Abertura de flegmões retrofaríngeos e retropreservados
Abscessos e flegmões retrofaríngeos decorrem mais frequentemente da supuração de linfonodos do espaço retrofaríngeo.
Para crianças pequenas com abscesso, prefere-se a via transoral. A criança é fixada nos braços de um assistente, com o tronco inclinado para a frente. Após inserir um abridor de boca e abaixar a língua com uma espátula, realiza-se a anestesia da parede posterior da faringe (aplicando solução de cocaína). A incisão é feita longitudinalmente na parede posterior. Utiliza-se um bisturi com a lâmina envolta em esparadrapo, de modo que apenas 1 cm da parte cortante fique exposto. Logo após a abertura do abscesso, a cabeça do paciente deve ser rapidamente inclinada para a frente — uma manobra criticamente importante para evitar a aspiração de pus para a laringe. No período pós-operatório, indicam-se bochechos frequentes com antibióticos para prevenir o fechamento precoce da ferida.
A abertura da flegmão retrofaríngeo pela via cervical é realizada com o paciente em decúbito dorsal e um coxim sob as escápulas. Uma incisão de 6–8 cm de comprimento é feita para baixo a partir do ângulo da mandíbula, ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo (m. sternocleidomastoideus). A bainha do músculo é aberta sobre uma sonda canalicular, após o que o próprio músculo e o feixe vasculonervoso são deslocados anteriormente. O tecido do espaço retrofaríngeo é penetrado apenas com instrumentos rombos, concluindo a cirurgia com a colocação de um dreno tubular com uma mecha de gaze.
O acesso à flegma retroesofágica requer a rotação da cabeça do paciente para a direita (com um coxim sob as escápulas). A incisão é realizada desde a incisura jugular até a cartilagem tireóidea ao longo da margem anterior do m. sternocleidomastoideus esquerdo. O músculo, juntamente com a veia jugular interna e a artéria carótida comum, é afastado lateralmente, e a glândula tireoide, medialmente. A abertura do abscesso na parede posterior do esôfago é realizada por divulsão romba. Para a drenagem, utiliza-se um dreno de borracha com gaze ou uma lâmina de borracha de luva.
Cirurgias para flegmão do feixe vasculonervoso
A afecção purulenta da bainha fascial do feixe vasculonervoso é extremamente perigosa: o pus pode progredir para cima (cavidade craniana) ou para baixo (mediastino anterior), além de provocar tromboflebite supurativa da veia jugular interna. O princípio cirúrgico fundamental aqui é um acesso o mais amplo possível.
Dependendo do nível da lesão na bainha, utilizam-se diferentes incisões:
- Incisão de de Quervain — para o terço inferior do pescoço. Os tecidos são seccionados ao longo da margem anterior do m. sternocleidomastoideus desde o processo mastóide até a clavícula, prolongando-se horizontalmente (para fora e para trás) de forma paralela à clavícula. O músculo é seccionado sobre uma sonda 2–3 cm acima da clavícula. A veia jugular externa é ligada entre duas ligaduras e seccionada. O retalho cutâneo-muscular é rebatido lateralmente. Se for constatada trombose da veia jugular interna (v. jugularis interna), esta é ligada com duas ligaduras fora da zona de trombose (acima e abaixo) e seccionada.
- Incisão de Küttner — para a divisão superior. A linha de incisão segue a margem anterior do músculo e, a partir do processo mastóide, continua em ângulo (transversalmente, para baixo e para trás). O m. sternocleidomastoideus é seccionado 1,0–1,5 cm abaixo do processo mastóide. O retalho formado é tracionado para baixo e lateralmente. Durante essa manobra, é importante lembrar que o nervo acessório (n. accessorius) aproxima-se da parte superior do músculo e não deve ser lesionado.
Após intervenções na veia jugular interna e abertura da bainha, introduz-se obrigatoriamente uma mecha de gaze frouxa ou uma tira de borracha de luva no tecido areolar frouxo que envolve os vasos.
Abertura de flegmão do espaço pré-visceral
O espaço pré-visceral pode infectar-se em decorrência de ferimentos na laringe e traqueia, tireoidite supurativa ou linfadenites. A principal tarefa do cirurgião é prevenir a descida do pus para o mediastino anterior.
A cirurgia é realizada por meio de uma incisão transversal entre o m. sternocleidomastoideus direito e esquerdo. À medida que se aprofunda na espessura da segunda fáscia, isolam-se as veias jugulares médias e anteriores, que são seccionadas entre ligaduras. Em seguida, seccionam-se a segunda e a terceira fáscias do pescoço, juntamente com os músculos longo do pescoço situados anteriormente à traqueia.
Um ponto criticamente importante é o nível do acesso cirúrgico. A incisão transversal deve ser feita a 4–5 cm acima da incisura jugular. Isso se justifica pela topografia cervical: uma incisão mais baixa pode levar à infecção do espaço interaponeurótico supraesternal (spatium interaponeuroticum suprasternale). A cavidade do infiltrado purulento é amplamente aberta, deixando-se nela drenos tubulares de borracha envoltos em mechas de gaze.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais fáscias do pescoço são seccionadas durante a abertura do flegmão pré-visceral?
Na abertura do flegmão pré-visceral, seccionam-se a segunda e a terceira fáscias do pescoço.
O acesso cirúrgico inclui uma incisão transversal da pele, tecido subcutâneo, músculo platisma (platysma) e fáscia superficial. Nos planos profundos, realiza-se:
- Segunda fáscia do pescoço — seccionada com isolamento e ligadura das veias jugulares médias e anteriores.
- Terceira fáscia do pescoço — seccionada junto com a segunda fáscia e com os músculos longos situados anteriormente à traqueia, para a ampla abertura do infiltrado purulento.
Quais estruturas anatômicas compõem o feixe vasculonervoso do pescoço?
O feixe vasculonervoso do pescoço é composto por grandes vasos e um nervo, envolvidos por uma bainha fascial comum.
De acordo com a estrutura anatômica, o feixe inclui as seguintes estruturas:
- Artéria carótida comum (a. carotis communis)
- Veia jugular interna (v. jugularis interna)
- Nervo vago (n. vagus)
Essas estruturas estão envoltas pela bainha do feixe vasculonervoso (vagina carotica), que é formada pela lâmina parietal da fáscia endocervical (quarta fáscia) do pescoço.
Quais são as paredes do espaço retrofaríngeo?
O espaço retrofaríngeo (spatium retropharyngeum) possui paredes anterior e posterior, além de ser dividido em duas metades.
Os limites do espaço são representados pelas seguintes estruturas:
- Parede anterior — parede posterior da faringe, que é revestida pela lâmina visceral da fáscia endocervical (4ª fáscia).
- Parede posterior — fáscia pré-vertebral (5ª fáscia).
- Parede mediana — septo de tecido conjuntivo que divide o espaço retrofaríngeo ao meio, nas metades direita e esquerda.
Onde o nervo acessório (n. accessorius) se localiza em relação ao músculo esternocleidomastóideo?
O nervo acessório (n. accessorius) aproxima-se do músculo esternocleidomastóideo em sua porção superior e emerge debaixo de sua borda posterior.
Topograficamente, o nervo localiza-se da seguinte forma:
- Aproxima-se do músculo em sua parte superior, motivo pelo qual não é lesionado durante a abertura de flegmões no terço superior do pescoço.
- Emerge sob a margem posterior do músculo, na junção entre o terço superior e o terço médio.
- É visualizado mediante forte tração lateral do músculo esternocleidomastóideo.
Quais são as possíveis vias de disseminação da infecção nos flegmões profundos do pescoço?
Nos flegmões profundos do pescoço, a infecção propaga-se através dos espaços intersticiais, bainhas fasciais e bainhas vasculares.
As principais vias de disseminação de coleções purulentas são:
- Para o mediastino anterior — via descendente através do tecido pré-traqueal (espaço pré-visceral).
- Para o mediastino posterior — através do espaço retrovisceral e ao longo da coluna vertebral pela fáscia pré-vertebral (5ª fáscia).
- Para o mediastino e a base do crânio — para baixo e para cima ao longo da bainha do feixe vasculonervoso do pescoço (vagina carotica).
- Para a fossa axilar — através do trígono lateral do pescoço ao longo do feixe vasculonervoso supraescapular.
Quais são os limites do espaço interaponeurótico supraesternal (spatium interaponeuroticum suprasternale)?
O espaço interaponeurotico supraesternal (spatium interaponeuroticum suprasternale) localiza-se acima do manúbrio do esterno.
Os limites do espaço são:
- Anteriormente — 2ª fáscia do pescoço.
- Posteriormente — 3ª fáscia do pescoço.
No terço inferior, a 3 cm acima da incisadura jugular, a fáscia divide-se em duas lâminas: a anterior fixa-se à superfície externa da incisadura jugular, e a posterior, à sua superfície interna. O espaço comunica-se com o saco cego de Gruber (saccus caecus retrosternocleidomastoideus), situado posteriormente à porção inferior do músculo esternocleidomastóideo.
Quais são os sintomas e complicações da trombose da veia jugular interna?
Nas fontes fornecidas, não são descritos os sintomas clínicos da trombose da veia jugular interna, mas as suas graves complicações estão detalhadamente indicadas.
As principais complicações da tromboflebite supurativa incluem:
- Generalização da infecção — ocorre devido à presença de colônias microbianas na parede da veia e nas massas trombóticas.
- Abscessos metastáticos — formação de focos secundários de infecção em órgãos internos.
- Sepse (sepsis) — complicação sistémica com risco de vida, que se desenvolve como resultado da generalização do processo infeccioso.
Para memorizar os acessos ao feixe vasculonervoso: Küttner — Para cima (terço superior do pescoço, incisão a partir do processo mastoide); de Quervain — Para baixo (terço inferior do pescoço, incisão em forma de T junto à clavícula).
Questões de aulas e exames
Por que a lâmina do bisturi é envolvida com esparadrapo durante a drenagem de um abscesso retrofaríngeo?
Isso é feito para expor apenas 1 cm da lâmina cortante. Esta medida protege contra lesões profundas acidentais das estruturas faríngeas, especialmente se a criança fizer um movimento brusco.
O que fazer ao detectar trombose da veia jugular interna durante a cirurgia?
A veia jugular interna afetada deve ser isolada, ligada com duas ligaduras para além do trombo (acima e abaixo dele) e, em seguida, secionada entre elas.
Por que não se deve fazer uma incisão diretamente acima da incisadura jugular do esterno no flegmão pré-visceral?
A incisão é realizada a 4-5 cm acima da incisadura jugular para evitar abrir e infectar acidentalmente o espaço interaponeurótico supraesternal, o que pode agravar a propagação do pus.
Em que direção o músculo é rebatido no acesso ao flegmão retroesofágico?
O músculo esternocleidomastóideo, juntamente com a sua bainha fascial e vasos, é rebatido lateralmente, enquanto a glândula tireoide é deslocada medialmente.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica e espaços fasciais do pescoço
- Fáscias do pescoço e vias de propagação da infecção purulenta
- Anatomia cirúrgica do músculo esternocleidomastóideo
- Topografia do nervo acessório no terço superior do pescoço
- Mediastinite purulenta aguda como complicação de flegmões do pescoço
Estude o tema completo no curso «Anatomia Topográfica»
Aqui está um resumo. No curso, você encontra tudo o que é cobrado em aula e na prova.
- Guia completo sobre «Drenagem de flegmões profundos do pescoço» e mais 2.777 páginas da disciplina
- Exercícios e testes após cada tópico — como no colóquio
- Tutor de IA responderá a perguntas sobre o tópico a qualquer momento
- 91 vídeo-aulas da disciplina
Outros tópicos da seção «Cirurgias no pescoço»
Vídeo-aulas gratuitas: anatomia topográficaAulas curtas com resumos — sem cadastro.
Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.