Questões de cirurgia para o Revalida

O ATLS preconiza a sequência sistemática ABCDE, em que cada etapa deve ser concluída (ou pelo menos reavaliada) antes de avançar para a próxima. Após garantir a via aérea (A) com proteção da coluna cervical, o próximo passo é avaliar a ventilação (B): inspeção, palpação, percussão e auscultação do tórax para identificar lesões que comprometam a respiração, como pneumotórax ou hemotórax. Somente após essa etapa segue-se para a circulação (C), que inclui o controle da hemorragia e a reposição volêmica. A taquicardia e a hipotensão indicam choque, mas a prioridade sequencial ainda é confirmar a adequação ventilatória antes de intervir na circulação.

• A. A avaliação neurológica detalhada corresponde à etapa D, que só deve ser realizada após B e C.
• B. O acesso venoso e a reposição volêmica fazem parte da etapa C (circulação), que vem após a avaliação da ventilação.
• C. A exposição completa corresponde à etapa E, a última do protocolo ABCDE.

A cricotireoidostomia cirúrgica é indicada quando há falha ou previsão de falha na intubação orotraqueal, especialmente em trauma de face ou pescoço com distorção anatômica, sangramento importante na via aérea ou edema que impossibilita a visualização adequada da glote. Nesse cenário, a via aérea é classificada como 'não intubável, não ventilável' ou de alto risco para intubação difícil, tornando a via aérea cirúrgica a opção mais segura e rápida. A técnica consiste em incisão na membrana cricotireóidea para inserção de cânula, sendo contraindicada em crianças menores de 12 anos, nas quais se prefere a cricotireoidostomia por punção.

• A. A máscara laríngea não garante via aérea definitiva nem protege contra aspiração, sendo inadequada em trauma de via aérea com sangramento ativo.
• C. A intubação orotraqueal está dificultada pela distorção anatômica, sangramento e edema, com alto risco de falha nesse paciente.
• D. A ventilação com bolsa-máscara é temporária e insuficiente diante de uma via aérea estruturalmente comprometida e com estridor.

A reposição volêmica inicial no choque hipovolêmico traumático, segundo o ATLS, deve ser feita com infusão rápida de cristaloide isotônico aquecido (Ringer lactato preferencialmente, ou soro fisiológico a 0,9%), em bólus de até 1.000 mL no adulto, seguida de reavaliação da resposta hemodinâmica. O aquecimento da solução ajuda a prevenir a hipotermia, que agrava a coagulopatia no paciente traumatizado. Caso não haja resposta adequada ou a resposta seja apenas transitória, deve-se considerar transfusão precoce de hemocomponentes, especialmente em sinais de choque classe III ou IV. Soluções glicosadas e albumina não são indicadas na reposição volêmica inicial do choque hemorrágico.

• A. A solução glicosada a 5% não tem efeito expansor volêmico adequado e pode causar hiperglicemia e edema celular, sendo inadequada na reanimação do choque hemorrágico.
• C. Soluções coloidais como a albumina não constituem a primeira linha de reposição volêmica no trauma e não substituem o cristaloide na reanimação inicial.
• D. A transfusão sanguínea imediata sem cristaloide prévio não é a conduta inicial padrão, exceto em protocolos de transfusão maciça já estabelecidos após falha de resposta a cristaloides.

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência que deve ser diagnosticada clinicamente, sem necessidade de exames de imagem, pela tríade de desvio contralateral da traqueia, ausência de murmúrio vesicular e turgência jugular associada a hipotensão. O tratamento imediato é a descompressão torácica com agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular do lado afetado, seguida de drenagem torácica em selo d'água. Retardar o tratamento para realizar exames de imagem pode levar à parada cardiorrespiratória por redução do retorno venoso e colapso hemodinâmico.

• A. A pericardiocentese é indicada no tamponamento cardíaco, e não no pneumotórax hipertensivo, apesar de ambos poderem cursar com turgência jugular e hipotensão.
• B. Solicitar radiografia de tórax antes do tratamento retarda uma intervenção que deve ser imediata diante de um diagnóstico clínico de emergência.
• C. A toracocentese diagnóstica não é a conduta indicada; o tratamento do pneumotórax hipertensivo exige descompressão terapêutica imediata, não apenas diagnóstica.

A tríade de Beck, composta por hipotensão arterial, turgência jugular e bulhas cardíacas hipofonéticas, é clássica do tamponamento cardíaco, embora esteja presente em apenas uma minoria dos casos. No trauma penetrante precordial, o acúmulo de sangue no espaço pericárdico restringe o enchimento ventricular, reduzindo o débito cardíaco e causando choque obstrutivo. A ausência de desvio de traqueia e a presença de murmúrio vesicular simétrico ajudam a diferenciar o tamponamento cardíaco do pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico pode ser confirmado rapidamente pelo ecocardiograma à beira do leito (FAST), e o tratamento definitivo é a pericardiotomia ou toracotomia, podendo a pericardiocentese ser usada como medida temporária.

• A. O pneumotórax hipertensivo cursa com desvio de traqueia e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax afetado, achados não presentes neste caso.
• B. O hemotórax maciço apresenta-se com ausência de murmúrio vesicular no hemitórax afetado e macicez à percussão, diferente do quadro clínico apresentado.
• C. A contusão miocárdica não costuma causar turgência jugular associada a bulhas hipofonéticas e hipotensão na forma aguda descrita.

Na escala de coma de Glasgow, abertura ocular à dor corresponde a 2 pontos, resposta verbal com sons incompreensíveis corresponde a 2 pontos, e resposta motora em decorticação (flexão anormal) corresponde a 3 pontos, totalizando 7 pontos. Pacientes com Glasgow igual ou menor que 8 têm indicação de via aérea definitiva, geralmente por intubação orotraqueal, devido ao risco de perda dos reflexos protetores de via aérea e de aspiração. A cricotireoidostomia é reservada para situações em que a intubação orotraqueal é impossível ou contraindicada, o que não é o caso descrito, em que a via aérea está permeável e sem sinais de trauma facial ou cervical que a impeçam.

• B. Embora a pontuação de 7 esteja correta, não há indicação de cricotireoidostomia nesse caso, pois a via aérea pode e deve ser abordada por intubação orotraqueal.
• C. A pontuação total está incorreta e Glasgow 11 não corresponde aos achados descritos, além de não refletir a necessidade real de intervenção na via aérea.
• D. A soma correta dos escores (2 + 2 + 3) resulta em 7, e não em 9, e Glasgow ≤ 8 já indica necessidade de via aérea definitiva.

A prevenção de lesão medular secundária no trauma raquimedular baseia-se na restrição de movimento da coluna (imobilização em bloco, com colar cervical e prancha rígida, mantendo alinhamento neutro) durante todo o transporte e manipulação do paciente, evitando movimentos de flexão, extensão ou rotação que possam comprimir ou lacerar ainda mais a medula já lesada. Essa medida simples é a intervenção com maior impacto comprovado na redução de dano neurológico adicional antes da estabilização definitiva. O corticosteroide em altas doses não é mais recomendado pelas diretrizes atuais por não apresentar benefício neurológico consistente e aumentar complicações. A tração manual não substitui a imobilização adequada e pode causar distração da lesão.

• A. O uso de metilprednisolona em altas doses não é recomendado pelas diretrizes atuais de trauma raquimedular, pois não demonstra benefício neurológico consistente e aumenta risco de complicações infecciosas e metabólicas.
• C. A tração manual contínua não é indicada de rotina e pode causar distração da lesão medular, agravando o dano neurológico.
• D. A retirada precoce do colar cervical expõe o paciente a movimentos inadvertidos da coluna, aumentando o risco de lesão medular secundária.

O tórax instável (retalho costal móvel) ocorre quando três ou mais arcos costais contíguos sofrem fratura em dois ou mais pontos cada, criando um segmento da parede torácica que perde continuidade com o arcabouço ósseo restante. Esse segmento passa a se mover de forma paradoxal: desloca-se para dentro durante a inspiração (quando a pressão intratorácica cai) e para fora durante a expiração, ao contrário do movimento normal da caixa torácica. O principal determinante da gravidade clínica não é o movimento paradoxal em si, mas a contusão pulmonar subjacente, que compromete a troca gasosa. O manejo inclui analgesia adequada, oxigenoterapia e, em casos graves com insuficiência respiratória, ventilação mecânica com pressão positiva.

• A. A ruptura diafragmática com herniação visceral não produz o padrão de movimento paradoxal da parede torácica descrito no caso.
• B. A lesão aórtica traumática não explica o movimento paradoxal de um segmento da parede torácica; cursa com hipotensão e assimetria de pulsos.
• D. Esse mecanismo descreve pneumotórax hipertensivo, que causa desvio de traqueia e turgência jugular, não o movimento paradoxal característico do retalho costal.

O hemotórax maciço é definido por drenagem inicial igual ou superior a 1.500 mL de sangue ou débito contínuo superior a 200 mL/h por 2 a 4 horas, especialmente quando acompanhado de instabilidade hemodinâmica persistente mesmo após reposição volêmica adequada. Esse quadro indica lesão vascular significativa (geralmente vasos sistêmicos intercostais, mamários internos ou hilo pulmonar) que não tende à resolução espontânea e exige controle cirúrgico direto por toracotomia. Retardar a intervenção cirúrgica nesse cenário aumenta o risco de choque hemorrágico irreversível e óbito. A pericardiocentese seria indicada em tamponamento cardíaco, que se apresenta com turgência jugular, hipofonese de bulhas e pulso paradoxal, não com o quadro descrito.

• B. A pericardiocentese é indicada no tamponamento cardíaco, cujo quadro clínico típico inclui turgência jugular e hipofonese de bulhas, não hemotórax maciço.
• C. Observação clínica prolongada é inadequada diante de critérios de hemotórax maciço com instabilidade hemodinâmica persistente, pois retarda o controle definitivo do sangramento.
• D. Apenas trocar ou ampliar o dreno não resolve a causa do sangramento ativo e não está indicado diante dos critérios de hemotórax maciço.

Em trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica persistente e FAST positivo para líquido livre intraperitoneal, a conduta é a laparotomia exploradora de urgência, sem retardo para exames de imagem adicionais. A tomografia é reservada para pacientes hemodinamicamente estáveis, nos quais é possível caracterizar a lesão e considerar tratamento não operatório. Insistir em reposição volêmica ou transfusão sem encaminhar a paciente à cirurgia apenas posterga o controle definitivo do sangramento, aumentando o risco de choque hemorrágico irreversível. O lavado peritoneal diagnóstico é um método em desuso, substituído pelo FAST na avaliação inicial do trauma abdominal.

• A. O lavado peritoneal diagnóstico foi amplamente substituído pelo FAST na avaliação inicial do trauma abdominal e não é necessário quando o FAST já é positivo.
• B. Insistir apenas em reposição volêmica ou transfusão sem indicar cirurgia retarda o controle definitivo da hemorragia em paciente que já preenche critério cirúrgico.
• C. A tomografia exige estabilidade hemodinâmica para ser realizada com segurança e não deve retardar a cirurgia em paciente instável com FAST positivo.

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é o exame de escolha na avaliação inicial à beira do leito do trauma abdominal, por ser rápido, não invasivo, de baixo custo, repetível e sem necessidade de transporte do paciente, permitindo identificar líquido livre em espaços hepatorrenal, esplenorrenal e pélvico. Sua principal limitação é não caracterizar o órgão lesado nem graduar a lesão, mas é fundamental para triagem imediata, especialmente em pacientes instáveis. A tomografia é superior para detalhamento anatômico e graduação de lesões, porém exige estabilidade hemodinâmica e maior tempo de realização. A radiografia simples e a ressonância magnética têm papel limitado na avaliação aguda de lesões intraperitoneais no trauma.

• B. A tomografia é útil para detalhar lesões em pacientes estáveis, mas não é o exame inicial à beira do leito por exigir transporte e maior tempo.
• C. A radiografia simples de abdome tem baixa sensibilidade para detectar líquido livre e lesões de órgãos sólidos no trauma.
• D. A ressonância magnética não é utilizada na avaliação aguda do trauma abdominal por seu tempo de realização e baixa disponibilidade em emergência.

Pacientes com lesão esplênica traumática que permanecem hemodinamicamente estáveis, sem evidência de extravasamento ativo de contraste (blush) na tomografia e sem necessidade de transfusões repetidas, são candidatos ao tratamento não operatório, que preserva a função imunológica do baço. A conduta envolve observação clínica rigorosa com monitorização seriada de sinais vitais, hematócrito e exame abdominal, geralmente em ambiente hospitalar com suporte cirúrgico disponível. A cirurgia (esplenectomia ou esplenorrafia) é reservada para pacientes instáveis, com sangramento ativo ou falha do tratamento conservador. A embolização é indicada quando há sinais de sangramento ativo (blush) na tomografia, o que não está presente neste caso.

• A. A cirurgia imediata não é indicada em paciente estável sem sinais de sangramento ativo, pois o tratamento não operatório é preferível para preservar a função esplênica.
• C. A embolização é reservada para casos com extravasamento ativo de contraste (blush) na tomografia, achado ausente neste caso.
• D. A esplenectomia de urgência é desnecessária em paciente estável sem sangramento ativo, pois o tratamento conservador é a primeira escolha nesse cenário.

Pacientes com trauma hepático contuso que permanecem hemodinamicamente estáveis, sem sinais de extravasamento ativo de contraste na tomografia e sem lesão vascular grave, são candidatos ao tratamento não operatório, que hoje é a abordagem padrão para a maioria das lesões hepáticas, independentemente do grau anatômico da lesão, desde que a estabilidade se mantenha. A conduta inclui internação, repouso, monitorização seriada de sinais vitais, hemoglobina/hematócrito e exame abdominal, com suporte cirúrgico e, se necessário, radiologia intervencionista disponíveis. A cirurgia é reservada para instabilidade hemodinâmica, sinais de sangramento ativo ou peritonite associada. A colecistectomia não tem relação direta com o manejo da lesão hepática traumática isolada.

• A. A colecistectomia profilática não tem indicação no trauma hepático isolado e não trata a lesão parenquimatosa descrita.
• B. A hepatectomia é um procedimento de alta morbidade reservado para situações excepcionais, não indicado no manejo inicial de laceração hepática estável.
• D. A laparotomia com packing é reservada para pacientes instáveis ou com sangramento ativo não controlável, o que não se aplica a este paciente estável.

A evisceração traumática por ferimento penetrante é indicação absoluta de laparotomia exploradora de urgência, independentemente do estado hemodinâmico do paciente ou de outros achados associados, pois representa violação confirmada da cavidade peritoneal com risco de lesão visceral associada e de estrangulamento do segmento exposto. As alças eviscerradas devem ser protegidas com compressas estéreis umedecidas com solução salina morna, sem tentativa de redução manual, para evitar contaminação adicional e lesão da serosa intestinal, até o encaminhamento imediato à cirurgia. A exploração digital da ferida e condutas conservadoras não têm papel nesse contexto, pois a evisceração já define a necessidade cirúrgica.

• A. A exploração digital da ferida não é indicada quando já há evisceração confirmada, pois esta por si só define a necessidade de cirurgia.
• C. O tratamento conservador não é apropriado na presença de evisceração, que é indicação absoluta de laparotomia independentemente de sinais de peritonite.
• D. A redução manual das alças eviscerradas antes da laparotomia aumenta o risco de contaminação da cavidade e lesão adicional, devendo ser evitada.

Em pacientes vítimas de ferimento por arma de fogo em flanco ou dorso, hemodinamicamente estáveis e sem indicação de laparotomia imediata (peritonite, evisceração, instabilidade), a tomografia computadorizada de abdome com contraste endovenoso é o exame de escolha. Ela permite avaliar a trajetória do projétil, identificar lesões retroperitoneais (rim, colo, grandes vasos) e órgãos sólidos, orientando conduta cirúrgica ou conservadora. O FAST tem baixa sensibilidade para lesões retroperitoneais e de víscera oca. A radiografia simples tem papel limitado, servindo apenas para localizar o projétil ou fragmentos metálicos. A laparotomia imediata é reservada para pacientes instáveis ou com sinais de irritação peritoneal.

• A. A radiografia simples não avalia lesões de órgãos sólidos ou vísceras ocas e tem papel apenas complementar.
• B. O FAST é útil para detectar líquido livre intraperitoneal, mas tem baixa sensibilidade para lesões retroperitoneais, que são comuns em ferimentos de flanco.
• C. A laparotomia imediata não está indicada em pacientes estáveis sem sinais de peritonite, pois pode resultar em cirurgias não terapêuticas.

A paciente apresenta escore de Alvarado alto (migração da dor, anorexia, náuseas, dor em fossa ilíaca direita, Blumberg positivo, febre e leucocitose com desvio à esquerda), somando pelo menos 9 pontos, o que indica alta probabilidade de apendicite aguda e autoriza indicação cirúrgica direta sem necessidade obrigatória de exame de imagem. O escore de Alvarado é amplamente utilizado para estratificar o risco de apendicite aguda com base em sinais, sintomas e dados laboratoriais, sendo que escores de 7 a 10 indicam alta probabilidade diagnóstica e conduta cirúrgica. Em pacientes com apresentação clínica clássica e escore elevado, retardar a cirurgia para investigação adicional aumenta o risco de perfuração.

• A. O tratamento isolado com antibiótico não é a conduta padrão em quadro clínico compatível com apendicite aguda e escore elevado.
• B. Com escore de Alvarado alto e quadro clínico típico, a imagem não é obrigatória antes da decisão cirúrgica.
• C. A observação domiciliar atrasaria o diagnóstico e tratamento, aumentando o risco de perfuração apendicular.

Durante a gestação, especialmente a partir do segundo e terceiro trimestres, o útero em crescimento desloca o ceco e o apêndice cecal cranialmente e lateralmente, fazendo com que a dor da apendicite aguda se manifeste em região de flanco ou hipocôndrio direito, em vez do ponto de McBurney clássico. Esse deslocamento anatômico, somado à distensão da parede abdominal que atenua os sinais de irritação peritoneal, dificulta e retarda o diagnóstico clínico de apendicite na gestante. O conhecimento dessa particularidade é fundamental para manter alto índice de suspeição e evitar diagnóstico tardio, que aumenta o risco de perfuração e complicações materno-fetais.

• A. A motilidade intestinal tende a diminuir, não aumentar, durante a gestação devido à ação da progesterona.
• B. Não há dilatação fisiológica relevante do ceco durante a gestação que explique essa mudança de localização da dor.
• C. A compressão ureteral pode causar dor em flanco, mas não é o mecanismo responsável pela mudança de localização da dor apendicular.

Os critérios de Tóquio (TG18/TG13) para colecistite aguda consideram três categorias: sinais locais de inflamação (sinal de Murphy, dor ou massa em hipocôndrio direito), sinais sistêmicos de inflamação (febre, leucocitose, proteína C reativa elevada) e achados de imagem característicos (espessamento de parede vesicular, cálculos, líquido perivesicular). A presença de pelo menos um item de cada categoria confirma o diagnóstico. Esta paciente apresenta sinal de Murphy positivo e dor localizada (critério local), febre e leucocitose (critério sistêmico) e espessamento parietal com colelitíase na ultrassonografia (critério de imagem), preenchendo portanto o diagnóstico definitivo de colecistite aguda.

• A. A paciente já preenche os três grupos de critérios de Tóquio para diagnóstico definitivo, não sendo necessária colangiorressonância para confirmação.
• B. Não há evidência de dilatação de via biliar ou cálculo coledociano nos dados apresentados para sugerir coledocolitíase.
• C. A presença de febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo com alterações de imagem caracteriza processo inflamatório agudo, e não apenas colelitíase simples.

Em pacientes com colecistite aguda grau I ou II pelos critérios de Tóquio, sem disfunção orgânica significativa e com baixo risco cirúrgico, a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada dentro das primeiras 72 horas do início dos sintomas, é a conduta recomendada pelas diretrizes atuais (Tokyo Guidelines e sociedades de cirurgia). A cirurgia precoce reduz o tempo de internação, as complicações relacionadas ao retardo do tratamento e não aumenta o risco de conversão para via aberta quando comparada à cirurgia tardia. O tratamento conservador com cirurgia eletiva tardia é reservado para pacientes de alto risco cirúrgico ou com grau de gravidade elevado sem condições clínicas para cirurgia imediata.

• B. A colecistostomia percutânea é indicada em pacientes graves ou com alto risco cirúrgico que não toleram a cirurgia imediata, não sendo necessária neste caso.
• C. Não há indicação de via aberta nem de internação em UTI, pois o paciente não apresenta disfunção orgânica ou instabilidade.
• D. Essa abordagem é reservada para pacientes com alto risco cirúrgico ou contraindicação temporária à cirurgia, não sendo a primeira escolha neste paciente de baixo risco.

Diante de probabilidade intermediária de coledocolitíase (dilatação da via biliar principal e alteração de enzimas hepáticas, porém sem cálculo visualizado diretamente na ultrassonografia), a colangiorressonância magnética é o exame de escolha por ser não invasiva, com alta sensibilidade e especificidade para detectar cálculos no colédoco, permitindo confirmar o diagnóstico antes de indicar um procedimento terapêutico invasivo. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica deve ser reservada para quando há alta probabilidade diagnóstica confirmada, pois é um procedimento invasivo com risco de pancreatite e deve ter intenção terapêutica, não apenas diagnóstica. A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para cálculos biliares. A cintilografia biliar avalia principalmente a função da vesícula e obstrução do ducto cístico, não sendo útil para coledocolitíase.

• A. A tomografia sem contraste tem baixa sensibilidade para identificar cálculos biliares, que costumam ser radiotransparentes.
• C. A cintilografia biliar avalia a permeabilidade do ducto cístico e função vesicular, não sendo o exame indicado para investigar cálculos no colédoco.
• D. Deve ser reservada para casos de alta probabilidade ou quando há intenção terapêutica concomitante, pelo risco de complicações como pancreatite pós-procedimento.

O diagnóstico de pancreatite aguda é estabelecido pela presença de pelo menos dois dos três critérios seguintes: dor abdominal característica (epigástrica, com irradiação para o dorso), elevação de enzimas pancreáticas (amilase ou lipase) acima de três vezes o limite superior da normalidade, e achados de imagem compatíveis (tomografia, ressonância ou ultrassonografia). Neste paciente, a dor típica associada à lipase sérica elevada acima de três vezes o valor de referência (720 U/L versus limite de 160 U/L) já preenche dois critérios, sendo suficiente para o diagnóstico sem necessidade obrigatória de exame de imagem adicional nesta fase inicial. A ultrassonografia, neste caso, serve para identificar a etiologia biliar, não para confirmar o diagnóstico de pancreatite.

• A. A combinação de dor típica e lipase elevada mais de três vezes o valor de referência já é suficiente para o diagnóstico, independente de achados de imagem específicos de pancreatite.
• B. Não há sinais de irritação peritoneal focal em hipocôndrio direito nem Murphy positivo, e a elevação enzimática pancreática aponta para pancreatite, não apenas colecistite.
• D. A tomografia não é obrigatória para o diagnóstico quando já há dois dos três critérios diagnósticos presentes; ela é reservada para avaliação de complicações ou dúvida diagnóstica.

O escore BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) atribui um ponto para cada um dos seguintes critérios presentes nas primeiras 24 horas: ureia sérica maior que 25 mg/dL (ou acima de 44,8 mg/dL conforme algumas referências em unidade convertida), alteração do estado mental (Glasgow menor que 15), presença de dois ou mais critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica, idade maior que 60 anos, e presença de derrame pleural. Nesta paciente, estão presentes a ureia elevada, os critérios de resposta inflamatória sistêmica, a idade acima de 60 anos e o derrame pleural, totalizando quatro pontos, visto que o Glasgow de 15 não contribui para a pontuação. Escores de BISAP iguais ou maiores que 3 estão associados a aumento significativo do risco de mortalidade e de evolução para disfunção orgânica, indicando necessidade de monitorização mais intensiva e, frequentemente, internação em unidade de terapia intensiva.

• A. A paciente preenche quatro dos cinco critérios do escore, não apenas um, caracterizando quadro potencialmente grave.
• C. A pontuação correta soma quatro pontos pelos critérios presentes, e não dois, o que já indica risco elevado.
• D. O escore BISAP não inclui cálcio sérico em seus critérios; esse parâmetro pertence a outros escores, como os critérios de Ranson.

A associação de febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito constitui a tríade de Charcot, clássica da colangite aguda, geralmente causada por obstrução biliar por coledocolitíase com infecção ascendente. Quando se somam hipotensão e confusão mental, configura-se a pêntade de Reynolds, indicando colangite supurativa grave. A colecistite aguda cursa com dor e febre, mas tipicamente sem icterícia significativa, pois não há obstrução do colédoco. O quadro laboratorial com leucocitose, PCR elevado e hiperbilirrubinemia direta reforça o diagnóstico de infecção biliar obstrutiva.

• B. A hepatite viral aguda não explica a leucocitose elevada nem o quadro séptico com calafrios.
• C. A colecistite aguda não costuma causar icterícia, pois a obstrução é da vesícula, não do colédoco.
• D. A pancreatite biliar leve não cursa tipicamente com tríade de Charcot nem icterícia tão acentuada.

Na colangite aguda grave (pêntade de Reynolds) ou refratária ao tratamento clínico inicial, a drenagem biliar de urgência é mandatória, sendo a CPRE o método de escolha por permitir desobstrução e drenagem no mesmo procedimento. A antibioticoterapia e a ressuscitação volêmica são medidas iniciais, mas não substituem a descompressão da via biliar quando há obstrução confirmada. A colecistectomia não trata a obstrução coledociana nem é indicada na fase aguda com sepse. Atrasar a drenagem para investigação adicional ou observação aumenta o risco de choque séptico e óbito.

• A. A colecistectomia de urgência não resolve a obstrução do colédoco e não é a conduta indicada na fase aguda da colangite.
• B. A observação sem drenagem biliar em paciente com sepse e obstrução confirmada aumenta o risco de deterioração clínica.
• D. Postergar a drenagem para um exame eletivo é inadequado diante de colangite grave com instabilidade hemodinâmica.

A hérnia inguinal indireta ocorre pela persistência do processo vaginal, com o saco herniário penetrando pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, podendo progredir até a bolsa escrotal, como no caso descrito. A hérnia direta, por sua vez, protrui através do triângulo de Hesselbach, medialmente aos vasos epigástricos inferiores, por fragilidade da fáscia transversalis, sendo mais comum em idosos. A localização em relação aos vasos epigástricos inferiores é o critério anatômico que diferencia os dois tipos. O trajeto até a bolsa escrotal é característico da hérnia indireta, pelo seu trajeto congênito através do canal inguinal.

• A. A hérnia femoral apresenta-se abaixo do ligamento inguinal, sem relação com o trajeto escrotal descrito.
• C. Esse mecanismo descreve a hérnia direta, que não costuma atingir a bolsa escrotal e é medial aos vasos epigástricos.
• D. Esse mecanismo descreve a hérnia epigástrica, incompatível com a localização inguinal e escrotal do caso.

Diferente das hérnias umbilicais em crianças, que frequentemente fecham espontaneamente até os 4-5 anos, as hérnias umbilicais em adultos não regridem e têm indicação cirúrgica eletiva, já que apresentam risco progressivo de encarceramento e estrangulamento. O tratamento definitivo é a correção cirúrgica, geralmente com reforço por tela em defeitos maiores, mesmo em pacientes assintomáticos ou pouco sintomáticos. Medidas como cintas compressivas não corrigem o defeito aponeurótico e não reduzem o risco de complicações. A perda de peso pode ser recomendada como medida associada, mas não substitui a correção cirúrgica do defeito herniário.

• A. A redução de peso é benéfica, mas isoladamente não trata o defeito herniário, que requer correção cirúrgica.
• C. O uso de cinta abdominal não corrige o defeito da parede e não reduz o risco de encarceramento.
• D. Hérnias umbilicais em adultos não apresentam regressão espontânea, ao contrário das hérnias em crianças pequenas.

A hérnia femoral tem o maior risco de encarceramento e estrangulamento entre as hérnias da parede abdominal, devido à rigidez do canal femoral, formado por estruturas ósseas e ligamentares pouco distensíveis. Um abaulamento doloroso e irredutível, especialmente associado a sinais de obstrução intestinal como náuseas e distensão, indica encarceramento, exigindo correção cirúrgica de urgência para evitar necrose intestinal. Tentativas de redução manual são contraindicadas quando há suspeita de estrangulamento, pelo risco de reintroduzir uma alça já isquêmica na cavidade abdominal. Medidas conservadoras como observação ou uso de braga retardam o tratamento definitivo e aumentam o risco de complicações graves.

• A. A redução manual é contraindicada quando há suspeita de estrangulamento, pelo risco de reduzir uma alça isquêmica.
• C. A observação prolonga a exposição ao risco de isquemia e necrose intestinal, sendo inadequada nesse contexto.
• D. A braga de contenção não trata o encarceramento agudo e pode mascarar a evolução para estrangulamento.

O diagnóstico de um nódulo mamário suspeito baseia-se na tríade clínica, radiológica e histopatológica, conhecida como tríade diagnóstica, que confere maior acurácia que qualquer método isolado. O exame clínico levanta a suspeita, a mamografia ou ultrassonografia caracteriza as características radiológicas do nódulo e orienta a biópsia, e a biópsia percutânea, geralmente core biopsy, fornece o diagnóstico histopatológico definitivo. A punção aspirativa por agulha fina fornece apenas citologia, insuficiente para diferenciar lesões invasivas de in situ. Retardar a investigação com seguimento clínico é inadequado diante de características suspeitas como fixação e limites imprecisos.

• A. A PAAF fornece apenas citologia, insuficiente para o diagnóstico histológico definitivo e classificação do tumor.
• B. Retardar a investigação com seguimento clínico é inadequado diante de um nódulo com características suspeitas.
• C. A ressonância magnética pode complementar a investigação, mas não substitui a confirmação histopatológica por biópsia.

A categoria BI-RADS 5 indica achado altamente suspeito de malignidade, com probabilidade de câncer superior a 95%, exigindo biópsia percutânea imediata para confirmação histológica e planejamento terapêutico. Repetir o exame em 6 meses ou realizar seguimento anual é conduta adequada apenas para categorias de baixo risco, como BI-RADS 3, e postergar a biópsia nesse contexto retarda o diagnóstico de uma lesão provavelmente maligna. A ultrassonografia pode complementar a caracterização do nódulo, mas não substitui a biópsia diante de um achado BI-RADS 5. A ressonância magnética não é indicada como conduta de seguimento para achados já classificados como altamente suspeitos.

• A. O seguimento anual com ultrassonografia é inadequado diante de um achado com alta probabilidade de malignidade.
• C. Repetir o exame em 6 meses é conduta para achados provavelmente benignos (BI-RADS 3), não para achados altamente suspeitos.
• D. A ressonância de seguimento não substitui a biópsia, que é obrigatória diante de um achado BI-RADS 5.

Em pacientes com câncer de mama inicial e axila clinicamente negativa, a biópsia do linfonodo sentinela é o procedimento padrão para estadiamento axilar, pois identifica o primeiro linfonodo de drenagem tumoral com alta sensibilidade e menor morbidade do que o esvaziamento axilar completo. O esvaziamento axilar é reservado para casos com linfonodo sentinela positivo com critérios específicos, axila clinicamente positiva confirmada ou impossibilidade técnica de realizar a biópsia do sentinela. Realizar esvaziamento axilar completo de rotina em axila negativa aumenta desnecessariamente o risco de linfedema e outras complicações. A ausência de qualquer abordagem axilar deixaria o estadiamento incompleto, comprometendo a decisão terapêutica adjuvante.

• A. A inclusão do nível III de Berg é ainda mais invasiva e reservada a casos de doença axilar extensa, não a axila clinicamente negativa.
• B. O esvaziamento axilar completo é reservado para casos com linfonodo sentinela positivo ou axila clinicamente comprometida, não para axila negativa de rotina.
• D. A ausência de avaliação axilar compromete o estadiamento correto e a decisão sobre terapia adjuvante.

O Ministério da Saúde, em consonância com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), recomenda o rastreamento do câncer de mama por mamografia bilateral a cada dois anos para mulheres de 50 a 69 anos sem risco elevado, faixa etária em que o benefício da detecção precoce supera os riscos de sobrediagnóstico e sobretratamento. O rastreamento anual ou em faixas etárias mais amplas aumenta a exposição à radiação e os resultados falso-positivos sem ganho comprovado de sobrevida populacional. Mulheres com risco elevado (mutação BRCA, história familiar relevante) seguem protocolo diferenciado, com início mais precoce e possível associação à ressonância magnética.

• A. Rastrear a partir dos 35 anos em mulheres de risco habitual não é recomendado pelo Ministério da Saúde.
• C. A ultrassonografia não é o método de rastreamento populacional recomendado; é complementar em casos específicos.
• D. A periodicidade anual e a faixa etária ampliada não são a recomendação oficial para risco habitual, aumentando exposição e falso-positivos sem benefício comprovado.

A presença de sinais de alarme — alteração do hábito intestinal persistente, sangramento retal e perda ponderal significativa não intencional em paciente acima de 50 anos — exige investigação endoscópica completa do cólon, independentemente da idade, pois esse quadro é compatível com neoplasia colorretal até que se prove o contrário. A colonoscopia permite visualização direta de toda a mucosa colônica e biópsia de lesões suspeitas, sendo o exame de escolha para diagnóstico etiológico. Condutas expectantes ou exames de rastreamento de baixa sensibilidade (sangue oculto) são inadequadas na presença de sinais de alarme, pois retardam o diagnóstico.

• A. Não há dados clínicos sugestivos de parasitose, e tratamento empírico sem diagnóstico atrasaria a investigação necessária.
• B. Conduta expectante é inapropriada diante de sinais de alarme, pois pode retardar o diagnóstico de neoplasia.
• D. A pesquisa de sangue oculto é método de rastreamento em assintomáticos, não de investigação diagnóstica em paciente com sinais de alarme.

Dispepsia associada a sinais de alarme — início após os 45-55 anos, perda de peso significativa, saciedade precoce e sangramento digestivo (hematêmese em borra de café) — exige endoscopia digestiva alta precoce com biópsia, pois esse quadro é altamente sugestivo de neoplasia gástrica, que predomina em idosos. O tratamento empírico com IBP ou erradicação de H. pylori sem investigação endoscópica prévia pode mascarar temporariamente os sintomas e retardar o diagnóstico de uma lesão maligna já em estágio avançado. A biópsia das lesões é essencial para o diagnóstico histológico e planejamento terapêutico.

• B. Tratar empiricamente sem investigação endoscópica atrasa o diagnóstico de possível neoplasia em paciente com sinais de alarme.
• C. A ultrassonografia abdominal não avalia adequadamente a mucosa gástrica nem permite biópsia de lesões.
• D. Erradicar H. pylori sem exame prévio ignora os sinais de alarme e pode retardar o diagnóstico de câncer gástrico.

Entre os pólipos adenomatosos, o adenoma viloso apresenta o maior potencial de malignização, seguido pelo tubuloviloso e, por último, pelo tubular, que é o mais comum e o de menor risco relativo. Esse risco está relacionado à maior superfície glandular displásica e à maior frequência de displasia de alto grau nas lesões vilosas. Os pólipos hiperplásicos e juvenis, por sua vez, não são adenomatosos (não têm origem em epitélio displásico na maioria dos casos) e apresentam risco de malignização muito baixo, exceto em síndromes específicas.

• A. O adenoma tubular é o tipo mais frequente, mas tem menor potencial de malignização que o viloso.
• B. O pólipo juvenil é uma lesão hamartomatosa, tipicamente benigna e sem relação direta com a via adenoma-carcinoma clássica.
• C. O pólipo hiperplásico é uma lesão não neoplásica, com risco de malignização desprezível na maioria dos casos.

O estágio II da classificação de Fontaine corresponde à claudicação intermitente, caracterizada por dor muscular desencadeada pelo esforço (deambulação) e aliviada pelo repouso, sem dor em repouso nem lesões tróficas, exatamente o quadro descrito. O estágio I é assintomático, com apenas alterações de exame físico ou achados subclínicos de doença arterial. O estágio III corresponde à dor isquêmica em repouso, e o estágio IV, à presença de lesões tróficas como úlceras ou necrose/gangrena, representando isquemia crítica.

• A. O estágio III implica dor isquêmica em repouso, ausente neste caso.
• B. O estágio I é assintomático; o paciente descrito apresenta claudicação, portanto sintomático.
• C. O estágio IV requer lesões tróficas (úlceras ou necrose), que não estão presentes neste paciente.

O quadro descreve isquemia arterial aguda de membro, evidenciada pelos clássicos 6 P's (dor - pain, palidez, ausência de pulsos - pulselessness, parestesia, paralisia e, tardiamente, poiquilotermia), provavelmente de etiologia embólica em paciente com fibrilação atrial. A conduta inicial é a anticoagulação plena imediata (heparina) para evitar propagação do trombo, seguida de encaminhamento urgente para revascularização (embolectomia, trombólise ou cirurgia, conforme disponibilidade e tempo de isquemia), pois o atraso no tratamento pode levar à perda do membro em poucas horas. Exames de imagem não devem retardar a intervenção em um membro com isquemia ameaçadora.

• A. Antiagregante oral isolado é insuficiente para isquemia arterial aguda, que exige anticoagulação e revascularização urgentes.
• B. Medidas conservadoras retardam o tratamento definitivo e podem levar à perda irreversível do membro.
• C. Aguardar exame ambulatorial atrasa uma intervenção que é uma emergência cirúrgica, com risco de perda do membro.

Aneurismas de aorta abdominal com diâmetro igual ou superior a 5,5 cm em homens têm indicação de correção cirúrgica eletiva, pois o risco de ruptura aumenta substancialmente a partir desse ponto, superando o risco cirúrgico do procedimento (aberto ou endovascular). Aneurismas menores que esse limiar, em pacientes assintomáticos, são acompanhados com exames de imagem seriados, cuja periodicidade varia conforme o diâmetro (anual para 4,0-5,4 cm, semestral para aproximação do limiar cirúrgico). Nesse caso, com 5,8 cm, o acompanhamento expectante postergaria desnecessariamente uma intervenção já indicada, aumentando o risco de ruptura.

• A. Betabloqueador isolado não reduz o risco de ruptura de forma suficiente, e postergar a avaliação por 5 anos expõe o paciente a risco inaceitável de ruptura.
• B. O acompanhamento semestral é indicado para aneurismas próximos ao limiar, mas este já atingiu indicação cirúrgica definida.
• D. Repetir o exame em 12 meses é conduta para aneurismas pequenos, abaixo do limiar cirúrgico, não para este caso.

O quadro de dor abdominal/lombar súbita, hipotensão e massa pulsátil em paciente idoso é altamente sugestivo de ruptura de aneurisma de aorta abdominal, condição com altíssima mortalidade. Em paciente instável com diagnóstico clinicamente evidente, não se deve retardar a cirurgia para realizar exames de imagem; a conduta é encaminhamento imediato ao centro cirúrgico para correção de emergência (aberta ou endovascular, conforme disponibilidade). A reposição volêmica deve ser feita de forma controlada (hipotensão permissiva), evitando elevar excessivamente a pressão arterial, o que pode agravar o sangramento antes do controle cirúrgico do aneurisma.

• A. Em paciente instável com diagnóstico clínico evidente de ruptura, a tomografia atrasa a cirurgia e aumenta o risco de óbito.
• C. A reposição volêmica agressiva visando normalizar a pressão arterial antes do controle cirúrgico pode agravar o sangramento (estratégia de hipotensão permissiva é preferida).
• D. A ultrassonografia pode ser usada rapidamente à beira do leito, mas não deve postergar a ida ao centro cirúrgico em paciente instável com quadro clássico.

O escore de Wells para TVP soma pontos para fatores como cirurgia recente, edema unilateral, aumento de circunferência da perna (>3 cm) e dor à palpação do trajeto venoso profundo; essa paciente acumula pontuação compatível com probabilidade moderada a alta. Nesse cenário, a conduta recomendada é a investigação direta com ultrassonografia Doppler venosa, exame de escolha para confirmação diagnóstica, em vez de usar o D-dímero isoladamente (que tem maior utilidade em pacientes de baixa probabilidade para exclusão do diagnóstico). A anticoagulação deve ser iniciada apenas após confirmação ou em casos de alta suspeita com impossibilidade de exame imediato, mas não substitui a investigação.

• B. Diante de probabilidade moderada a alta de TVP, a investigação deve ser feita imediatamente, pois o atraso aumenta o risco de embolia pulmonar.
• C. O D-dímero tem valor preditivo negativo útil principalmente em pacientes de baixa probabilidade; em probabilidade moderada a alta, a Doppler é o exame indicado independentemente do D-dímero.
• D. A anticoagulação empírica sem confirmação diagnóstica expõe a paciente a risco de sangramento desnecessário quando o exame de imagem está disponível.

A classificação CEAP (Clínica, Etiológica, Anatômica, Patofisiológica) categoriza a doença venosa crônica pelo componente clínico em classes de C0 a C6. C1 corresponde a telangiectasias ou veias reticulares (menores que 3 mm); C2 corresponde à presença de varizes propriamente ditas, definidas como veias dilatadas e tortuosas com diâmetro igual ou maior que 3 mm, sem edema ou alterações tróficas associadas, exatamente o achado descrito. C3 indica a presença de edema de origem venosa, e C4 indica alterações cutâneas como hiperpigmentação, eczema ou lipodermatoesclerose.

• B. C3 exige a presença de edema de origem venosa, que não está presente nesta paciente.
• C. C4 exige alterações cutâneas tróficas (hiperpigmentação, eczema, lipodermatoesclerose), ausentes neste caso.
• D. C1 corresponde a telangiectasias ou veias reticulares, com diâmetro menor que 3 mm, não às varizes descritas no caso.

A queimadura de segundo grau superficial (espessura parcial superficial) atinge a epiderme e a porção superficial da derme, caracterizando-se por eritema, formação de bolhas de conteúdo claro, superfície úmida e brilhante, e dor intensa, pois as terminações nervosas da derme papilar estão preservadas e expostas. A queimadura de primeiro grau não forma bolhas e apresenta apenas eritema e dor leve, sem comprometimento da integridade da pele. As queimaduras de segundo grau profunda e de terceiro grau comprometem estruturas mais profundas da derme ou toda a espessura da pele, resultando em superfície menos úmida, coloração esbranquiçada ou coriácea, e dor reduzida ou ausente pela destruição das terminações nervosas.

• A. A queimadura de terceiro grau apresenta aspecto esbranquiçado ou coriáceo e é tipicamente indolor pela destruição completa das terminações nervosas, o que contrasta com a dor intensa relatada.
• B. A queimadura de segundo grau profunda tende a ter aspecto mais pálido e menos úmido, com dor diminuída pela lesão mais extensa das terminações nervosas, diferente do quadro descrito.
• C. A queimadura de primeiro grau não forma bolhas, apresentando apenas eritema e dor leve, sem comprometimento da espessura da pele.

Queimaduras envolvendo face, mãos, pés, genitália, períneo ou grandes articulações, bem como queimaduras de segundo grau profundo ou terceiro grau em qualquer extensão significativa, são critérios estabelecidos para transferência a um centro especializado em tratamento de queimados, independentemente da porcentagem total de superfície corporal queimada. Esse paciente apresenta comprometimento de face e mãos, áreas de alto risco funcional e estético, exigindo cuidados especializados em reabilitação e cirurgia plástica. A conduta correta na unidade de origem é a estabilização inicial (via aérea, reposição volêmica, analgesia e curativo oclusivo) seguida de transferência, não o manejo definitivo em unidade sem recursos especializados.

• A. Queimaduras em áreas especiais como face e mãos exigem transferência para centro especializado, não manejo ambulatorial em unidade sem recursos adequados.
• B. A internação prolongada na unidade de origem, sem recursos especializados, não oferece o suporte necessário para queimaduras em face e mãos, que exigem equipe multidisciplinar de centro de queimados.
• D. A alta com manejo domiciliar é inadequada diante do envolvimento de áreas especiais (face e mãos), que requer avaliação e cuidado especializado contínuo.

Ferimentos com alto risco de tétano (sujidade, tecido desvitalizado, profundidade) em pacientes com esquema vacinal incompleto ou com última dose há mais de 5 anos exigem reforço vacinal e imunoglobulina antitetânica (ou soro antitetânico), conforme o protocolo do Ministério da Saúde. O paciente recebeu apenas o esquema primário na infância, sem reforços posteriores, o que caracteriza situação vacinal incerta/incompleta para fins de profilaxia em ferimentos graves. A imunoglobulina confere proteção passiva imediata, enquanto a vacina estimula a imunidade ativa de longo prazo. A associação é obrigatória nessa situação de alto risco.

• A. O esquema vacinal incompleto (sem reforços) e a natureza do ferimento contaminado tornam a profilaxia obrigatória.
• B. Como o paciente já recebeu o esquema primário completo na infância, não há necessidade de reiniciar as três doses, apenas o reforço.
• D. A ausência de reforços há mais de 5 anos associada a ferimento de alto risco exige também a imunoglobulina, não apenas a vacina.

A classificação ASA II corresponde a pacientes com doença sistêmica leve a moderada, bem controlada, sem limitação funcional significativa, como é o caso de hipertensão e diabetes controladas sem lesão de órgão-alvo. A paciente não apresenta qualquer limitação da capacidade funcional, o que reforça essa categoria. ASA I seria reservado a pacientes saudáveis, sem nenhuma doença sistêmica. Essa classificação é usada para estimar o risco perioperatório e orientar o planejamento anestésico-cirúrgico, não sendo isoladamente preditiva de mortalidade, mas correlacionada a ela.

• A. ASA III implica doença sistêmica grave com limitação funcional importante, o que não está presente neste caso.
• C. ASA I é reservado a pacientes completamente saudáveis, sem doenças sistêmicas, o que não se aplica a essa paciente.
• D. ASA IV corresponde a doença sistêmica grave com ameaça constante à vida, incompatível com o quadro descrito.

O protocolo ACERTO, baseado nas diretrizes ERAS, recomenda a abreviação do jejum pré-operatório, permitindo a ingestão de líquidos claros contendo carboidratos (como maltodextrina a 12,5%) até 2 horas antes da indução anestésica em pacientes sem risco de aspiração. Essa conduta reduz a resistência insulínica no pós-operatório, diminui o catabolismo proteico e melhora a recuperação funcional. Alimentos sólidos continuam sendo suspensos por 6 a 8 horas antes do procedimento. O jejum prolongado tradicional (8-12 horas) não traz benefício adicional e pode piorar o estresse metabólico cirúrgico.

• A. Esse esquema não condiz com a abreviação de jejum proposta pelo ACERTO, que permite líquidos claros com carboidrato até 2 horas antes da anestesia.
• C. O jejum absoluto prolongado de 12 horas é a prática antiga, não recomendada pelo protocolo ACERTO por aumentar o catabolismo e a resistência insulínica.
• D. A liberação de dieta sólida até 6 horas antes está correta, porém líquidos claros devem ser permitidos até 2 horas antes, não 4 horas.

Pacientes submetidos a cirurgias oncológicas abdominais de grande porte apresentam alto risco de tromboembolismo venoso, combinando fatores de risco maiores: neoplasia maligna, cirurgia extensa, obesidade e imobilização prolongada. Nesses casos de alto risco, a diretriz recomenda associar profilaxia farmacológica com heparina de baixo peso molecular (como enoxaparina) a medidas mecânicas, como meias de compressão elástica ou compressão pneumática intermitente, para reduzir ainda mais o risco em pacientes de alto risco. A combinação de métodos farmacológicos e mecânicos é superior a qualquer medida isolada nesse cenário de alto risco.

• A. A deambulação precoce é importante, mas insuficiente como medida isolada em pacientes de alto risco cirúrgico oncológico.
• B. As medidas mecânicas isoladas não oferecem proteção farmacológica adequada para pacientes de alto risco, sendo indicada a associação com heparina.
• D. O ácido acetilsalicílico não é a droga de escolha para profilaxia de TEV em cirurgia de grande porte; a heparina de baixo peso molecular é superior nesse contexto.

A febre que surge entre o quinto e o sétimo dia de pós-operatório, associada a sinais locais na ferida como hiperemia, edema e secreção purulenta, é característica de infecção do sítio cirúrgico. A mnemônica clássica dos '5 W' orienta o raciocínio por tempo: Wind (atelectasia, 24-48h), Water (infecção urinária, 3-5 dias), Walking (TVP/TEP, 4-6 dias), Wound (infecção de ferida, 5-7 dias) e Wonder drugs (reação a fármacos, variável). Os achados locais descritos confirmam o diagnóstico clínico de infecção de ferida operatória nesse momento evolutivo. O tratamento envolve abertura da ferida, drenagem e, se necessário, antibioticoterapia.

• B. O tromboembolismo pulmonar tipicamente ocorre entre o quarto e sexto dia, e não explica achados purulentos na incisão.
• C. A reação febril a medicamentos não explica a presença de secreção purulenta e sinais inflamatórios locais na ferida operatória.
• D. A atelectasia é causa típica de febre nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório, não no sétimo dia, e não explica os achados locais na ferida.

A antibioticoprofilaxia cirúrgica deve ser administrada dentro de 60 minutos antes da incisão (ou até 120 minutos para vancomicina e fluoroquinolonas), garantindo concentração tecidual adequada do antibiótico no momento da contaminação potencial. Essa é uma das medidas mais eficazes e custo-efetivas para reduzir a incidência de infecção do sítio cirúrgico em procedimentos limpos-contaminados, como a colectomia. A administração tardia, após o fechamento, ou muito precoce, antes das 2 horas prévias, perde a eficácia por não garantir níveis séricos adequados no momento crítico. Doses adicionais podem ser necessárias em cirurgias prolongadas ou com grande perda sanguínea.

• B. A administração 24 horas antes não garante concentração sérica adequada no momento da incisão e pode favorecer seleção de resistência bacteriana.
• C. A administração após o fechamento da incisão não previne a contaminação que ocorre durante o ato cirúrgico, perdendo o efeito profilático.
• D. O uso de antibiótico apenas em caso de infecção estabelecida caracteriza tratamento, não profilaxia, e não reduz o risco de infecção de sítio cirúrgico.

A fístula pancreática pós-operatória é definida, segundo o consenso do International Study Group of Pancreatic Surgery, pela dosagem de amilase no líquido drenado maior que três vezes o limite superior da normalidade sérica, a partir do terceiro dia de pós-operatório. O valor de amilase apresentado (2.400 U/L) excede amplamente esse critério, confirmando o diagnóstico. É uma complicação comum e temida após duodenopancreatectomia, relacionada à qualidade do parênquima pancreático e à técnica da anastomose pancreatojejunal. O manejo inicial, em pacientes estáveis e sem sinais de sepse, costuma ser conservador, com manutenção da drenagem e suporte nutricional.

• A. O abscesso intra-abdominal tipicamente se manifesta com febre, leucocitose e sinais sistêmicos de infecção, ausentes neste caso.
• C. A deiscência biliar cursaria com líquido bilioso e não apresentaria elevação tão marcante da amilase no dreno.
• D. O quilotórax ocorre no contexto torácico, com líquido leitoso rico em triglicerídeos, não se relacionando ao quadro abdominal descrito.