoglykämierisiko dieser Substanzklasse.

• B. Dies beschreibt den Wirkmechanismus der SGLT2-Inhibitoren, nicht der GLP-1-Rezeptoragonisten.
• C. Dies beschreibt den Wirkmechanismus der Glitazone, nicht der GLP-1-Rezeptoragonisten.
• D. Dies beschreibt den Wirkmechanismus der DPP-4-Hemmer (Gliptine), die den GLP-1-Abbau verzögern, nicht direkt am Rezeptor wirken.
• E. Dies beschreibt eher den Wirkmechanismus von Metformin, nicht der GLP-1-Rezeptoragonisten.

Sulfonylharnstoffe wie Glibenclamid binden an den SUR1-Rezeptor der ATP-sensitiven Kaliumkanäle der Betazellen und bewirken deren Schluss, was zur Depolarisation der Zellmembran und zum Calciumeinstrom mit nachfolgender Insulinfreisetzung führt. Diese Stimulation erfolgt glukoseunabhängig, sodass Insulin auch bei niedrigem Blutzuckerspiegel weiter ausgeschüttet wird, was das Hypoglykämierisiko deutlich erhöht. Besonders bei älteren Patienten, unregelmäßiger Nahrungsaufnahme oder eingeschränkter Nierenfunktion kann dies zu schweren, prolongierten Hypoglykämien führen. Glibenclamid hat wegen seiner langen Halbwertszeit und aktiven Metaboliten das höchste Risiko innerhalb der Sulfonylharnstoffklasse.

• A. Dies beschreibt eher den Wirkmechanismus von Metformin und erklärt nicht das Hypoglykämierisiko der Sulfonylharnstoffe.
• B. Die Problematik liegt primär in der glukoseunabhängigen Wirkung, nicht in einer verzögerten renalen Elimination bei normaler Nierenfunktion.
• C. Sulfonylharnstoffe hemmen die Glukagonfreisetzung nicht wesentlich, dies ist kein relevanter Mechanismus für das Hypoglykämierisiko.
• E. Eine Hemmung der intestinalen Glukoseresorption ist der Wirkmechanismus der Alpha-Glukosidasehemmer, nicht der Sulfonylharnstoffe.

Bei bewusstlosen Patienten mit schwerer Hypoglykämie ist eine orale Zufuhr von Kohlenhydraten wegen Aspirationsgefahr kontraindiziert, sodass eine intramuskuläre oder intranasale Glukagongabe durch Laien die Methode der Wahl ist. Glukagon mobilisiert durch Stimulation der hepatischen Glykogenolyse rasch Glukose aus den Leberspeichern und kann den Blutzucker innerhalb von Minuten anheben. Patienten mit Typ-1-Diabetes und ihre Angehörigen sollten daher ein Glukagon-Notfallset griffbereit haben und im Umgang damit geschult sein. Nach Wiedererlangen des Bewusstseins sollte zusätzlich eine orale Kohlenhydratzufuhr erfolgen, und der Rettungsdienst sollte bei Bewusstlosigkeit verständigt werden.

• B. Feste Nahrung ist bei Bewusstlosigkeit aspirationsgefährdend und zudem zu langsam wirksam für diese Notfallsituation.
• C. Bloßes Abwarten ohne Behandlung gefährdet den Patienten durch anhaltende schwere Hypoglykämie mit Risiko bleibender Hirnschäden.
• D. Bei Bewusstlosigkeit ist eine orale Gabe wegen Aspirationsgefahr kontraindiziert, unabhängig von der Form der Kohlenhydrate.
• E. Insulin würde den bereits kritisch niedrigen Blutzucker weiter senken und ist in dieser Situation absolut falsch.

Das hyperosmolare hyperglykämische Syndrom (HHS) tritt typischerweise bei älteren Typ-2-Diabetikern auf und ist durch stark erhöhte Blutglukose (meist >600 mg/dl), hohe Serumosmolalität (>320 mosmol/kg) und fehlende relevante Azidose bzw. Ketose charakterisiert, da noch eine Restinsulinsekretion die Lipolyse hemmt. Die klinische Präsentation ist dominiert von Exsikkose und neurologischen Symptomen bis zum Koma, oft ausgelöst durch Infekte oder unzureichende Flüssigkeitszufuhr. Im Gegensatz zur Ketoazidose fehlt die Kussmaul-Atmung, der pH ist normal bis leicht erniedrigt und die Ketonkörper sind negativ oder nur gering positiv. Therapeutisch steht die vorsichtige, protrahierte Flüssigkeitssubstitution im Vordergrund, um ein zu rasches Absinken der Osmolalität zu vermeiden.

• A. Ein hypoglykämischer Schock ist durch erniedrigte, nicht erhöhte Blutglukosewerte definiert.
• B. Ein urämisches Koma wäre durch stark erhöhte Retentionswerte gekennzeichnet, die hier nicht angegeben sind.
• C. Bei der Ketoazidose liegen erniedrigter pH, erniedrigtes Bikarbonat und positive Ketonkörper vor, die hier fehlen.
• E. Eine Laktatazidose zeigt eine metabolische Azidose mit erhöhter Anionenlücke, die hier laborchemisch nicht vorliegt.

Die Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten (ACR) im Spontanurin ist nach den AWMF-Leitlinien der sensitivste und praktikabelste Test zur Früherkennung der diabetischen Nephropathie, da eine Mikroalbuminurie (ACR 30–300 mg/g) der klinisch fassbaren Proteinurie um Jahre vorausgeht. Die Untersuchung sollte bei Typ-2-Diabetikern ab Diagnosestellung und danach jährlich erfolgen. Ein positiver Befund sollte durch eine zweite Messung innerhalb von 3–6 Monaten bestätigt werden, da Infekte, Fieber oder starke körperliche Belastung falsch-positive Ergebnisse verursachen können. Eine frühzeitige Diagnose ermöglicht den rechtzeitigen Einsatz nephroprotektiver Maßnahmen wie ACE-Hemmer oder SGLT2-Inhibitoren.

• A. Die 24-Stunden-Sammlung ist aufwendig und fehleranfällig und wird für das Routinescreening nicht empfohlen.
• B. Eine Nierenbiopsie ist invasiv und für das Routinescreening nicht indiziert.
• C. Die Sonographie zeigt strukturelle Veränderungen erst in späteren Krankheitsstadien und ist für das Frühscreening ungeeignet.
• E. Gesamteiweiß im Urin erfasst erst eine manifeste Proteinurie, nicht die früher auftretende Mikroalbuminurie.

Nach den IDF-Kriterien liegt ein metabolisches Syndrom vor, wenn bei europäischer Abstammung ein Taillenumfang von ≥94 cm beim Mann (bzw. ≥80 cm bei der Frau) vorliegt und zusätzlich mindestens zwei von vier weiteren Kriterien erfüllt sind: Triglyzeride ≥150 mg/dl, HDL-Cholesterin <40 mg/dl beim Mann (<50 mg/dl bei der Frau), Blutdruck ≥130/85 mmHg oder bestehende antihypertensive Therapie, und Nüchternglukose ≥100 mg/dl oder bekannter Diabetes. Der vorliegende Patient erfüllt mit erhöhtem Taillenumfang, erhöhtem Blutdruck, erhöhten Triglyzeriden, erniedrigtem HDL und erhöhter Nüchternglukose alle fünf Kriterien. Das metabolische Syndrom ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von Diabetes mellitus Typ 2 und kardiovaskulären Erkrankungen und erfordert konsequente Lebensstilintervention.

• A. Eine isolierte essentielle Hypertonie erklärt nicht die begleitenden Störungen des Lipid- und Glukosestoffwechsels.
• B. Eine familiäre Hypertriglyzeridämie würde deutlich höhere Triglyzeridwerte und keine kombinierte Stoffwechselstörung zeigen.
• D. Ein Cushing-Syndrom würde mit weiteren spezifischen Symptomen wie Stammfettsucht, Striae und Vollmondgesicht einhergehen, die hier nicht beschrieben sind.
• E. Die Nüchternglukose von 108 mg/dl liegt im Bereich der gestörten Glukosetoleranz, erfüllt aber nicht die Diagnosekriterien eines manifesten Diabetes mellitus.

Die familiäre Hypercholesterinämie beruht in der häufigsten Form auf einer autosomal-dominant vererbten Mutation im Gen des LDL-Rezeptors, wodurch die hepatische Aufnahme von LDL-Partikeln aus dem Blut gestört ist und das LDL-Cholesterin stark ansteigt. Die typischen klinischen Zeichen sind Sehnenxanthome, insbesondere an der Achillessehne, sowie Xanthelasmen und ein Arcus lipoides corneae bereits in jungen Jahren. Betroffene haben ein stark erhöhtes Risiko für vorzeitige kardiovaskuläre Ereignisse, weshalb bei positiver Familienanamnese ein frühes Lipidscreening empfohlen wird. Die Therapie der Wahl besteht in hochdosierten Statinen, bei unzureichendem Erfolg in Kombination mit Ezetimib oder PCSK9-Inhibitoren.

• B. Eine insulinresistenzbedingte VLDL-Überproduktion ist typisch für das metabolische Syndrom, nicht für die hier beschriebene monogene Erkrankung.
• C. Autoantikörper gegen den LDL-Rezeptor sind kein bekannter Pathomechanismus der familiären Hypercholesterinämie.
• D. Ein Lipoproteinlipase-Mangel verursacht eine Chylomikronämie mit stark erhöhten Triglyzeriden, die hier normwertig sind.
• E. Ein Apo-C2-Mangel führt zur Hypertriglyzeridämie durch gestörte Lipoproteinlipase-Aktivierung, nicht zur isolierten LDL-Erhöhung.

Statine wie Atorvastatin hemmen kompetitiv die HMG-CoA-Reduktase, das geschwindigkeitsbestimmende Enzym der hepatischen Cholesterinbiosynthese, wodurch die Expression von LDL-Rezeptoren auf Hepatozyten kompensatorisch gesteigert und die LDL-Clearance aus dem Blut erhöht wird. Als dosisabhängige Nebenwirkung kann eine Myopathie auftreten, die von leichten Myalgien bis zur Rhabdomyolyse mit stark erhöhter Kreatinkinase reichen kann, vermutlich durch Beeinträchtigung der mitochondrialen Funktion und verminderte Ubichinon-Synthese in der Muskelzelle. Bei deutlich erhöhter Kreatinkinase und entsprechender Klinik sollte das Statin pausiert und bei Besserung gegebenenfalls auf ein anderes Statin oder eine niedrigere Dosis umgestellt werden. Risikofaktoren für eine Statin-Myopathie sind hohes Alter, Niereninsuffizienz, Hypothyreose und Interaktionen mit CYP3A4-Inhibitoren.

• B. Die Hemmung der Lipoproteinlipase ist kein Statinmechanismus und würde zu einer Hypertriglyzeridämie führen.
• C. Die Bindung von Gallensäuren im Darm beschreibt den Wirkmechanismus der Anionenaustauscherharze wie Colestyramin.
• D. Die Hemmung des Cholesterinestertransferproteins ist der Wirkmechanismus einer anderen, heute kaum eingesetzten Substanzklasse, nicht der Statine.
• E. Die PPAR-alpha-Aktivierung beschreibt den Wirkmechanismus der Fibrate, die vor allem die Triglyzeride senken.

Die Trias aus primärem Hyperparathyreoidismus (häufigste und meist erste Manifestation), neuroendokrinem Pankreastumor (hier Gastrinom) und Hypophysenadenom (hier Prolaktinom mit Galaktorrhö und Zyklusstörung) bei positiver Familienanamnese ist klassisch für das MEN1-Syndrom. Ursache ist eine Keimbahnmutation im MEN1-Gen (Menin, Tumorsuppressor) auf Chromosom 11q13, autosomal-dominant vererbt. Der primäre Hyperparathyreoidismus tritt bei nahezu allen Betroffenen auf und ist oft die erste Manifestation im frühen Erwachsenenalter. Die Diagnose wird klinisch durch den Nachweis von mindestens zwei der drei klassischen Tumorentitäten gestellt und molekulargenetisch bestätigt.

• A. McCune-Albright ist durch fibröse Dysplasie, Café-au-lait-Flecken und endokrine Hyperfunktion gekennzeichnet, nicht durch die genannte Tumortrias.
• B. MEN2A umfasst medulläres Schilddrüsenkarzinom, Phäochromozytom und primären Hyperparathyreoidismus, nicht aber Hypophysen- oder Pankreastumoren.
• C. Beim APS Typ 1 stehen mukokutane Candidiasis, Hypoparathyreoidismus und Nebennierenrindeninsuffizienz im Vordergrund, kein Hyperparathyreoidismus.
• D. Von-Hippel-Lindau ist durch Hämangioblastome, Nierenzellkarzinome und Phäochromozytome charakterisiert, nicht durch Hyperparathyreoidismus oder Hypophysenadenome.

Das MEN2-Syndrom beruht auf einer aktivierenden Keimbahnmutation im RET-Protoonkogen, das für eine Tyrosinkinase-Rezeptor kodiert. Die konstitutive Aktivierung dieser Tyrosinkinase führt zu unkontrolliertem Zellwachstum in den C-Zellen der Schilddrüse (medulläres Schilddrüsenkarzinom) und im Nebennierenmark (Phäochromozytom). Im Gegensatz zu den meisten anderen Tumorsuppressorsyndromen handelt es sich hier um ein Protoonkogen mit Gain-of-function-Mutation, nicht um einen Funktionsverlust. Die Identifikation der RET-Mutation hat direkte therapeutische Konsequenz: Mutationsträgern wird eine prophylaktische Thyreoidektomie empfohlen, deren Zeitpunkt sich nach dem Mutationsrisiko richtet.

• A. RB1-Mutationen sind mit Retinoblastomen und Osteosarkomen assoziiert, nicht mit der MEN2-Tumortrias.
• B. MEN1-Mutationen (Menin, Tumorsuppressor) verursachen das MEN1-Syndrom mit Hyperparathyreoidismus, Pankreas- und Hypophysentumoren, nicht die MEN2-Konstellation.
• C. SDHB-Mutationen verursachen hereditäre Paragangliom-Phäochromozytom-Syndrome, nicht aber ein medulläres Schilddrüsenkarzinom.
• E. VHL-Mutationen verursachen das Von-Hippel-Lindau-Syndrom mit Hämangioblastomen und Nierenzellkarzinomen, nicht das MEN2-Syndrom.

Nach den Rotterdam-Kriterien wird die Diagnose eines polyzystischen Ovarsyndroms gestellt, wenn mindestens zwei der drei Kriterien erfüllt sind: Oligo- oder Anovulation, klinischer oder laborchemischer Hyperandrogenismus und polyzystische Ovarmorphologie im Ultraschall, nach Ausschluss anderer Ursachen wie Hyperprolaktinämie, Schilddrüsenfunktionsstörung oder nicht-klassischem adrenogenitalem Syndrom. Die Patientin erfüllt hier Zykluslänge (Oligomenorrhoe), Hirsutismus sowie die sonographische Morphologie, also alle drei Kriterien. Eine Insulinresistenz ist häufig assoziiert, aber kein diagnostisches Kriterium. Die Diagnose ist somit eine Ausschlussdiagnose unter Berücksichtigung der klinischen, laborchemischen und sonographischen Befunde.

• A. Eine genetische Testung ist für die klinische Diagnosestellung nicht erforderlich und nicht Teil der Rotterdam-Kriterien.
• B. Eine Insulinresistenz ist zwar häufig assoziiert, gehört aber nicht zu den Rotterdam-Diagnosekriterien und ist für die Diagnose nicht erforderlich.
• C. Die sonographische Morphologie alleine reicht nicht aus; es müssen mindestens zwei der drei Kriterien erfüllt sein und andere Ursachen ausgeschlossen werden.
• E. Die Diagnose kann auch bei regelmäßigem Eisprung gestellt werden, wenn Hyperandrogenismus und sonographische Morphologie vorliegen; eine Anovulation ist nicht obligat.

Die Kombination aus Hochwuchs, Gynäkomastie, kleinen festen Hoden und hypergonadotropem Hypogonadismus (erniedrigtes Testosteron bei erhöhtem LH und FSH) ist klassisch für das Klinefelter-Syndrom, dessen zytogenetische Grundlage der Karyotyp 47,XXY ist. Das überzählige X-Chromosom führt zu einer primären testikulären Insuffizienz mit gestörter Spermatogenese und Leydigzell-Dysfunktion, wodurch die Gonadotropine kompensatorisch ansteigen. Die Diagnose wird durch eine Chromosomenanalyse (Karyogramm) gesichert. Betroffene Männer sind in der Regel infertil, eine Testosteronsubstitution ist meist erforderlich.

• A. 45,X entspricht dem Ullrich-Turner-Syndrom und betrifft ausschließlich phänotypisch weibliche Personen.
• B. Eine AZF-Deletion bei 46,XY verursacht eine isolierte Spermatogenesestörung (Azoospermie), aber keine Gynäkomastie oder Hochwuchs mit diesem ausgeprägten Hypogonadismus.
• C. 47,XYY ist meist mit normaler Fertilität und unauffälligen Testosteronwerten assoziiert, nicht mit hypergonadotropem Hypogonadismus.
• E. 46,XX mit SRY-Translokation beschreibt das seltene XX-männliche Syndrom, bei dem meist eine normale Körpergröße und kein typischer Hochwuchs vorliegt.

Erniedrigtes Testosteron bei gleichzeitig erniedrigten oder inadäquat niedrig-normalen LH- und FSH-Werten zeigt an, dass die Hypophyse trotz niedrigem Testosteron keine kompensatorische Gonadotropinsteigerung zeigt, was für eine hypothalamisch-hypophysäre (sekundäre) Ursache spricht. Die deutliche Hyperprolaktinämie lenkt den Verdacht auf ein Prolaktinom oder eine andere hypophysäre Raumforderung, die über eine Suppression der GnRH-Pulsatilität den hypogonadotropen Hypogonadismus verursacht. Die nächste diagnostische Konsequenz wäre eine Bildgebung der Hypophyse mittels MRT. Im Gegensatz dazu wäre beim primären Hypogonadismus (testikuläre Ursache) mit kompensatorisch erhöhten LH- und FSH-Werten zu rechnen.

• B. Beim primären Hypogonadismus wären LH und FSH als Zeichen der fehlenden negativen Rückkopplung erhöht, hier sind sie jedoch erniedrigt.
• C. Erniedrigte Gonadotropine sprechen gerade für eine hypophysäre bzw. hypothalamische Ursache und nicht gegen sie; eine testikuläre Autoimmunerkrankung würde zu erhöhten Gonadotropinen führen.
• D. Bei Androgenresistenz sind Testosteron und LH typischerweise erhöht, da die periphere Wirkung, nicht die Hormonproduktion, gestört ist.
• E. Bei symptomatischem Testosteronmangel mit erniedrigten Gonadotropinen und Hyperprolaktinämie besteht eindeutig Abklärungs- und Behandlungsbedarf, kein „kompensiertes” Stadium.

Die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) an Lendenwirbelsäule und proximalem Femur ist nach der AWMF-S3-Leitlinie Osteoporose der Goldstandard zur Messung der Knochendichte und zur Berechnung des T-Scores. Ein T-Score von ≤ -2,5 Standardabweichungen unter dem jungen Normkollektiv definiert die Osteoporose, ein Wert zwischen -1,0 und -2,5 die Osteopenie. Die Methode ist strahlungsarm, gut reproduzierbar und bildet die Grundlage für die Berechnung des individuellen Frakturrisikos und die Therapieentscheidung. Andere Verfahren wie quantitative Ultraschallmessung oder Knochenstoffwechselmarker dienen ergänzend, ersetzen aber nicht die DXA-Messung als diagnostischen Standard.

• A. Knochenstoffwechselmarker spiegeln den Umbauprozess wider, erlauben aber keine Diagnosestellung der Osteoporose und werden eher zur Verlaufskontrolle eingesetzt.
• C. Das konventionelle Röntgen kann Frakturen und fortgeschrittenen Knochenabbau zeigen, erlaubt aber keine quantitative T-Score-Bestimmung und ist für die Diagnosesicherung nicht ausreichend.
• D. Die quantitative Computertomographie ist strahlenintensiver und wird nicht als Standardverfahren zur Primärdiagnostik empfohlen.
• E. Der quantitative Ultraschall des Calcaneus ist ein Screening-Verfahren, aber nicht ausreichend präzise zur definitiven Diagnosestellung nach WHO-Kriterien.

Stickstoffhaltige Bisphosphonate wie Alendronat hemmen die Farnesylpyrophosphat-Synthase im Mevalonat-Signalweg der Osteoklasten, wodurch die Prenylierung kleiner GTPasen gestört und die Osteoklastenfunktion sowie deren Überleben beeinträchtigt werden, sodass die Knochenresorption abnimmt. Eine seltene, aber relevante Nebenwirkung ist die medikamentenassoziierte Kiefernekrose (MRONJ), die vor allem nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen wie Extraktionen auftritt, da die physiologische Knochenumbaurate im Kieferbereich besonders hoch ist. Vor geplanten invasiven zahnärztlichen Eingriffen sollte daher nach Möglichkeit eine zahnärztliche Sanierung vor Therapiebeginn erfolgen beziehungsweise bei bestehender Therapie eine sorgfältige interdisziplinäre Abstimmung stattfinden. Bisphosphonate werden daher mit Vorsicht bei schlechter Mundhygiene oder anstehenden Zahneingriffen eingesetzt.

• B. Bisphosphonate hemmen, sie stimulieren nicht die Osteoklasten über RANKL, und eine aseptische Hüftkopfnekrose ist keine typische Bisphosphonat-Komplikation.
• C. Bisphosphonate hemmen nicht die Aromatase, und atypische Femurfrakturen entstehen durch übermäßige Suppression des Knochenumbaus, nicht durch Osteoblasten-Überaktivität.
• D. Der RANKL-Antikörper-Mechanismus beschreibt Denosumab, nicht Bisphosphonate; Hyperkalzämie ist zudem keine typische Komplikation dieser Substanzklassen.
• E. Bisphosphonate greifen nicht in die Kollagensynthese der Osteoblasten ein, und eine renale Phosphatverarmung ist keine beschriebene Nebenwirkung.