Mecanismo de ação
O efeito antianginoso da nitroglicerina (Nitroglycerinum) deve-se a um conjunto de alterações hemodinâmicas. O fármaco causa vasodilatação sistêmica, o que leva às seguintes alterações:
- Redução da pré-carga: a dilatação venosa diminui o retorno venoso de sangue para o coração.
- Redução da pós-carga: a dilatação arterial resulta na queda da resistência vascular periférica total.
- Melhora do fluxo sanguíneo coronariano: ocorre a redistribuição do sangue em favor das camadas subendocárdicas isquêmicas. Além disso, devido à redução da tensão na parede ventricular, há diminuição da compressão extravascular dos vasos subendocárdicos.
Diferença importante: o fármaco não reduz a frequência cardíaca (não causa bradicardia) para diminuir a demanda de oxigênio; pelo contrário, pode desencadear taquicardia reflexa.
Farmacocinética e vias de administração
De acordo com a nomenclatura química, trata-se do trinitrato de glicerila (nitroglicerol) — um líquido oleoso incolor com alta lipofilicidade (altamente solúvel em álcool, éter, clorofórmio). Isso determina a variedade de vias de administração:
- Via sublingual: absorvido rapidamente através da mucosa oral, evitando o fígado. O período de latência é de 1 a 2 minutos, a duração do efeito é de cerca de 30 minutos, e a meia-vida ($t_{1/2}$) é muito curta (1 a 4 minutos).
- Via oral: apresenta um efeito de primeira passagem (first-pass effect) acentuado. Após a absorção no intestino, a substância chega ao fígado através da veia porta, onde mais de 90% do fármaco é eliminado. Portanto, as doses para administração oral (per os) devem ser significativamente maiores do que as sublinguais (por exemplo, 6,4 mg versus 0,5 mg).
- Via transdérmica: pomadas e adesivos (sistemas terapêuticos transdérmicos - STT) proporcionam ação reabsortiva (sistêmica). A substância lipofílica penetra através da pele na circulação sistêmica, evitando o metabolismo pré-sistêmico. O adesivo mantém uma concentração constante e produz efeito por até 12 horas.
Indicações de uso
O fármaco é versátil: utilizado tanto para o alívio quanto para a prevenção.
- Angina (angina pectoris): alívio imediato da dor (formas de ação curta) e prevenção de crises. Fato interessante: considerando os ritmos circadianos, o controle da crise com nitroglicerina é mais eficaz nas horas da manhã em comparação com a segunda metade do dia.
- Infarto do miocárdio: administrado por via intravenosa em infusão contínua.
- Insuficiência cardíaca aguda: utilizado como um potente vasodilatador.
Efeitos colaterais e tolerância
As reações indesejadas estão diretamente relacionadas ao principal efeito vasodilatador:
- Sistema nervoso central: cefaleia intensa devido à dilatação dos vasos meníngeos, tontura.
- Sistema cardiovascular: colapso ortostático (queda brusca da pressão arterial ao mudar de posição) e taquicardia reflexa como resposta dos barorreceptores à hipotensão.
Fenômeno de tolerância (taquifilaxia): o risco de desenvolvimento é baixo com o uso de formas de curta ação, mas alto com a prescrição de formas de liberação prolongada. Para superar a tolerância e restaurar a sensibilidade dos receptores, é necessário observar o «intervalo livre de nitrato» (10 a 12 horas por dia).
Formas farmacêuticas e receituário
Para o alívio imediato das crises, utilizam-se formas sublinguais: comprimidos (0,0005 g), cápsulas com solução oleosa a 1% (0,0005 g e 0,001 g), aerossóis/sprays (0,0004 g por dose) ou solução alcoólica a 1% (1 a 2 gotas sobre um torrão de açúcar). Para infusões em indicações ampliadas, utiliza-se a solução a 1% em ampolas.
Exemplo de receita de comprimidos: Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 D.t.d. N. 40 S. Tomar 1 a 2 comprimidos sob a língua durante uma crise de angina.
Exemplo de receita de ampolas (concentrado para infusão): Rp.: Sol. Nitroglycerini 1% - 1 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. Diluir 5 ml do fármaco em 500 ml de solução de NaCl a 0,9%. Administrar por via intravenosa em infusão contínua a uma velocidade de 20 gts/min.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é o mecanismo molecular do relaxamento do músculo liso vascular sob a ação da nitroglicerina?
O mecanismo molecular consiste na liberação de óxido nítrico (NO), que atua como fator de relaxamento derivado do endotélio.
Cascata de reações nas células musculares lisas vasculares:
- Liberação de NO e sua entrada nos angiomiócitos.
- Conversão parcial em S-nitrosotióis.
- Ativação da guanilato ciclase citosólica.
- Acúmulo de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc).
- Redução da concentração de íons cálcio no citosol.
- Enfraquecimento da ligação entre miosina e actina, levando ao relaxamento celular.
Quais são as contraindicações absolutas para a prescrição de nitroglicerina?
As contraindicações para a prescrição de nitroglicerina incluem:
- Hipotensão arterial.
- Infarto do miocárdio de ventrículo direito.
- Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO).
- Estenose aórtica grave.
- Uso concomitante de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5).
Com quais grupos de fármacos a nitroglicerina não deve ser combinada em hipótese alguma devido ao risco de colapso?
É contraindicado associar a nitroglicerina a inibidores da fosfodiesterase tipo 5 devido ao risco de hipotensão grave e complicações fatais.
Para o sildenafila ou vardenafila, deve ser respeitado um intervalo de 24 horas; para a tadalafila, de 48 horas.
Os alfa-bloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio são citados como grupos com os quais pode ocorrer interação medicamentosa.
A pré-carga são as VEIAS (retorno venoso), a pós-carga são as ARTÉRIAS (resistência). A nitroglicerina dilata ambas, aliviando o trabalho do coração por todos os lados.
Questões de aulas e exames
Por que a nitroglicerina durante uma crise de angina é administrada via sublingual e não engolida?
Ao ser engolido, o fármaco passa pela veia porta até o fígado, onde sofre eliminação pré-sistêmica (mais de 90% da substância é degradada). A administração sublingual permite que o fármaco lipofílico seja absorvido através da mucosa oral diretamente para a circulação sistêmica, fazendo efeito em apenas 1 a 2 minutos.
Como evitar o desenvolvimento de tolerância aos nitratos?
É necessário respeitar um «intervalo livre de nitrato» com duração de 10 a 12 horas por dia. Esse tempo é necessário para restaurar a sensibilidade dos receptores ao fármaco.
Por que a nitroglicerina causa dor de cabeça?
O fármaco causa vasodilatação sistêmica, incluindo a dilatação dos vasos meníngeos. Isso leva a uma cefaleia pulsátil, que é o efeito colateral mais comum.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismo bioquímico de ação dos nitratos (o papel do óxido nítrico NO e o acúmulo de GMPc).
- Diferenças na farmacocinética do dinitrato de isosorbida e do mononitrato de isosorbida em relação à nitroglicerina.
- Perigo do uso concomitante de nitratos orgânicos com inibidores da PDE-5 (por exemplo, sildenafila).
- Síndrome de abstinência na interrupção abrupta de nitratos de ação prolongada.
- Particularidades hemodinâmicas e riscos do uso de nitratos no infarto do miocárdio do ventrículo direito.
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