Questões de ginecologia e obstetrícia para o Revalida

O Ministério da Saúde recomenda, para gestações de baixo risco, consultas mensais até a 28ª semana, quinzenais entre a 28ª e a 36ª semana, e semanais a partir da 36ª semana até o parto. Essa periodicidade permite identificar precocemente intercorrências como hipertensão gestacional, diabetes mellitus gestacional, restrição de crescimento fetal e trabalho de parto prematuro. O calendário mínimo preconizado é de pelo menos seis consultas de pré-natal, idealmente uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre. A intensificação da vigilância no terceiro trimestre justifica-se pelo maior risco de complicações próximas ao termo.

• A. Não corresponde ao esquema escalonado recomendado pelo MS, que prevê intervalos decrescentes conforme a idade gestacional avança.
• C. Não contempla a necessidade de intensificação da vigilância no terceiro trimestre, conforme recomendado.
• D. Periodicidade incorreta, pois antecipa a fase quinzenal e a fase semanal em relação ao recomendado pelo MS.

A sorologia para toxoplasmose deve ser repetida no terceiro trimestre em gestantes suscetíveis (IgG negativo na primeira avaliação), pois a infecção aguda pode ocorrer em qualquer momento da gestação e sua detecção tardia permite tratamento oportuno para reduzir o risco de transmissão vertical. Os demais exames citados, como tipagem sanguínea, eletroforese de hemoglobina e sorologia para rubéola, são solicitados apenas uma vez, já que seus resultados não se alteram ao longo da gestação. O Ministério da Saúde também recomenda repetir no terceiro trimestre a glicemia, VDRL, anti-HIV, HBsAg e hemograma.

• A. É solicitado uma única vez, pois identifica hemoglobinopatias que não se alteram com o tempo.
• B. É um exame único, pois o grupo sanguíneo e o fator Rh não se modificam durante a gestação.
• C. É realizada apenas na primeira consulta, pois a imunidade à rubéola, uma vez confirmada, não se modifica.

A suplementação de ácido fólico na dose de 0,4 a 0,8 mg/dia deve ser iniciada idealmente pelo menos 30 dias antes da concepção e mantida até o final do primeiro trimestre (12 semanas), período crítico para o fechamento do tubo neural, que ocorre entre a 3ª e a 4ª semana embrionária. Essa suplementação reduz significativamente o risco de defeitos do tubo neural, como anencefalia e espinha bífida. Doses mais altas, como 4 a 5 mg/dia, são reservadas para mulheres com antecedente pessoal ou familiar de defeito de tubo neural, uso de anticonvulsivantes ou diabetes mellitus pré-gestacional. A suplementação isolada pela dieta não é suficiente para garantir a proteção adequada.

• A. Início tardio, pois o fechamento do tubo neural ocorre nas primeiras semanas embrionárias, antes da 12ª semana.
• B. Dose elevada reservada para gestantes de alto risco para defeito de tubo neural, e o início tardio perde a janela crítica de fechamento do tubo neural.
• D. A ingestão alimentar isolada geralmente não atinge os níveis séricos necessários para a proteção adequada contra defeitos do tubo neural.

A vacina dTpa é recomendada para todas as gestantes a partir da 20ª semana de idade gestacional, idealmente entre 27 e 36 semanas, em cada gestação, com o objetivo de proteger o recém-nascido contra a coqueluche por meio da transferência passiva de anticorpos maternos. As vacinas de vírus vivos atenuados, como febre amarela, tríplice viral e varicela, são contraindicadas na gestação pelo risco teórico de transmissão do vírus vacinal ao feto, exceto em situações de risco epidemiológico elevado para febre amarela, quando o benefício supera o risco. Na ausência de indicação de risco epidemiológico, a vacina de febre amarela deve ser postergada para o puerpério.

• A. Vacina de vírus vivo atenuado, contraindicada durante toda a gestação.
• B. Vacina de vírus vivo atenuado, contraindicada na gestação exceto em situação de risco epidemiológico elevado, não presente nesta paciente.
• C. Vacina de vírus vivo atenuado, contraindicada durante toda a gestação.

Antecedente de duas ou mais cesáreas é um dos critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde para classificação de gestação de alto risco, pelo maior risco de complicações como rotura uterina, placenta prévia e acretismo placentário em gestações subsequentes. Essas gestantes devem ser referenciadas ao pré-natal de alto risco, preferencialmente mantendo acompanhamento compartilhado com a atenção básica para ações de cuidado continuado, como vacinação e orientações gerais. A referência precoce permite avaliação especializada, incluindo ultrassonografia direcionada para avaliação de inserção placentária. A internação eletiva não é indicada apenas pelo antecedente de cesáreas anteriores, na ausência de outras complicações.

• A. A pressão arterial normal não exclui o risco obstétrico decorrente do antecedente de múltiplas cesáreas.
• B. O acompanhamento especializado deve ocorrer durante toda a gestação, e não apenas no momento do parto.
• C. Não há indicação de internação hospitalar apenas pelo antecedente de cesáreas, sem sinais de complicação atual.

A altura uterina que se mantém estacionária ou reduz entre consultas sucessivas, cruzando percentis para baixo na curva de acompanhamento, é sinal de alerta para restrição de crescimento fetal ou oligoâmnio, exigindo investigação complementar imediata. A ultrassonografia obstétrica permite avaliar biometria fetal, estimativa de peso e índice de líquido amniótico, direcionando a conduta subsequente. Adiar a reavaliação ou adotar apenas medidas conservadoras, sem investigação por imagem, pode retardar o diagnóstico de uma condição que requer vigilância fetal mais intensiva. O ganho de peso adequado e o IMC normal não excluem alterações do crescimento fetal.

• B. A suplementação nutricional isolada não substitui a investigação por imagem necessária para esclarecer a causa da estagnação da altura uterina.
• C. O repouso domiciliar isolado não é uma medida diagnóstica nem terapêutica comprovada para a alteração encontrada.
• D. Postergar a investigação pode retardar o diagnóstico de uma condição com potencial impacto no prognóstico fetal.

A gestante com teste rápido positivo e VDRL reagente deve iniciar tratamento imediato com penicilina G benzatina, sem aguardar confirmação por segundo teste, dado o risco de transmissão vertical e as graves consequências da sífilis congênita. O parceiro sexual deve ser convocado e tratado empiricamente de forma simultânea, independentemente do resultado de seus exames, para evitar reinfecção da gestante e romper a cadeia de transmissão. A penicilina benzatina é o único tratamento comprovadamente eficaz para prevenir a sífilis congênita, não devendo ser substituída por azitromicina, que não garante a mesma eficácia transplacentária. A dose e o esquema dependem do estágio clínico, sendo a sífilis latente de duração indeterminada tratada com três doses semanais.

• A. Atrasar o tratamento do parceiro mantém o risco de reinfecção da gestante, comprometendo a eficácia terapêutica.
• C. A azitromicina não é equivalente à penicilina na prevenção da transmissão vertical e não é a primeira escolha para o tratamento materno.
• D. O tratamento não deve ser postergado diante de teste rápido e VDRL reagentes, pelo risco de sífilis congênita associado ao retardo terapêutico.

A colonização materna por Streptococcus agalactiae (GBS) identificada pela cultura de swab vaginal e retal entre 35-37 semanas indica profilaxia antibiótica intraparto, não antes. O antibiótico de escolha é a penicilina G cristalina intravenosa, iniciada no começo do trabalho de parto ou da rotura de membranas e mantida até o clampeamento do cordão, pois reduz a transmissão vertical e a sepse neonatal precoce. Tratar antes do parto não erradica a colonização de forma duradoura, pois o reto e a vagina voltam a ser recolonizados. A via intravenosa contínua durante o parto garante níveis adequados do antibiótico no líquido amniótico e no neonato no momento da passagem pelo canal de parto.

• B. Tratamento antenatal com amoxicilina oral não erradica a colonização de forma sustentada e não substitui a profilaxia intraparto.
• C. A profilaxia deve ser feita antes do parto, durante o trabalho de parto, e não após o nascimento, quando já não previne a exposição do neonato.
• D. A azitromicina oral em dose única no terceiro trimestre não é o esquema recomendado para profilaxia da transmissão vertical do GBS.

O diagnóstico de hipertensão gestacional é definido por pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg surgida após 20 semanas de gestação, em paciente previamente normotensa, na ausência de proteinúria significativa (relação proteína/creatinina < 0,3 mg/mg) ou de outros critérios de gravidade. Nesta paciente, a proteinúria de fita é inespecífica e a relação proteína/creatinina está dentro do normal, o que exclui pré-eclâmpsia. Como não há hipertensão documentada antes das 20 semanas ou antes da gestação, também se exclui hipertensão crônica. A paciente deve manter acompanhamento rigoroso, pois pode evoluir para pré-eclâmpsia.

• A. Não há relato de hipertensão antes da gestação ou antes de 20 semanas, o que é necessário para caracterizar hipertensão crônica superajuntada.
• B. A relação proteína/creatinina urinária está abaixo de 0,3 mg/mg, não caracterizando proteinúria significativa necessária para esse diagnóstico.
• C. O diagnóstico de hipertensão crônica isolada exige hipertensão prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas, o que não ocorreu nesse caso.

A pré-eclâmpsia com sinais de gravidade é caracterizada pela presença de pressão arterial ≥ 160/110 mmHg ou por sintomas de iminência de eclâmpsia, como cefaleia intensa e persistente ou distúrbios visuais, independentemente dos valores de plaquetas ou enzimas hepáticas. Nesta paciente, tanto a pressão arterial muito elevada quanto a cefaleia refratária com escotomas já definem o quadro como grave, exigindo conduta ativa com sulfato de magnésio e anti-hipertensivo de ação rápida. A ausência de plaquetopenia ou elevação de transaminases não exclui a gravidade do quadro, pois os critérios são múltiplos e independentes. A síndrome HELLP é descartada pela normalidade das plaquetas e das transaminases.

• A. A presença de pressão arterial ≥ 160/110 mmHg e sintomas de iminência de eclâmpsia já classificam o quadro como grave, excluindo a forma sem gravidade.
• B. A proteinúria significativa associada à hipertensão grave e aos sintomas neurológicos caracteriza pré-eclâmpsia grave, não um achado incidental isolado.
• D. A síndrome HELLP exige hemólise, elevação de transaminases e plaquetopenia, achados ausentes nesta paciente.

A abolição do reflexo patelar, a frequência respiratória menor que 12 incursões por minuto e a oligúria são sinais clássicos de intoxicação por magnésio, que pode progredir para depressão respiratória grave e parada cardiorrespiratória. A conduta correta é suspender imediatamente a infusão e administrar gluconato de cálcio intravenoso, que é o antídoto específico, pois compete com o magnésio nos receptores musculares e reverte a toxicidade neuromuscular e respiratória. A monitorização clínica horária de reflexos, frequência respiratória e diurese é obrigatória durante o uso do sulfato de magnésio justamente para detectar esses sinais precocemente. Reduzir a infusão ou mantê-la sem intervenção expõe a paciente a risco de parada respiratória.

• B. A fenitoína não é a droga de escolha para profilaxia ou tratamento da eclâmpsia e não trata a intoxicação por magnésio.
• C. A presença de arreflexia e bradipneia já indica toxicidade estabelecida, que exige suspensão imediata e antídoto, não apenas redução da dose.
• D. Esses achados não são esperados: arreflexia, bradipneia e oligúria são sinais de intoxicação por magnésio e exigem intervenção imediata.

A síndrome HELLP é definida pela tríade de hemólise microangiopática (evidenciada por anemia com esquizócitos e desidrogenase lática elevada), elevação das enzimas hepáticas (AST e ALT aumentadas) e plaquetopenia (contagem menor que 100.000/mm³), geralmente associada à hipertensão gestacional. A dor em quadrante superior direito reflete distensão da cápsula hepática por edema e microtrombose sinusoidal. A conduta imediata inclui estabilização materna, sulfato de magnésio para profilaxia de eclâmpsia, controle pressórico e interrupção da gestação, geralmente independentemente da idade gestacional após estabilização clínica, dada a gravidade do quadro. A esteatose hepática aguda e a púrpura trombocitopênica trombótica são diagnósticos diferenciais, mas não se encaixam no conjunto completo de alterações apresentado.

• B. A púrpura trombocitopênica trombótica não está associada tipicamente à elevação tão marcada de transaminases hepáticas como neste caso, e o quadro clínico aqui se encaixa no padrão clássico de HELLP.
• C. A esteatose hepática aguda da gestação tipicamente cursa com hipoglicemia, coagulopatia e insuficiência hepática mais acentuada, sem o padrão típico de hemólise com esquizócitos associado à plaquetopenia da forma descrita.
• D. A presença de hemólise, plaquetopenia e elevação de transaminases define quadro mais grave que a pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade.

Em gestações abaixo de 34 semanas, quando a pré-eclâmpsia grave está clinicamente estabilizada, sem sinais de deterioração materna (como eclâmpsia, edema agudo de pulmão, descolamento de placenta, HELLP ou hipertensão refratária) ou fetal (sofrimento fetal agudo, centralização grave), preconiza-se a conduta expectante em ambiente hospitalar, buscando prolongar a gestação para reduzir a morbimortalidade neonatal associada à prematuridade. Essa conduta inclui corticoterapia antenatal para maturação pulmonar fetal e vigilância materna e fetal contínua. A interrupção imediata estaria indicada caso houvesse instabilidade materna ou fetal, o que não ocorre nesta paciente. A alta hospitalar é inadequada, pois o quadro exige monitorização intensiva pelo risco de progressão.

• A. A indução do parto não é indicada nesta fase, pois a paciente está estável e beneficia-se do prolongamento da gestação com vigilância hospitalar.
• C. A interrupção imediata é reservada para casos de instabilidade materna ou fetal; nesta paciente estabilizada e com boa vitalidade fetal, a conduta expectante é preferível antes de 34 semanas.
• D. A gravidade do quadro exige monitorização hospitalar contínua, não sendo seguro dar alta com acompanhamento apenas ambulatorial semanal.

A placenta prévia classicamente se apresenta com sangramento vaginal indolor, de sangue vermelho-vivo, de início súbito, geralmente no final do segundo ou no terceiro trimestre, sem hipertonia uterina e com boa vitalidade fetal inicial. O útero permanece indolor à palpação e com tônus normal, diferentemente do descolamento prematuro de placenta, que cursa com dor abdominal intensa e hipertonia uterina. A ausência de dor e de hipertonia, associada a sangramento vivo, direciona o diagnóstico para placenta prévia. A confirmação diagnóstica é feita por ultrassonografia transvaginal, que deve ser preferida à transabdominal pela maior acurácia na localização placentária.

• A. A rotura de seio marginal é diagnóstico de exclusão, geralmente confirmado apenas no exame da placenta após o parto, não sendo a hipótese inicial mais provável.
• B. A rotura uterina ocorre geralmente durante o trabalho de parto, associada a dor súbita intensa e alteração do padrão de contrações, não compatível com o quadro descrito.
• C. O DPP cursa tipicamente com dor abdominal intensa, hipertonia uterina e sangramento escurecido, achados ausentes neste caso.

O quadro de dor abdominal súbita, hipertonia uterina e sangramento escurecido em gestante hipertensa é compatível com descolamento prematuro de placenta. A presença de bradicardia fetal sustentada caracteriza sofrimento fetal agudo, configurando emergência obstétrica que exige interrupção imediata da gestação pela via mais rápida, geralmente a cesariana, independentemente da idade gestacional. O retardo na resolução aumenta o risco de óbito fetal e de complicações maternas graves, como coagulopatia e choque hemorrágico.

• A. A indução do parto vaginal é demorada e não é segura diante de sofrimento fetal agudo, que exige resolução imediata.
• B. A observação prolongada é inadequada diante de bradicardia fetal sustentada, que indica necessidade de parto imediato.
• D. A tocólise é contraindicada no descolamento prematuro de placenta, pois não trata a causa e retarda o parto necessário.

A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto, correspondendo a cerca de 70% dos casos, e se caracteriza por útero hipotônico, amolecido e aumentado, que não se contrai adequadamente mesmo após massagem uterina. No mnemônico dos 4T, a atonia corresponde ao 'tônus', devendo ser a primeira causa investigada e tratada diante de hemorragia pós-parto, já que a placenta íntegra e a ausência de lacerações visíveis praticamente excluem as demais causas descritas.

• A. A coagulopatia corresponde à 'trombina' dos 4T e é causa menos frequente, geralmente associada a distúrbios hematológicos ou complicações obstétricas prévias, não sugeridas no caso.
• B. A retenção de restos placentários foi excluída pela extração íntegra da placenta, o que corresponde ao 'tecido' dos 4T.
• D. A laceração cervical corresponde ao 'trauma' dos 4T, mas o exame não evidenciou lacerações no canal de parto.

A ocitocina é o uterotônico de primeira linha para a profilaxia da hemorragia pós-parto, administrada por via intramuscular ou intravenosa imediatamente após o desprendimento fetal, como parte do manejo ativo do terceiro período do parto. Ela promove contração uterina eficaz, reduzindo o risco de atonia uterina, com perfil de segurança superior aos demais uterotônicos. O misoprostol é reservado para locais sem acesso à ocitocina ou como adjuvante no tratamento da hemorragia estabelecida, e a metilergometrina é contraindicada em hipertensas.

• A. A metilergometrina pode ser usada no tratamento da atonia, mas é contraindicada em pacientes hipertensas e não é a primeira escolha profilática.
• C. O ácido tranexâmico é usado como adjuvante no tratamento da hemorragia pós-parto estabelecida, não na profilaxia de rotina.
• D. O misoprostol é alternativa quando a ocitocina não está disponível, mas não é a primeira escolha onde há acesso a ela.

O trabalho de parto ativo é definido pela presença de contrações uterinas regulares e dolorosas associadas a dilatação cervical progressiva, geralmente a partir de 5 a 6 cm segundo critérios atuais da Organização Mundial da Saúde, com apagamento cervical significativo. A paciente apresenta 5 cm de dilatação, 80% de apagamento e contrações regulares e intensas, critérios que justificam a internação hospitalar para acompanhamento do trabalho de parto. A amniotomia e a ocitocina não são indicadas de rotina, pois a paciente já apresenta boa evolução espontânea do trabalho de parto.

• B. A fase latente corresponde a dilatação inferior a 5 cm com contrações irregulares, não compatível com os achados descritos.
• C. A amniotomia de rotina não é recomendada quando o trabalho de parto evolui espontaneamente de forma adequada.
• D. A ocitocina não está indicada, pois não há sinais de distócia ou parada de progressão que justifiquem sua intensificação.

A parada secundária da dilatação é definida pela ausência de progressão da dilatação cervical por 2 horas ou mais, apesar de contrações uterinas adequadas em frequência e intensidade, configurando distócia funcional. No partograma, isso se traduz pelo cruzamento da linha de ação, exigindo reavaliação da proporção cefalopélvica, da dinâmica uterina e da posição fetal para definir a conduta, que pode incluir correção da dinâmica com ocitocina ou indicação de cesariana, conforme a causa identificada.

• B. A fase latente prolongada ocorre antes de 5 a 6 cm de dilatação, incompatível com o quadro descrito, em que a dilatação já atingiu 6 cm com estagnação subsequente.
• C. O período pélvico refere-se à fase de expulsão fetal após dilatação completa, não compatível com o quadro de 6 cm de dilatação descrito.
• D. O cruzamento da linha de ação e a estagnação por 4 horas não correspondem a evolução normal, indicando necessidade de intervenção.

O traçado é classificado como categoria I, ou seja, normal, pois apresenta linha de base dentro da normalidade (110 a 160 bpm), variabilidade moderada, presença de acelerações e ausência de desacelerações tardias ou variáveis recorrentes significativas. Desacelerações variáveis ocasionais, de curta duração e sem repetição na maioria das contrações, não excluem a categoria I, pois são achados comuns durante o trabalho de parto. A conduta é expectante, com monitorização contínua, sem necessidade de intervenção imediata.

• A. A categoria III exige achados graves como variabilidade ausente associada a desacelerações tardias ou variáveis recorrentes, ou padrão sinusoidal, ausentes neste traçado.
• C. A amnioinfusão é indicada em casos de desacelerações variáveis recorrentes por compressão de cordão, não sendo necessária em traçado categoria I.
• D. O traçado não apresenta os achados indeterminados de categoria II, como desacelerações variáveis recorrentes ou variabilidade mínima, que justificariam maior vigilância.

O Ministério da Saúde e as principais sociedades obstétricas recomendam que, na ausência de contraindicações (cesárea clássica, rotura uterina prévia, outras indicações absolutas), a cesariana anterior única com incisão segmentar transversa não é indicação obrigatória de nova cesárea. Deve-se oferecer a prova de trabalho de parto vaginal após cesárea (PTPVAC), com monitorização contínua da frequência cardíaca fetal e da progressão do parto, pelo risco de rotura uterina. Essa conduta está alinhada à meta de redução das taxas excessivas de cesariana no Brasil, preconizada pelo MS e pela OMS. A decisão deve ser compartilhada com a gestante, respeitando sua autonomia e o contexto clínico favorável.

• A. Ocitocina em altas doses aumenta o risco de rotura uterina em paciente com cicatriz uterina prévia e não é recomendada dessa forma.
• B. A conduta não deve se basear em critério de tempo fixo isolado, mas na avaliação contínua do bem-estar materno-fetal e progressão do parto.
• D. A cesárea anterior segmentar transversa isolada não é indicação absoluta de nova cesárea.

O manejo ativo do terceiro estágio do parto, recomendado pela OMS e pelo Ministério da Saúde, consiste na administração profilática de ocitocina (10 UI IM) logo após o desprendimento do ombro anterior ou nos primeiros minutos após o nascimento, seguida de tração controlada do cordão e massagem uterina após a dequitação. Essa prática reduz significativamente a incidência de hemorragia pós-parto, principal causa de morte materna evitável. O clampeamento do cordão deve ser tardio (entre 1 e 3 minutos), pois melhora os estoques de ferro do recém-nascido, exceto em situações que exijam reanimação imediata. A manobra de Kristeller é contraindicada por risco de inversão uterina e lacerações.

• B. O clampeamento deve ser tardio, entre 1 e 3 minutos após o nascimento, exceto em casos de necessidade de reanimação neonatal imediata.
• C. A ocitocina deve ser administrada de forma profilática em todas as pacientes, não apenas terapeuticamente após hemorragia instalada.
• D. A manobra de Kristeller é contraindicada por aumentar o risco de inversão uterina, lacerações e embolia.

Diante de apresentação pélvica confirmada próximo ao termo, sem contraindicações, a versão cefálica externa (VCE) realizada por profissional treinado entre 36 e 37 semanas é a conduta recomendada pelo Ministério da Saúde e pela Febrasgo, pois pode reverter a apresentação e possibilitar parto vaginal, reduzindo a taxa de cesariana. A técnica deve ser realizada em ambiente hospitalar, com monitorização fetal antes e depois do procedimento. Caso a VCE seja malsucedida ou contraindicada, a cesariana é a via de parto recomendada para apresentação pélvica a termo, conforme evidências atuais de maior segurança perinatal.

• A. A cesariana só é indicada se a versão cefálica externa for contraindicada ou malsucedida, não antes da tentativa.
• B. Aguardar sem conduta ativa perde a janela adequada para tentativa de versão, que deve ser feita antes do início do trabalho de parto.
• D. A posição genupeitoral não tem eficácia comprovada para corrigir a apresentação pélvica a termo.

Diante de distocia de ombro, caracterizada pelo sinal da tartaruga e falha do desprendimento dos ombros com tração suave, a primeira manobra recomendada é a de McRoberts, que consiste em hiperflexão e abdução das coxas maternas sobre o abdome, promovendo retificação da lordose lombossacra e rotação da sínfise pubiana, facilitando a liberação do ombro anterior. Essa manobra é simples, rápida e resolve a maioria dos casos. Tração vigorosa e manobra de Kristeller aumentam o risco de lesão de plexo braquial e fratura de clavícula. A manobra de Zavanelli é reservada para casos refratários a todas as outras manobras, por ser de alto risco.

• A. A manobra de Zavanelli é reservada para casos refratários a todas as manobras iniciais, não sendo a primeira escolha.
• B. Após o desprendimento cefálico, a cesariana não é mais factível; deve-se resolver a distocia por manobras obstétricas.
• C. Tração vigorosa e manobra de Kristeller aumentam o risco de lesão de plexo braquial e não são recomendadas na distocia de ombro.

As boas práticas de atenção ao parto, segundo o Ministério da Saúde e a OMS, preconizam que a mulher tenha acesso a métodos não farmacológicos de alívio da dor (deambulação, banho de imersão, bola suíça, massagem) desde o início do trabalho de parto, e que a analgesia farmacológica, incluindo a peridural, seja oferecida e discutida conforme o desejo da paciente e a disponibilidade do serviço, sem dilatação mínima obrigatória. A dor no parto deve ser respeitada e manejada de forma individualizada, sendo direito da parturiente receber informação e participar da decisão. Postergar o alívio da dor sem motivo clínico contraria os princípios de parto humanizado e centrado na mulher.

• A. A escolha do método analgésico deve respeitar a preferência da paciente, não sendo imposta uma conduta padronizada sem diálogo.
• B. Postergar o alívio da dor sem indicação clínica específica contraria as boas práticas de parto humanizado.
• D. Não há dilatação mínima obrigatória para indicar analgesia peridural; ela pode ser oferecida em qualquer fase do trabalho de parto ativo, conforme avaliação clínica.

O quadro de febre, taquicardia, dor pélvica, útero subinvoluído e doloroso associado a lóquios com odor fétido no puerpério é característico de endometrite puerperal, infecção polimicrobiana da cavidade uterina que ocorre mais comumente entre o terceiro e o décimo dia pós-parto. Os fatores de risco incluem trabalho de parto prolongado, rotura prematura de membranas e manipulação uterina excessiva. O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado nesses achados típicos, sem necessidade obrigatória de exames de imagem para confirmação inicial.

• B. A infecção urinária causa sintomas urinários como disúria e polaciúria, sem alteração dos lóquios ou subinvolução uterina.
• C. A tromboflebite superficial manifesta-se com dor, calor e cordão palpável em membro inferior, não com febre associada a achados uterinos.
• D. A mastite lactacional cursa com dor, hiperemia e calor na mama, não com dor pélvica e lóquios fétidos.

A endometrite puerperal, especialmente após cesariana, é uma infecção polimicrobiana que requer antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, sendo o esquema clássico a associação de clindamicina com gentamicina, que cobre germes gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. O tratamento deve ser iniciado precocemente, sem aguardar resultado de cultura, pela gravidade potencial do quadro e risco de progressão para sepse. A curetagem uterina é reservada para casos de retenção de restos ovulares identificados por exame clínico ou de imagem, sempre associada à antibioticoterapia, nunca como tratamento isolado.

• A. Amoxicilina oral isolada não tem espectro adequado para cobertura polimicrobiana da endometrite puerperal, especialmente em quadro moderado a grave.
• C. O tratamento antibiótico deve ser iniciado empiricamente de forma precoce, sem aguardar resultado de cultura, pelo risco de progressão da infecção.
• D. A curetagem isolada sem antibioticoterapia não trata a infecção e é indicada apenas em casos específicos de retenção de restos ovulares, sempre associada a antibióticos.

A mastite lactacional, caracterizada por dor, hiperemia, calor local e febre, geralmente causada por obstrução ductal associada à infecção por Staphylococcus aureus, deve ser tratada com manutenção da amamentação, pois o esvaziamento frequente e completo da mama acelera a resolução e não traz risco ao lactente. Recomenda-se antibioticoterapia oral, sendo a cefalexina uma primeira escolha habitual, além de analgesia e orientação para aumentar a frequência das mamadas ou uso de bombinha de extração na mama afetada. A suspensão do aleitamento não é indicada e pode agravar a estase láctea, favorecendo a progressão para abscesso mamário.

• A. A suspensão da amamentação favorece a estase láctea e pode agravar o quadro, além de não ser necessária, pois a infecção não contraindica a amamentação.
• B. Na ausência de sinais de flutuação ou coleção purulenta, não há indicação de drenagem cirúrgica; o tratamento inicial é clínico.
• C. Compressas frias e suspensão da amamentação não são a conduta recomendada; o esvaziamento frequente da mama é essencial para a resolução do quadro.

Métodos contendo apenas progestagênio (pílula de noretisterona, injetável trimestral ou implante) não interferem na lactação e podem ser usados por mulheres amamentando, segundo o Ministério da Saúde e a OMS. Em geral recomenda-se iniciar após a sexta semana pós-parto, período em que já se estabeleceu a lactação, embora, se não houver amamentação exclusiva, possam ser iniciados antes. Os métodos combinados (estrogênio e progestagênio) são contraindicados nas primeiras seis semanas pós-parto e desencorajados até 6 meses em lactantes, pois o estrogênio reduz a produção de leite. O DIU de cobre pode ser inserido imediatamente após o parto (até 48 horas) ou após 4 semanas, não sendo necessário aguardar 90 dias.

• A. O injetável trimestral de progestagênio isolado é compatível com a amamentação, não contraindicado.
• C. Estrogênios reduzem a produção láctea e são contraindicados nas primeiras semanas pós-parto em lactantes.
• D. O DIU de cobre pode ser inserido logo após o parto ou a partir de 4 semanas, não sendo necessário aguardar 90 dias.

A Escala de Depressão Pós-Parto de Edinburgh (EPDS) é um instrumento validado e recomendado pelo Ministério da Saúde para rastreio de depressão puerperal na atenção básica, complementando a avaliação clínica dos critérios de episódio depressivo maior (humor deprimido, anedonia, alterações do sono e do apetite, culpa, por pelo menos duas semanas). O diagnóstico é clínico, baseado em critérios sindrômicos (como os do DSM-5), e a escala auxilia a quantificar a gravidade e indicar seguimento. TSH deve ser solicitado para excluir disfunção tireoidiana como diagnóstico diferencial, mas não confirma depressão. Internação só é indicada em casos graves com risco a si ou ao bebê.

• A. Não há indicação de internação compulsória em quadro leve a moderado sem risco de suicídio ou de dano ao bebê.
• C. O TSH é útil para excluir causa orgânica, mas não confirma o diagnóstico de depressão pós-parto.
• D. Benzodiazepínico empírico não trata depressão e não deve ser prescrito sem avaliação diagnóstica adequada.

O quadro é compatível com vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel, que exige a presença de pelo menos 3 dos 4 critérios: corrimento homogêneo branco-acinzentado, pH vaginal maior que 4,5, teste das aminas positivo e presença de clue cells à microscopia. A paciente apresenta corrimento típico, pH elevado e whiff test positivo, totalizando critérios suficientes. A vaginose resulta do desequilíbrio da microbiota vaginal com predomínio de bactérias anaeróbias como a Gardnerella vaginalis, substituindo os lactobacilos. Não há inflamação importante, por isso o prurido é discreto e não há tipicamente eritema vulvar intenso.

• A. A cervicite por clamídia costuma ser assintomática ou causar corrimento mucopurulento cervical, sem alteração característica do pH vaginal.
• B. A tricomoníase causa corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com colo em framboesa, podendo ter whiff test positivo, mas o quadro descrito é mais clássico de vaginose.
• C. A candidíase cursa com corrimento grumoso branco, prurido intenso e pH vaginal normal (menor que 4,5), sem odor de peixe ao whiff test.

A tricomoníase é uma IST curável causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, e o tratamento sindrômico recomendado pelo Ministério da Saúde é o metronidazol 2 g por via oral em dose única, devendo-se tratar sempre o parceiro sexual, mesmo assintomático, para evitar reinfecção. O colo uterino com aspecto de framboesa ou pontilhado hemorrágico (colpitis macularis) é um achado característico, embora não exclusivo. Deve-se orientar abstinência de álcool durante o tratamento devido ao efeito antabuse do metronidazol.

• A. Azitromicina é indicada para clamídia, não para tricomoníase, e o tratamento deve incluir o parceiro.
• C. Fluconazol trata candidíase e não tem ação contra Trichomonas vaginalis.
• D. Benzilpenicilina benzatina é o tratamento da sífilis, não da tricomoníase.

A presença de abscesso tubo-ovariano é um critério formal de internação hospitalar para doença inflamatória pélvica, independente da resposta clínica inicial, pois há risco de rotura e sepse. Outros critérios de hospitalização incluem gestação, falha de tratamento ambulatorial, intolerância a medicação oral, quadro clínico grave (febre alta, náuseas, vômitos) e impossibilidade de exclusão de abdome agudo cirúrgico. O tratamento hospitalar envolve antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro cobrindo gonococo, clamídia e anaeróbios, podendo ser necessária drenagem percutânea ou cirúrgica do abscesso se não houver resposta.

• A. Observação breve sem antibioticoterapia intravenosa não é conduta adequada para abscesso tubo-ovariano.
• B. Alta sem tratamento adequado expõe a paciente a risco de rotura do abscesso e sepse.
• C. O tratamento ambulatorial é reservado para DIP leve a moderada sem complicações como abscesso tubo-ovariano.

Gestantes com carga viral indetectável ou abaixo de 1.000 cópias/mL a partir da 34ª semana podem ter parto vaginal, pois o risco de transmissão vertical é muito baixo nessa condição, não sendo necessária a zidovudina intravenosa intraparto segundo o protocolo atual do Ministério da Saúde. A cesárea eletiva é indicada quando a carga viral é maior ou igual a 1.000 cópias/mL ou desconhecida próximo ao parto, devendo ser realizada a partir da 38ª semana, com zidovudina intravenosa iniciada 3 horas antes da cirurgia. A via de parto é definida pela carga viral e não apenas pelo uso de TARV.

• A. A indicação de cesárea depende do valor da carga viral, não apenas do uso ou não de antirretrovirais.
• B. O parto vaginal é indicado justamente quando a carga viral está baixa (indetectável ou abaixo de 1.000 cópias/mL), e não quando elevada.
• D. A cesárea eletiva com zidovudina intravenosa é reservada para carga viral detectável igual ou maior que 1.000 cópias/mL próximo ao parto.

Na toxoplasmose aguda materna confirmada sem evidência de infecção fetal, a espiramicina é o antibiótico de escolha por reduzir a transmissão transplacentária do Toxoplasma gondii, sendo mantida até o parto ou até a confirmação de infecção fetal por PCR no líquido amniótico. O esquema com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico é reservado para quando há confirmação de infecção fetal (por amniocentese ou achados ultrassonográficos sugestivos) ou quando a infecção materna ocorre após 18 semanas com alto risco de transmissão, pois esse esquema trata diretamente o parasita no feto, mas tem maior toxicidade hematológica.

• A. O tratamento deve ser iniciado imediatamente após a confirmação diagnóstica, não postergado para o terceiro trimestre.
• B. Esse esquema é reservado para quando há confirmação ou forte suspeita de infecção fetal, não sendo a primeira escolha sem evidência de comprometimento fetal.
• D. Azitromicina não é o tratamento padrão recomendado para toxoplasmose na gestação.

Na rotura prematura de membranas pré-termo entre 24 e 34 semanas, sem sinais de corioamnionite ou sofrimento fetal, a conduta recomendada é a conduta expectante associada a corticoterapia antenatal (betametasona ou dexametasona) para maturação pulmonar fetal e antibioticoprofilaxia (ampicilina ou eritromicina/azitromicina) para prolongar o período de latência e reduzir infecção materna e neonatal. A antibioticoprofilaxia não deve ser prolongada por 14 dias, sendo geralmente limitada a 7 dias ou até o parto. A interrupção imediata da gestação não é indicada na ausência de sinais de infecção ou comprometimento fetal nesta idade gestacional.

• B. A tocólise prolongada não é recomendada na rotura de membranas pré-termo, e a antibioticoterapia intravenosa por 14 dias excede o tempo recomendado.
• C. A indução imediata não é indicada sem sinais de infecção ou sofrimento fetal, pois o objetivo é prolongar a gestação com segurança até idade gestacional mais favorável.
• D. A conduta expectante isolada sem corticoide e antibioticoprofilaxia não oferece os benefícios comprovados de redução de morbimortalidade neonatal e infecção.

Segundo o fluxograma do Ministério da Saúde, toda citologia com resultado de HSIL deve ser encaminhada diretamente para colposcopia, independentemente da idade, pois esse achado tem alto valor preditivo para lesão de alto grau ou carcinoma. Na colposcopia, áreas com achados anormais (como epitélio acetobranco denso, mosaico ou pontilhado grosseiro) devem ser biopsiadas para confirmação histológica antes de qualquer tratamento excisional. A conização sem confirmação histológica prévia (ver-e-tratar) é reservada a situações específicas, não sendo a conduta inicial padrão em todos os casos.

• A. Repetir a citologia atrasa o diagnóstico e não é indicado diante de um resultado de HSIL, que exige investigação imediata por colposcopia.
• B. A conização sem biópsia prévia expõe a paciente a tratamento excessivo sem confirmação histológica, não sendo a conduta padrão inicial.
• D. A captura híbrida isolada não substitui a colposcopia no seguimento de citologia com HSIL conforme o fluxograma do MS.

Diante de lesão cervical macroscopicamente suspeita de malignidade, a biópsia dirigida da lesão visível é o método diagnóstico de escolha, pois permite confirmação histológica direta sem necessidade de colposcopia prévia. A citologia tem baixa sensibilidade em lesões invasoras já estabelecidas e pode gerar resultados falso-negativos. Exames de imagem como ressonância magnética são úteis para o estadiamento após a confirmação histológica, mas não substituem a biópsia como etapa diagnóstica inicial. A conização é procedimento excisional maior, reservado a lesões pré-invasoras ou microinvasoras, não sendo indicada como primeira abordagem diante de lesão exofítica evidente.

• B. A citologia tem baixa acurácia diagnóstica em lesões invasoras macroscopicamente visíveis e não confirma o diagnóstico histológico.
• C. A ressonância magnética é útil para o estadiamento, mas deve ser solicitada após a confirmação histológica da malignidade, não antes da biópsia.
• D. A conização é um procedimento excisional maior, não indicado como primeira abordagem diagnóstica diante de lesão exofítica já visível.

Em mulheres com desejo reprodutivo e miomatose sintomática (menorragia, dismenorreia, aumento uterino), a miomectomia é o tratamento cirúrgico de escolha, pois remove os miomas preservando o útero e a possibilidade de gestação futura. A histerectomia, embora definitiva, é contraindicada como primeira opção em pacientes que desejam preservar a fertilidade. A embolização das artérias uterinas e a ablação endometrial não são recomendadas para mulheres com desejo reprodutivo, pois comprometem a vascularização e a integridade endometrial, respectivamente, aumentando riscos obstétricos futuros.

• B. A ablação endometrial destrói o endométrio e é contraindicada em mulheres que desejam preservar a fertilidade.
• C. A histerectomia é contraindicada como primeira escolha em mulher com desejo reprodutivo, pois elimina definitivamente a possibilidade de gestação.
• D. A embolização das artérias uterinas não é recomendada em mulheres com desejo reprodutivo pelo risco de comprometimento da vascularização uterina e da fertilidade.

O tratamento hormonal de primeira linha para dor associada à endometriose, na ausência de contraindicações, é o contraceptivo hormonal combinado (estrogênio e progestagênio), preferencialmente em uso contínuo, pois promove supressão da menstruação e redução da proliferação do tecido endometriótico com bom perfil de segurança para uso prolongado. Os agonistas de GnRH são eficazes, mas reservados para casos refratários pelo risco de hipoestrogenismo prolongado, mesmo com add-back. O danazol, embora eficaz, tem uso limitado por efeitos androgênicos significativos. O anti-inflamatório isolado controla apenas a dor sintomática, sem atuar na fisiopatologia hormonal da doença.

• A. O danazol tem uso limitado devido a efeitos colaterais androgênicos significativos, não sendo a primeira escolha terapêutica.
• C. O anti-inflamatório isolado trata apenas o sintoma doloroso, sem impacto hormonal sobre a progressão da doença, não sendo considerado tratamento de primeira linha.
• D. Os agonistas de GnRH são reservados para casos refratários à primeira linha, não sendo a terapia hormonal inicial pelo risco de efeitos hipoestrogênicos prolongados.

O Risk of Malignancy Index (RMI) combina três variáveis: o valor sérico do CA-125, o status menopausal (pontuação diferente para pré e pós-menopausa) e um escore ultrassonográfico baseado em características suspeitas (multilocularidade, componente sólido, bilateralidade, ascite e metástases). O produto dessas variáveis estratifica o risco de malignidade e orienta a necessidade de encaminhamento para centro de referência oncológico. Valores elevados de RMI, como esperado neste caso com CA-125 alto e massa complexa, indicam alto risco e exigem avaliação especializada.

• A. Idade cronológica isolada e paridade não são variáveis incluídas na fórmula do RMI.
• B. O CA 19-9 e a história familiar não são variáveis utilizadas no cálculo do RMI, que utiliza o CA-125.
• C. Tamanho tumoral em centímetros isolado e presença de dor pélvica não compõem a fórmula do RMI.

A torção ovariana é uma emergência cirúrgica, e o diagnóstico clínico associado a achados ultrassonográficos sugestivos (aumento ovariano, ausência de fluxo ao Doppler, cisto anexial) impõe abordagem cirúrgica de urgência, preferencialmente por via laparoscópica, para distorção do anexo e avaliação da viabilidade ovariana. O retardo na intervenção aumenta o risco de necrose e perda irreversível do ovário. A observação clínica prolonga o tempo de isquemia tecidual, e a antibioticoterapia isolada não trata a causa mecânica da torção. Medicamentos indutores de ovulação não têm papel nessa situação aguda.

• A. A antibioticoterapia isolada não trata a causa mecânica da torção e não deve ser a conduta inicial nesse quadro.
• B. Medicamentos indutores de ovulação não têm indicação nessa situação de emergência cirúrgica.
• C. A observação prolongada retarda a intervenção cirúrgica e aumenta o risco de necrose ovariana irreversível.

O sistema PALM-COEIN classifica as causas de sangramento uterino anormal em estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatia, disfunção Ovulatória, disfunção Endometrial, Iatrogenia, Não classificada). Nesta paciente, o leiomioma intramural identificado na ultrassonografia aumenta a área de superfície endometrial e compromete a contratilidade uterina normal, prejudicando a hemostasia local durante a menstruação. A regularidade dos ciclos e o coagulograma normal afastam causas ovulatórias e coagulopáticas.

• B. O coagulograma normal descarta distúrbio primário da hemostasia como causa.
• C. Ciclos regulares indicam padrão ovulatório preservado, afastando disfunção ovulatória.
• D. Não há descrição de espessamento endometrial e a cavidade está preservada, tornando essa causa menos provável que o leiomioma identificado.

A enxaqueca com aura é contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) ao uso de qualquer método contraceptivo que contenha estrogênio, devido ao risco aumentado de acidente vascular cerebral isquêmico. Isso exclui contraceptivos orais combinados, anel vaginal combinado e adesivo transdérmico, independentemente do tabagismo. O dispositivo intrauterino de cobre é método não hormonal, de alta eficácia e longa duração, sem contraindicação relacionada à enxaqueca ou ao tabagismo, sendo a opção mais adequada para esta paciente.

• A. Mesmo contendo estrogênio por via vaginal, mantém-se a contraindicação pela enxaqueca com aura.
• B. Via transdérmica também expõe a paciente ao estrogênio, mantendo a contraindicação pela enxaqueca com aura.
• D. Contém estrogênio, contraindicado (categoria 4) em mulheres com enxaqueca com aura pelo risco de AVC isquêmico.

Pelos critérios de Rotterdam, o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP) requer pelo menos dois de três critérios: oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, e morfologia ovariana policística à ultrassonografia. Esta paciente apresenta os três critérios: ciclos irregulares, sinais clínicos de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne) e ovários com morfologia policística. Os exames normais de TSH, prolactina e 17-hidroxiprogesterona excluem as principais causas secundárias de hiperandrogenismo e anovulação, confirmando o diagnóstico de SOP como diagnóstico de exclusão.

• A. A prolactina normal exclui hiperprolactinemia como causa da irregularidade menstrual.
• C. O TSH normal exclui disfunção tireoidiana como causa dos sintomas.
• D. A 17-hidroxiprogesterona normal torna essa hipótese pouco provável.

O protocolo do Ministério da Saúde para atendimento à violência sexual recomenda, idealmente nas primeiras horas e até 72 horas para HIV, a oferta combinada de profilaxia antirretroviral para HIV, profilaxia para outras IST (como sífilis, gonorreia e clamídia), contracepção de emergência quando houver risco de gravidez, e vacinação contra hepatite B associada à imunoglobulina quando indicado, caso o status vacinal seja desconhecido ou incompleto. Essas medidas devem ser iniciadas o mais precocemente possível, independentemente de notificação policial ou boletim de ocorrência. O atendimento não deve ser condicionado à realização de exames confirmatórios prévios.

• A. O risco de transmissão de IST e de gravidez após violência sexual não é desprezível e exige profilaxia combinada.
• B. A profilaxia para outras IST e a contracepção de emergência não devem ser postergadas à espera de sorologias.
• D. O atendimento e o início das profilaxias devem ser imediatos, não podendo ser postergados para consulta ambulatorial futura.

Pela legislação brasileira (Código Penal, art. 128, e Norma Técnica do Ministério da Saúde), o abortamento em caso de gravidez resultante de estupro é previsto em lei e pode ser realizado mediante o relato da vítima, não sendo exigidos boletim de ocorrência, laudo do IML ou autorização judicial como condição para o procedimento. A equipe de saúde deve registrar o caso em prontuário, formar uma equipe multiprofissional para avaliação e garantir o acesso ao procedimento dentro do limite gestacional previsto, preservando a autonomia e a dignidade da paciente. Exigir documentos adicionais constitui violação de direitos e pode configurar omissão de socorro.

• A. O laudo do IML não é documento obrigatório para a realização do procedimento, sendo o relato da vítima suficiente.
• B. A exigência de boletim de ocorrência não é prevista em lei e constitui barreira indevida ao acesso ao serviço.
• D. A legislação não exige autorização judicial para a realização do abortamento legal em caso de estupro.