Mecanismo de ação e indicações
A raquianestesia é utilizada para cirurgias em órgãos localizados abaixo do diafragma: estômago, intestinos, fígado, vias biliares, baço, órgãos pélvicos e membros inferiores.
O efeito clínico é alcançado através do bloqueio sequencial de três tipos de estruturas nervosas:
- Raízes posteriores (fibras sensitivas): resulta na perda completa da sensibilidade dolorosa, térmica e tátil.
- Raízes anteriores (fibras motoras): causa o desenvolvimento de paralisia motora e miorrelaxamento profundo.
- Fibras simpáticas pré-ganglionares (que passam pelas raízes anteriores): seu bloqueio altera a inervação vascular, dilatando especificamente as arteríolas na área de inervação dos nervos esplâncnicos.
Preparo e técnica de punção
Para realizar o procedimento, são necessárias seringas graduadas em décimos de mililitro com êmbolos bem ajustados, além de agulhas especiais com mandril. A zona de punção é tratada com éter etílico e álcool, e a pele é infiltrada com solução de procaína a 0,25%.
O principal objetivo do posicionamento correto do paciente é a flexão máxima da coluna vertebral, o que permite abrir os espaços interespinhosos. O paciente pode sentar-se na borda da mesa com os joelhos elevados e os ombros abaixados, ou deitar-se de lado, puxando os joelhos em direção ao abdome e encostando o queixo no peito.
Etapas da execução:
- A agulha é inserida estritamente na linha média entre os processos espinhosos de $L_{III}$ e $L_{IV}$ (ou $L_{II}$ e $L_{III}$) com uma leve inclinação inferior (5–10°).
- O médico vence a resistência dos ligamentos supraespinhoso, interespinhoso e amarelo. Ao sair dos ligamentos, sente-se uma «perda de resistência».
- A seguinte leve resistência corresponde à punctura da dura-mater.
- O avanço da agulha é interrompido e o mandril é retirado. Se houver refluxo de líquido cefalorraquidiano transparente, o procedimento foi realizado corretamente. Caso não haja líquido, a agulha pode ser rotacionada levemente ou avançada em 1–2 mm.
Baricidade dos anestésicos e posicionamento
Após a punção bem-sucedida, aspiram-se 2–3 ml de líquor para a seringa, misturam-se com o anestésico e injetam-se no canal vertebral. A posição subsequente do paciente depende da densidade (baricidade) da solução para evitar sua propagação em direção ao bulbo.
- Soluções hipobáricas (possuem menor densidade): solução de lidocaína a 2%, solução de bupivacaína a 0,5%. No líquor, elas «flutuam» para cima. A cabeceira da mesa deve ser abaixada em 15°.
- Soluções hiperbáricas (possuem maior densidade): solução de procaína a 5%, solução de bupivacaína a 0,75% em dextrose. Elas se espalham para baixo («afundam»). Nesse caso, a cabeceira da mesa deve ser elevada.
Complicações e prevenção
A complicação mais frequente é a hipotensão arterial. Devido ao bloqueio das fibras simpáticas, os vasos do abdome, da pelve e dos membros inferiores se dilatam, o sangue se acumula nessas áreas e a pressão arterial cai. Para a prevenção, administram-se vasoconstritores antes da cirurgia; para o tratamento, utilizam-se vasopressores associados a expansores plasmáticos e enfaixamento dos membros inferiores (centralização da circulação).
Se o anestésico se propagar rostralmente pelo espaço subaracnóideo, ocorre a paralisia dos músculos intercostais. Isso provoca distúrbios respiratórios que podem chegar à parada respiratória, exigindo oxigenoterapia ou ventilação mecânica.
A superdosagem (intoxicação) ocorre se uma grande quantidade do medicamento cair acidentalmente na corrente sanguínea. Sintomas: hiperemia cutânea, ansiedade, taquicardia, convulsões e, em casos graves, coma e colapso. Formas leves são tratadas com barbitúricos e oxigênio; formas graves exigem ventilação mecânica, infusão de expansores plasmáticos e massagem cardíaca.
Complicações tardias incluem cefaleia, paresias motoras e meningite purulenta (em caso de quebra da técnica de assepsia).
Contraindicações
A raquianestesia é absolutamente contraindicada em:
- Choque traumático.
- Intoxicação grave associada a peritonite com hipotensão arterial.
- Doenças inflamatórias da pele na zona de punção proposta.
- Deformidades da coluna vertebral.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais camadas das meninges são perfuradas durante a punção lombar?
Durante a punção lombar, a agulha perfura a dura-mater (dura mater). No processo de execução da punção, após passar pelo aparelho ligamentar (ligamentos interespinhoso, supraespinhoso e amarelo), a resistência dos tecidos desaparece. Em seguida, realiza-se a punctura da dura-mater, o que é acompanhado pela sensação de outra leve resistência ou de uma «perda de resistência» característica. Após passar por essa camada, a agulha penetra diretamente no espaço subaracnóideo, o que é comprovado de forma confiável pelo aparecimento de líquido cefalorraquidiano transparente.
Quais tipos de agulhas são utilizados para a raquianestesia?
Para a realização da raquianestesia, utilizam-se agulhas especiais com mandril bem ajustado.
Em que nível da coluna vertebral termina a medula espinal em adultos?
Em adultos, a medula espinal termina ao nível da primeira ou segunda vértebra lombar. O limite inferior é variável e depende do biótipo e da anatomia da coluna; corresponde aproximadamente ao disco intervertebral entre L1 e L2. Abaixo desse nível, não há substância medular; do cone medular continua o filamento terminal, e as raízes dos nervos lombares, sacrais e coccígeos formam a cauda equina.
Lembrar a baricidade das soluções é simples: soluções HIPOBÁRICAS são leves como balões e voam PARA CIMA (a cabeceira da mesa deve ser abaixada). As HIPERBÁRICAS são pesadas como pedras e afundam PARA BAIXO (a cabeceira deve ser elevada).
Questões de aulas e exames
O que fazer se sangue aparecer ao retirar o mandril da agulha?
Nessa situação, a agulha deve ser retirada. O procedimento deve ser repetido em outro espaço interespinhoso.
Por que ocorre paralisia motora durante a raquianestesia?
O miorrelaxamento ocorre porque o anestésico local bloqueia as raízes anteriores (motoras) da medula espinal.
Como se manifesta a reação alérgica ao anestésico e como tratá-la?
As manifestações dependem da sensibilidade individual: podem ocorrer erupção cutânea, prurido, angioedema, além de laringospasmo e broncoespasmo. Para o tratamento, utilizam-se anti-histamínicos, glicocorticoides e espasmolíticos.
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese da desentralização circulatória na vasodilatação
- Especificidades do uso de soluções hiperbáricas e hipobáricas
- Mecanismo de desenvolvimento da insuficiência respiratória no bloqueio dos músculos intercostais
- Quadro clínico da superdosagem de anestésicos locais
- Anamnese pré-operatória para a prevenção de complicações
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