Anestesia intravenosa e intraóssea

Anestesia intravenosa: princípios e indicações

A anestesia regional intravenosa é utilizada exclusivamente em intervenções cirúrgicas nos membros. As principais indicações incluem o tratamento cirúrgico de feridas, redução de luxações, reestabelecimento de fragmentos ósseos em fraturas e também artrotomia.

O princípio de ação fundamental do método consiste no isolamento artificial de um determinado segmento do membro em relação à circulação geral. Para isso, utiliza-se um garrote hemostático. Após a administração do anestésico diretamente no lúmen da veia, o medicamento começa a se difundir gradualmente do leito vascular para os tecidos moles circundantes. É graças à difusão que a solução atinge as terminações nervosas, exercendo um forte efeito local sobre elas e garantindo a perda confiável da sensibilidade dolorosa na zona da cirurgia planejada.

Técnica de analgesia intravenosa

O procedimento exige a estrita observância da sequência de ações para garantir eficácia e segurança.

1. Obtenção de acesso: Dependendo da localização da cirurgia, realiza-se a punção ou venossecção das veias superficiais. No membro superior, utilizam-se mais frequentemente as veias do antebraço ou da fossa cubital. No membro inferior, o acesso é garantido através da veia safena magna ou parva.
2. Preparação (exsanguinação): Antes da administração do medicamento, o membro deve obrigatoriamente ser elevado por 1 a 2 minutos. Isso é necessário para garantir o escoamento gravitacional do sangue venoso e liberar o leito vascular para o anestésico.
3. Isolamento e hemostasia: Proximalmente (acima) ao local da suposta cirurgia, aplica-se uma atadura elástica ou um garrote de borracha. O objetivo principal desta etapa é a interrupção completa do fluxo sanguíneo arterial. Como uma alternativa mais controlada, pode-se utilizar o manguito de um aparelho de pressão arterial, inflando ar nele até o momento em que a pulsação das artérias cesse.
4. Níveis de isolamento:
5. Em intervenções no pé, perna ou articulação do joelho, o garrote é aplicado no terço inferior da coxa.
6. Em cirurgias na mão, antebraço ou articulação do cotovelo, o isolamento é realizado ao nível do terço inferior do braço.
7. Administração do medicamento: Utiliza-se solução de procaína a 0,25%. Para os membros superiores, o volume é de 150–200 ml; para os inferiores, de 200–250 ml.
8. Conclusão do procedimento: Após o término da intervenção cirúrgica, o manguito ou garrote deve ser removido exclusivamente de forma lenta. Isso é criticamente importante para prevenir a entrada abrupta de um grande volume de procaína na circulação sistêmica e para a profilaxia de uma reação tóxica grave.

Anestesia intra-óssea (bloqueio de Bier)

A anestesia intra-óssea é uma variedade específica de anestesia regional intravenosa. O mecanismo de sua ação é análogo: o anestésico injetado diretamente no espaço intra-ósseo é primeiro drenado para o sistema venoso do membro isolado e, em seguida, difunde-se para os tecidos moles circundantes, bloqueando os ductos nervosos.

Assim como no acesso intravenoso, a condição absoluta para a execução bem-sucedida do bloqueio intra-ósseo é o isolamento confiável do membro em relação à circulação geral com o auxílio de um garrote ou manguito pneumático de tonômetro.

Pontos para administração do medicamento:

• No membro superior: côndilos do úmero, olécrano e osso da mão.
• No membro inferior: côndilos do fêmur, maléolos (lateral e medial), osso calcâneo.

Regras de isolamento e técnica de punção óssea

O nível de aplicação do garrote na anestesia intra-óssea depende estritamente da localização da intervenção cirúrgica:

• Em cirurgias no membro superior, o garrote é fixado no braço.
• Em intervenções no pé, o garrote é aplicado no terço inferior da perna.
• Em cirurgias na perna, o garrote é posicionado no terço inferior da coxa.
• Em cirurgias na própria coxa, o isolamento é realizado ao nível do terço superior da coxa.

Algoritmo para a realização da punção:

1. Primeiro, realiza-se a anestesia local da zona de punção. Para isso, com a mesma agulha, infiltra-se a pele, o tecido subcutâneo, os tecidos mais profundos e o periósteo, utilizando solução de procaína a 0,25%.
2. Para a punção do osso, utiliza-se uma agulha especial resistente, obrigatoriamente equipada com um mandril (haste interna que evita o entupimento do lúmen da agulha por tecido ósseo).
3. O médico perfura a pele e o tecido subcutâneo e, em seguida, com força e movimentos rotacionais, penetra através da espessa cortical óssea até que a agulha caia na substância esponjosa.

Dosagens da solução de procaína a 0,25%:

• Para o pé, a perna e o membro superior, são necessários 100–150 ml.
• Para a coxa, o volume aumenta para 150–200 ml.

Complicações e toxicidade

O principal perigo da anestesia intravenosa e intra-óssea é o desenvolvimento da ação tóxico-resorptiva do fármaco. Essa complicação surge, em regra, após a remoção do garrote, quando a procaína remanescente nos tecidos e vasos atinge a circulação sistêmica como uma avalanche.

O quadro clínico da toxicidade manifesta-se por fraqueza geral acentuada, tontura expressa, queda da pressão arterial (hipotensão arterial), além de náusea e vômito.

É extremamente importante monitorar a correção da aplicação do garrote antes do início da administração do anestésico. Se o garrote for aplicado incorretamente e não bloquear completamente o fluxo arterial, o medicamento administrado irá direto para a circulação geral. Nessa situação, a anestesia regional não ocorrerá de forma alguma, e o risco de desenvolvimento de toxicidade sistêmica grave aumentará muitas vezes.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Pontos anatômicos de referência para punção e venossecção de veias superficiais
• Características estruturais da substância esponjosa óssea e vias de drenagem venosa
• Fisiopatologia da ação tóxico-resorptiva dos anestésicos locais
• Critérios para a correta aplicação do garrote arterial e controle da hemostasia
• Mecanismos fisiológicos da difusão de soluções do leito vascular para o interstício

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Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.