Drenagem de abscessos e flegmões cervicais

Tática cirúrgica em abscessos superficiais e carbúnculos

Processos purulentos de localização superficial exigem abordagens diferentes, dependendo de sua natureza.

Abscessos superficiais da região anterior do pescoço são drenados de maneira relativamente simples. Para isso, utilizam-se incisões transversas, que devem passar exatamente pelo centro da flutuação (a área de amolecimento máximo e acúmulo de pus).

Carbúnculos da região posterior do pescoço representam uma patologia mais complexa. O processo purulento-necrótico no carbúnculo desenvolve-se inicialmente no tecido adiposo subcutâneo, mas é capaz de se estender profundamente, acometendo a fáscia própria e os músculos subjacentes.

Nos estágios iniciais, o tratamento conservador é possível:

• Irradiação com raios X da área afetada.
• Bloqueio (infiltração) dos tecidos ao redor e abaixo do carbúnculo com solução de novocaína a 0,5% com adição de antibióticos.

Em formas graves ou quando a inflamação se estende para a fáscia própria, o tratamento cirúrgico está indicado. Seu objetivo consiste na ampla abertura do foco e na ressecção radical dos tecidos necróticos.

Técnica operatória no carbúnculo:

1. O paciente é colocado em decúbito ventral com a cabeça inclinada para baixo.
2. Realiza-se uma incisão em cruz profunda. Ela deve atravessar toda a espessura do carbúnculo e atingir os tecidos sadios.
3. Os quatro retalhos cutâneos triangulares formados são divulsionados para as margens até os limites de tecido inalterado.
4. As áreas necróticas no centro do carbúnculo são cuidadosamente cortadas com tesoura. Se a fáscia própria e os músculos estiverem envolvidos no processo, eles também são ressecados dentro de limites sadios.
5. Após a hemostasia (ligadura dos vasos), a ferida é tamponada frouxamente com compressas de gaze.

Drenagem do flegmão do assoalho da boca

O flegmão das glândulas salivares sublinguais requer o estabelecimento imediato de drenagem para o pus. Existem duas vias de acesso possíveis:

• Pela cavidade oral (sublingual): essa via frequentemente se mostra difícil ou impossível devido ao trismo desenvolvido — um espasmo acentuado dos músculos mastigatórios.
• Pelo pescoço (através do triângulo submentoniano): este é o método de escolha, pois proporciona um escoamento do exsudato muito melhor.

Etapas da abertura pelo pescoço: O paciente deita-se em decúbito dorsal, coloca-se um coxim sob as escápulas e a cabeça é estendida ao máximo.

1. Realiza-se uma incisão longitudinal na pele, desde o mento até o osso hióide. Incidem-se por planos a pele, o tecido adiposo subcutâneo, o músculo platisma (platysma) e a fáscia superficial.
2. A incisão é feita estritamente no sentido longitudinal, orientando-se pelo espaço entre os ventres anteriores dos músculos digástricos (m. digastricus).
3. Uma sonda goteira é introduzida na ferida. Por cima dela, secciona-se a segunda fáscia do pescoço e a rafe milo-hióidea (raphe mylohyoidea).
4. Por divulsão romba, o cirurgião penetra através da espessura do músculo genioglosso, passando entre os músculos genio-hióideos. O avanço ocorre em leque diretamente no tecido frouxo da região sublingual.
5. Para a drenagem, são colocadas na ferida tiras recortadas de borracha de luva.

Complicação importante: o processo inflamatório pode se espalhar ao longo do ducto excretor da glândula salivar submandibular diretamente para o leito anatômico da própria glândula.

Acesso cirúrgico no flegmão submandibular

A principal tarefa do cirurgião no flegmão do espaço submandibular não é apenas remover o pus, mas também prevenir sua infiltração para o espaço parafaríngeo, que é de importância vital. A posição do paciente na mesa cirúrgica é idêntica àquela do flegmão do assoalho da boca (em decúbito dorsal, com coxim sob as escápulas e cabeça estendida).

Curso da intervenção cirúrgica:

1. Realiza-se uma incisão de 5–6 cm de comprimento. Ela se localiza a 2–3 cm abaixo da borda inferior da mandíbula, estritamente paralela a ela e anterior ao ângulo da mandíbula.
2. As estruturas superficiais são incididas por planos: pele, tecido celular subcutâneo, platysma e fáscia superficial do pescoço.
3. O ramo marginal da mandíbula (r. marginalis mandibuli) e a veia facial que passa por ali são cuidadosamente afastados para cima com um afastador rombo, a fim de evitar sua lesão.
4. Procede-se à incisão da cápsula da glândula (formada pela segunda fáscia do pescoço). Na cápsula, isola-se a veia facial, laça-se com duas ligaduras e secciona-se, após o que se evacua o pus acumulado.
5. Um dreno tubular de borracha com gaze é colocado na ferida para uma drenagem adequada.

Caso a própria glândula salivar tenha sido envolvida na inflamação purulenta (infiltração do parênquima), o cirurgião deve seccionar seu ducto excretor entre ligaduras e remover completamente a glândula afetada. Se o paciente for diagnosticado com flegmão submandibular bilateral, a cirurgia não é unificada — a abertura é feita estritamente de cada lado separadamente.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Topografia das fáscias do pescoço e dos espaços interfasciais
• Anatomia do espaço parafaríngeo e vias de disseminação do pus
• Estrutura e limites dos triângulos submentoniano e submandibular
• Topografia dos ramos do nervo facial e dos vasos faciais na região do pescoço
• Patogênese do desenvolvimento do trismo em doenças inflamatórias purulentas da região maxilofacial

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