Critères ECG
- Rythme sinusal (onde P positive en II précédant chaque complexe QRS)
- La FC augmente généralement de 10 à 20 bpm par rapport à la valeur basale ; il n'existe pas de seuil supérieur universel de la normale, mais une tachycardie persistante ou symptomatique au repos nécessite d'en rechercher les causes
- Axe électrique (AEQ) : légère déviation axiale gauche ou position horizontale du cœur possibles, mais ce n'est ni constant ni obligatoire
- Présence possible de petites ondes Q en III et aVF — le plus souvent positionnelles (pouvant varier avec la respiration), mais le test respiratoire n'est qu'un signe d'appoint non décisif
- Possibilité de légères modifications non spécifiques du segment ST et de l'onde T, principalement en III et dans les dérivations précordiales droites ; des anomalies persistantes, horizontales, descendantes ou diffuses doivent faire éliminer une ischémie, une surcharge ou une myocardite
- La durée du QRS reste généralement inchangée de manière significative (normale < 120 ms) ; l'intervalle PQ (PR) peut être légèrement raccourci, mais demeure le plus souvent dans les limites de la normale (120–200 ms)
- En présence d'une tachycardie, le QTc ne doit pas être évalué par la seule formule de Bazett (qui surestime le résultat) — il est préférable d'utiliser les formules de Fridericia ou de Framingham ; un QTc persistant d'environ 480 ms ou plus nécessite une réévaluation, un contrôle des médicaments et des électrolytes, ainsi qu'une recherche de syndrome du QT long
- Un sus-décalage de ST marqué ou dynamique, des ondes Q pathologiques selon les critères standard, un nouveau QRS élargi, ou des arythmies persistantes ou symptomatiques doivent être explorés et ne doivent pas être attribués automatiquement à la grossesse
Aspect à l'ECG
Chez la femme enceinte en bonne santé, l'ECG reste globalement normal, mais des modifications physiologiques, qui ne sont pas obligatoires chez toutes les patientes, peuvent survenir.
Fréquence et rythme cardiaques. Le rythme sinusal est conservé, la FC augmente progressivement du Ier au IIIe trimestre en raison de l'augmentation du volume circulant et de l'activation sympathique — généralement de 10 à 20 bpm au-dessus de la valeur initiale de la patiente. Les valeurs absolues de la FC varient largement et il n'existe pas de seuil supérieur fixe valable pour toutes les femmes enceintes ; une tachycardie sinusale allant jusqu'à 100 bpm ou plus au repos n'est pas rare au IIIe trimestre, mais une tachycardie persistante ou disproportionnée requiert une évaluation clinique.
Axe électrique et position du cœur. L'augmentation du volume utérin refoule le diaphragme vers le haut, et chez certaines patientes, le cœur adopte une position plus horizontale tout en se déplaçant vers la gauche et le haut. Sur l'ECG, cela peut se traduire par une déviation axiale gauche et une horizontalisation du cœur ; cependant, chez de nombreuses femmes, l'axe ne subit pas de modification notable : il s'agit d'un signe possible mais non obligatoire.
Ondes et segments. En raison de particularités positionnelles, on observe parfois en III et aVF de petites ondes Q ainsi qu'une onde T aplatie ou discrètement négative. La variabilité de cette onde Q avec la respiration plaide en faveur de son origine positionnelle, mais il ne s'agit que d'un repère d'appoint : il convient d'analyser la largeur et la profondeur de l'onde, la présence d'ondes Q dans les dérivations contiguës, l'évolution du complexe ST-T ainsi que le tableau clinique. De légères modifications non spécifiques de ST-T sont également possibles dans les dérivations précordiales droites, en particulier à l'approche du terme et dans le post-partum immédiat ; un sous-décalage de ST horizontal ou descendant, ou des anomalies étendues ou progressives ne s'inscrivent pas dans ce cadre et imposent d'éliminer une ischémie, une surcharge ou une myocardite.
Intervalles. La durée du QRS ne subit généralement pas de modification significative. L'intervalle PR peut se raccourcir légèrement sous l'effet des modifications autonomes et hémodynamiques, tout en restant habituellement dans les limites de la normale. Le QTc ne doit pas présenter de prolongation pathologique persistante — toute augmentation notable et durable exige une évaluation spécifique et ne saurait être interprétée comme une « particularité de la grossesse » ; par ailleurs, la mesure du QTc en cas de tachycardie sinusale doit idéalement être confirmée par une autre formule que celle de Bazett.
| Paramètre | Modification typique |
|---|---|
| FC | généralement augmenté de 10–20 bpm par rapport à la valeur basale |
| AEC | possible déviation à gauche / position horizontale, non obligatoire |
| ST-T en III, V1–V3 | légère labilité non spécifique possible |
| QRS | généralement sans modification de durée |
| PR | léger raccourcissement possible dans les limites de la normale |
Mécanisme
Pendant la grossesse, le volume sanguin circulant augmente de 30 à 50 %, le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque s'élèvent, et le tonus du système nerveux sympathique s'accroît, d'où l'élévation de la fréquence cardiaque. Chez certaines femmes, l'utérus gravide surélève le diaphragme et déplace le cœur vers le haut et la gauche, lui conférant une position plus horizontale dans la cage thoracique : c'est la cause mécanique d'une éventuelle déviation de l'axe électrique et de modifications positionnelles de l'onde T et de l'onde Q dans les dérivations inférieures. Les modifications hémodynamiques, autonomes et hormonales peuvent favoriser l'apparition ou la recrudescence d'extrasystoles auriculaires et de tachycardies supraventriculaires, bien que leur fréquence dépienne également de l'état cardiaque antérieur et de la présence d'un substrat arythmogène.
Causes des anomalies à l'ECG chez la femme enceinte
Si l'ECG d'une femme enceinte révèle des anomalies qui dépassent le cadre physiologique, recherchez :
- l'hypertension artérielle gravidique, la pré-éclampsie (hypertrophie ventriculaire gauche, surcharge)
- la cardiomyopathie du peripartum (survenant en fin de grossesse ou dans les premiers mois suivant l'accouchement)
- l'embolie pulmonaire (risque majoré par l'hypercoagulabilité de la grossesse)
- la décompensation d'une cardiopathie congénitale ou acquise préexistante
- myocardite
- des troubles de l'équilibre électrolytique en cas d'hyperémésis gravidique / de vomissements sévères
- des arythmies se manifestant pour la première fois ou s'aggravant pendant la grossesse (tachycardie supraventriculaire, extrasystoles)
- un syndrome du QT long congénital ou acquis (le risque d'événements arythmiques dépend du génotype et de la période — voir la section « Diagnostics différentiels »)
Diagnostics différentiels
- Ischémie myocardique / syndrome coronarien aigu (SCA) — un ECG isolé ne permet pas de l'éliminer formellement. Des modifications positionnelles stables et isolées en III, aVF, sans évolution dynamique typique de ST, sans modifications en miroir en I, aVL et sans signes cliniques, sont le plus souvent d'origine positionnelle, mais n'excluent pas un SCA : l'ischémie peut survenir sans douleur typique et sans anomalies diagnostiques de ST, et la troponine, témoin de la souffrance myocardique, peut être normale au tout début. En présence de symptômes, d'anomalies électrocardiographiques suspectes ou d'une ascension de la troponine, il est nécessaire de réaliser des ECG sériés et de doser la troponine ultra-sensible selon l'algorithme des SCA, indépendamment de la grossesse.
- Cardiomyopathie du peripartum — insuffisance cardiaque caractérisée par une dysfonction systolique ventriculaire gauche (généralement FEVG < 45 % à l'échocardiographie), survenant en fin de grossesse ou dans les premiers mois postpartum en l'absence de toute autre cause ; il s'agit d'un diagnostic d'élimination. L'ECG peut montrer des anomalies non spécifiques de ST-T et parfois des signes d'hypertrophie ou de dilatation, mais ces éléments sont insuffisants à eux seuls pour poser le diagnostic.
- Embolie pulmonaire — la tachycardie sinusale est en soi non spécifique ; les signes de surcharge des cavités droites (S1Q3T3, bloc de branche droit, P pulmonaire) ont une faible sensibilité et une faible spécificité et ne suffisent pas à confirmer le diagnostic. En cas de suspicion clinique d'embolie pulmonaire, ces anomalies électrocardiographiques doivent renforcer la vigilance, et le bilan doit être conduit selon un algorithme adapté à la grossesse, tenant compte de la probabilité clinique, des indications du dosage des D-dimères et de l'imagerie.
- Syndrome du QT long — une grossesse physiologique ne doit pas entraîner d'allongement pathologique persistant du QTc ; si le QTc dépasse la normale, il faut éliminer un syndrome congénital ou une origine médicamenteuse.
Valeur clinique et prise en charge
La grossesse en soi n'est pas une cause de pathologie cardiaque structurelle, et la plupart des modifications électrocardiographiques décrites constituent une variante de la normale ne nécessitant aucune intervention. Le rôle du clinicien est de ne pas confondre la labilité physiologique de ST-T et une éventuelle déviation de l'axe électrique avec une pathologie organique, tout en évitant d'attribuer à la grossesse des manifestations qui ne s'y expliquent pas.
En cas de mise en évidence d'anomalies ne correspondant pas au tableau physiologique décrit (sus-décalage de ST, onde Q pathologique, QRS large, allongement persistant de l'intervalle QTc, arythmies soutenues ou symptomatiques, signes d'hypertrophie ou de surcharge des cavités), des examens complémentaires sont nécessaires : échocardiographie, marqueurs biologiques (troponine, D-dimères en tenant compte de leur élévation physiologique pendant la grossesse), consultation cardiologique. En cas de tachyarythmie symptomatique d'apparition récente ou de suspicion de pathologie cardiaque structurelle, la patiente enceinte est prise en charge conjointement par un gynécologue-obstétricien et un cardiologue, en tenant compte des restrictions concernant les méthodes d'imagerie médicale et du choix des médicaments sûrs pendant la grossesse.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interpréter une onde Q positionnelle en DIII, aVF comme une onde Q pathologique en se basant uniquement sur l'épreuve respiratoire, sans évaluer la largeur, la profondeur, les dérivations contiguës et le contexte clinique.
- Attribuer systématiquement tout sous-décalage de ST ou toute inversion de l'onde T à la « grossesse », sans éliminer une ischémie, une surcharge ou une myocardie, et considérer qu'un ECG normal ou non spécifique suffit pour exclure un syndrome coronarien aigu (SCA).
- Ignorer une tachycardie de repos persistante ou symptomatique en la considérant comme une « norme de la grossesse », sans rechercher une anémie, une thyréotoxicose, une hypovolémie ou une embolie pulmonaire.
- Évaluer l'intervalle QTc en présence d'une tachycardie uniquement à l'aide de la formule de Bazett, sans tenir compte de sa surestimation systématique du résultat.
- Ne pas prendre en compte le post-partum (en particulier les premiers mois) comme une période à haut risque d'arythmies et de cardiomyopathie lors de l'interprétation de l'ECG.
1. Quelle modification de l'ECG est la plus caractéristique et la plus reproductible dans le cadre d'une grossesse physiologique ?
L'augmentation de la fréquence cardiaque est liée à l'augmentation du volume circulant et à l'activation sympathique ; c'est la modification la plus reproductible, contrairement à la déviation de l'axe électrique du cœur (AED), qui est possible mais non obligatoire.
2. Une petite onde Q en DIII et aVF chez une femme enceinte asymptomatique est le plus souvent considérée comme normale si :
Une onde Q positionnelle varie généralement avec la respiration et ne s'accompagne pas d'une évolution de ST ; le caractère pathologique d'une onde Q est déterminé par sa largeur, sa profondeur et sa présence dans les dérivations adjacentes, et non par le trimestre ou la fréquence cardiaque.
3. L'intervalle QTc d'une femme enceinte est mesuré à 480 ms lors d'une nouvelle évaluation. Comment interpréter ce résultat ?
Une grossesse physiologique ne doit pas entraîner un allongement persistant de l'intervalle QTc ; un tel résultat impose d'exclure un allongement congénital ou iatrogène du QT et d'analyser les électrolytes, indépendamment de la grossesse.
Foire aux questions
Est-il normal que la fréquence cardiaque mesurée par ECG soit plus élevée que d'habitude pendant la grossesse ?
Oui, une augmentation de la fréquence cardiaque de 10 à 20 bpm par rapport à la valeur de base vers la fin de la grossesse est une réponse attendue à l'augmentation du volume globulaire et au tonus sympathique. Une tachycardie de repos persistante ou symptomatique, en particulier avec une élévation disproportionnée de la fréquence cardiaque, nécessite une recherche des causes.
La déviation de l'axe électrique du cœur vers la gauche est-elle dangereuse chez la femme enceinte ?
Non, en soi, il s'agit d'un effet mécanique potentiel du déplacement du cœur par l'utérus gravide, d'autant plus que chez de nombreuses femmes enceintes l'axe ne se modifie pas de manière significative. Des inquiétudes surgissent si cette déviation s'associe à des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche, à un QRS large ou à une autre pathologie.
Est-il possible de différencier l'ischémie des modifications normales de la grossesse à l'aide de l'ECG ?
Non, il n'est pas possible de les différencier de manière fiable sur la base d'un seul ECG. Des modifications stables isolées en DIII, aVF sans évolution de ST et sans modifications réciproques sont le plus souvent positionnelles, mais en présence de symptômes, d'une évolution suspecte de l'ECG ou d'une élévation de la troponine, il est nécessaire de réaliser des ECG sériés, de doser la troponine de haute sensibilité et d'effectuer une évaluation clinique selon l'algorithme du SCA.
Faut-il systématiquement réaliser un ECG chez toutes les femmes enceintes sans particularité ?
Le dépistage systématique par ECG chez les femmes enceintes en bonne santé, sans symptômes ni facteurs de risques, n'est pas obligatoire partout ; l'ECG est prescrit selon des indications cliniques (symptômes, pathologie associée, préparation à l'accouchement en présence de facteurs de risques) conformément aux recommandations cliniques en vigueur.
La grossesse peut-elle déclencher une arythmie ?
Oui, les modifications hémodynamiques, autonomes et hormonales peuvent favoriser l'apparition ou la recrudescence d'extrasystoles atriales et de paroxysmes de tachycardie supraventriculaire. En cas de syndrome du QT long, la période la plus vulnérable est le post-partum, en particulier les 9 premiers mois, le risque dépendant du génotype : dans le LQT2, des événements peuvent également survenir pendant la grossesse. La cardiomyopathie du peripartum se manifeste également vers la fin de la grossesse ou dans les premiers mois suivant l'accouchement — dans ces cas, une stratification individuelle du risque et une surveillance sont nécessaires.
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Sources
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.