Indicações e preparo do paciente
A abertura da porção cervical do esôfago é realizada mediante uma série de indicações cirúrgicas rigorosas. Estas incluem corpos estranhos que não podem ser extraídos endoscopicamente (durante a esofagoscopia), ferimentos mecânicos da parede do órgão, presença de divertículos, lesões tumorais e estreitamentos cicatriciais persistentes do lúmen.
Para a realização bem-sucedida da intervenção, o paciente é colocado em decúbito dorsal, com um coxim obrigatoriamente colocado sob as escápulas. A cabeça deve estar hiperextendida e virada para a direita, uma vez que o cirurgião opera tradicionalmente posicionado à esquerda da mesa cirúrgica. A anestesia é realizada sob narcose ou anestesia local. Esta última opção costuma ser preferível, pois permite que o cirurgião converse com o paciente e monitore pela voz a integridade da função do nervo laríngeo recorrente.
Acesso topográfico por planos
A incisão é realizada na metade esquerda do pescoço, tendo como referência a borda anterior do músculo esternocleidomastoideo. A linha de incisão estende-se desde a incisura jugular do esterno até o nível da margem superior da cartilagem tireóidea.
O cirurgião secciona os tecidos sequencialmente:
- Pele e tecido subcutâneo.
- Músculo platisma (platysma) juntamente com a fáscia superficial (as veias encontradas são seccionadas estritamente entre pinças aplicadas).
- Abertura da lâmina anterior da bainha do músculo esternocleidomastoideo, após o que o próprio músculo é afastado cegamente para fora.
Em seguida, inicia-se a etapa profunda. A lâmina posterior da bainha muscular, a terceira fáscia do pescoço e a bainha fascial comum do feixe vásculo-nervoso são seccionadas com cuidado. Esse feixe (que inclui a veia jugular interna e o nervo vago), juntamente com o músculo esternocleidomastoideo, é afastado para fora. Na margem superior da ferida, entre duas ligaduras, o músculo omo-hioideo é seccionado. As estruturas mediais restantes — os músculos esternohioideo e esternotireoideo, o lobo lateral da glândula tireoide e a traqueia — são cuidadosamente afastadas para dentro.
Exposição e abertura do lúmen
O esôfago localiza-se profundamente entre a traqueia e a coluna vertebral. Visualmente, é facilmente reconhecido pela sua cor cinza-rosada e feixes musculares proeminentes de direção longitudinal. No tecido celular frouxo da parede anterior do órgão, o nervo laríngeo recorrente esquerdo deve ser obrigatoriamente isolado e afastado com cuidado por meio de um gancho rombo. A artéria tireóidea inferior esquerda (a. thyroidea inferior), que passa nessa zona, é ligada se necessário.
Para a abertura do órgão, duas ligaduras de tração são aplicadas à sua parede, pelas quais o tecido é elevado na forma de uma prega, enquanto o espaço circundante é isolado cuidadosamente com compressas de gaze. Primeiro, a camada muscular é seccionada com o bisturi até a membrana mucosa. Em seguida, a mucosa é apreendida com pinças anatômicas e aberta com tesouras.
Se a cirurgia for realizada devido a um corpo estranho, a conduta depende do estado dos tecidos: se a parede estiver drasticamente alterada, secciona-se uma área sadia acima dela; na ausência de alterações patológicas, incide-se diretamente sobre o objeto preso.
Sutura da ferida e conduta em caso de complicações
O fechamento de uma ferida esofágica limpa é realizado em duas etapas:
- Primeira linha: pontos chumbados (nodulares) profundos de categute através de todas as camadas das bordas da ferida. A aplicação começa pelos ângulos da incisão, puxando levemente as amarras.
- Troca de paramentação: a equipe cirúrgica deve obrigatoriamente trocar as luvas e os campos cirúrgicos.
- Segunda linha: pontos externos nodulares de seda, abrangendo apenas a adventícia e parte da camada muscular.
A linha de sutura é firmemente coberta pela restauração do músculo omo-hioideo previamente seccionado. A operação é concluída com a aplicação de pontos nodulares de categute nas bainhas fasciais dos músculos e pontos de seda na pele.
Em caso de inflamação purulenta do tecido periesofágico, a conduta muda radicalmente. A ferida cutânea é suturada apenas nos ângulos. No centro, forma-se uma fístula esofágica temporária (esofagostomia), suturando as bordas da incisão esofágica à pele. Um dreno deve ser obrigatoriamente deixado no tecido afetado. A alimentação do paciente durante esse período é organizada por sonda ou, em casos graves, por gastrostomia.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais elementos compõem o feixe vásculo-nervoso principal do pescoço, que é afastado para fora durante a esofagotomia?
Os seguintes elementos compõem o feixe vásculo-nervoso principal (medial) do pescoço, que é afastado para fora durante o acesso ao esôfago:
- Artéria carótida comum (a. carotis communis) — localizada medialmente.
- Veia jugular interna (v. jugularis interna) — localizada lateralmente.
- Nervo vago (n. vagus) — situa-se entre a artéria e a veia, posteriormente a elas.
- Linfonodos cervicais profundos — localizam-se ao longo do feixe.
Todo o feixe vásculo-nervoso está envolvido por uma bainha fascial comum.
Quais fáscias do pescoço, segundo a classificação de Shevkunenko, são seccionadas sequencialmente durante o acesso ao esôfago cervical?
As seguintes fáscias do pescoço são seccionadas sequencialmente durante o acesso cirúrgico ao esôfago cervical:
- Fáscia superficial do pescoço (1ª fáscia) — seccionada juntamente com o músculo platisma (platysma).
- Fáscia própria do pescoço (2ª fáscia) — abrem-se a lâmina anterior e, em seguida, a posterior da bainha fascial do músculo esternocleidomastoideo.
- Fáscia omo-clavicular (3ª fáscia) — seccionada após o afastamento do músculo para fora.
- Fáscia endocervical (4ª fáscia) — secciona-se a sua lâmina parietal, que forma a bainha fascial comum do feixe vásculo-nervoso.
Ao nível de quais vértebras localiza-se o esôfago cervical (esqueletotopia)?
O esôfago cervical localiza-se desde a sexta vértebra cervical até a terceira vértebra torácica.
- Limite superior — corresponde à margem inferior da VI vértebra cervical (C6), onde ocorre a transição da faringe para o esôfago (ao nível da margem inferior da cartilagem cricoide).
- Limite inferior — encontra-se ao nível da III vértebra torácica (Th3).
De quais camadas histológicas consiste a parede da porção cervical do esôfago?
A parede da porção cervical do esôfago consiste em cinco camadas histológicas:
- membrana mucosa (mucosa), revestida por epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado;
- lâmina muscular da mucosa (muscularis mucosae);
- submucosa (submucosa);
- túnica muscular (muscularis propria);
- adventícia (adventitia).
Na prática cirúrgica, a parede é considerada como dois compartimentos: o interno — mucosa e submucosa; o externo — túnica muscular e adventícia.
Quais artérias fornecem o suprimento sanguíneo para o esôfago cervical?
O suprimento sanguíneo do esôfago cervical é garantido pelos ramos esofágicos das artérias tireóideas inferiores.
- Artéria tireóidea inferior (a. thyroidea inferior) — é um ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia.
No pescoço, a artéria tireóidea inferior esquerda passa transversalmente 1 a 2 cm abaixo do início do esôfago. Ao realizar a esofagotomia, esta artéria é isolada no tecido frouxo da parede anterior do esôfago e ligada se necessário.
Para não se confundir durante o acesso, lembre-se da regra de afastamento dos tecidos: "Por fora — o feixe, por dentro — a glândula e a traqueia". O feixe vásculo-nervoso e o músculo esternocleidomastoideo são sempre puxados para fora, enquanto a glândula tireoide e as vias respiratórias são puxadas para dentro.
Questões de aulas e exames
Por que a cirurgia às vezes é preferível sob anestesia local?
A anestesia local mantém o paciente consciente, o que dá ao cirurgião a capacidade de monitorar constantemente a voz doente e, assim, verificar a integridade do nervo laríngeo recorrente.
Como distinguir visualmente a parede esofágica de outras estruturas cervicais?
A parede do esôfago cervical possui um tom cinza-rosado característico, e feixes musculares de direção longitudinal são claramente visíveis em sua superfície.
Como incidir corretamente o esôfago sobre um corpo estranho se a parede estiver inflamada?
Se a parede sobre o corpo estranho estiver drasticamente alterada ou necrosada, não se deve abrir o lúmen diretamente sobre o objeto. A incisão é realizada dentro de uma área sadia da parede acima dele.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica e fáscias cervicais segundo Shevkunenko à disposição.
- Particularidades do trajeto e ramificação do nervo laríngeo recorrente esquerdo.
- Técnica de confecção de suturas intestinais (sutura em dois planos de Albert).
- Princípios de confecção de gastrostomia para nutrição de pacientes graves.
Estude o tema completo no curso «Anatomia Topográfica»
Aqui está um resumo. No curso, você encontra tudo o que é cobrado em aula e na prova.
- Guia metodológico completo sobre "Cirurgias no esôfago cervical" e outras 2.777 páginas da disciplina
- Exercícios e testes após cada tópico — como no colóquio
- Tutor de IA responderá a perguntas sobre o tópico a qualquer momento
- 91 vídeo-aulas da disciplina
Outros tópicos da seção «Cirurgias no pescoço»
Vídeo-aulas gratuitas: anatomia topográficaAulas curtas com resumos — sem cadastro.
Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.