ECG sur montre connectée

Aspect à l'ECG

L'enregistrement de la montre connectée dans une position typique des électrodes (poignet portant la montre — doigt de la main opposée) rappelle la dérivation standard I, mais la morphologie et la polarité de l'onde P, du complexe QRS et de l'onde T peuvent différer de l'image des manuels — cela dépend du poignet utilisé, de la position des mains, de la qualité du contact et de l'appareil spécifique. Une bande d'environ 30 secondes s'affiche à l'écran ou dans l'application. La fréquence d'échantillonnage et l'étalonnage de l'amplitude varient selon les modèles et ne sont pas toujours indiqués explicitement ; par conséquent, on ne peut pas appliquer directement une règle millimétrique d'ECG papier à un tel tracé : les mesures quantitatives (mm, ms) ne sont valables qu'en cas d'étalonnage connu et d'exportation correcte du tracé. En cas de mauvaise qualité de signal ou de paramètres de vitesse/gain inconnus, ces mesures ne sont pas fiables et le tracé doit être évalué qualitativement — rythme, fréquence, morphologie globale.

Cet enregistrement permet de :

• évaluer la régularité du rythme (régulier / irrégulier) ;
• calculer la fréquence cardiaque à partir des intervalles RR ;
• visualiser la présence ou l'absence d'ondes P distinctes avant chaque complexe QRS (en cas de bonne qualité de signal) ;
• repérer les anomalies grossières — pauses, tachycardie marquée, FA évidente avec activité chaotique sans onde P, et dans certains cas, un décalage net du segment ST dans cette unique dérivation. Néanmoins, de telles modifications ST-T dans une seule dérivation ne sont pas spécifiques : elles peuvent être liées à la position du corps, au contact de l'électrode, à des artefacts ou à une variante de la norme individuelle, et ne permettent pas de diagnostiquer ou d'exclure de manière autonome une ischémie.

Cet enregistrement ne permet pas de manière fiable de :

• diagnostiquer ou exclure une ischémie / un infarctus du myocarde et d'en déterminer la localisation pariétale (absence de dérivations en regard des différentes parois cardiaques) ; en présence de symptômes, un ECG standard à 12 dérivations et une évaluation clinique sont indispensables, indépendamment de ce que l'on observe sur la seule dérivation disponible ;
• déterminer l'axe électrique du cœur (AEC) ;
• diagnostiquer une hypertrophie et classer les blocs de branche du faisceau de His — on peut tout au plus suspecter un QRS élargi ou un trouble de conduction marqué, nécessitant un ECG à 12 dérivations ;
• mesurer l'intervalle QT avec la même fiabilitésur un ECG standard : le QT mesuré sur un enregistrement à une dérivation est moins fiable en raison des artefacts de mouvement, du bruit et de l'impossibilité de choisir la dérivation optimale ou de comparer plusieurs dérivations. Il ne doit pas être utilisé pour des décisions cliniques majeures sans confirmation par un ECG standard (les dérivations II ou V5 d'un enregistrement à 12 dérivations de haute qualité sont préférables).

Mécanisme

Les électrodes de la montre et du doigt de la main opposée enregistrent la différence de potentiel entre deux points du corps — un vecteur unique global de dépolarisation et de repolarisation cardiaque, projeté sur un axe proche de celui de la dérivation I. En position typique, la direction de l'enregistrement est proche de la dérivation standard I, mais il ne s'agit ni d'un ECG complet à 12 dérivations ni strictement de la dérivation I du système d'Einthoven dans toutes les positions et sur tous les appareils : les autres dérivations des membres et les dérivations précordiales sont absentes, ce qui empêche de construire de manière fiable l'AEC dans le plan frontal (nécessitant au moins deux axes du triangle d'Einthoven) ou de localiser les anomalies par paroi cardiaque. Par conséquent, la plupart des algorithmes grand public des montres sont principalement validés pour la classification du rythme (rythme sinusal, fibrillation auriculaire, enregistrement illisible) et ne sont pas conçus pour diagnostiquer une ischémie ou effectuer une analyse systémique ST-T par paroi ; la courbe brute à une dérivation peut contenir des informations sur les modifications ST-T, mais les capacités de reconnaissance et la validation dépendent du modèle spécifique et du logiciel, et doivent être vérifiées séparément.

Domaine d'application

• détection d'épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique chez des patients se plaignant de palpitations ; les appareils connectés peuvent servir d'outil d'aide au dépistage, en particulier dans les groupes à haut risque (notamment les personnes de plus de 65 ans présentant des facteurs de risque d'AVC), mais ne remplacent pas un dépistage médical structuré ni une confirmation médicale ultérieure ;
• documentation d'un épisode lors de la sensation de battements cardiaques (palpitations) pour présentation ultérieure au médecin ;
• autosurveillance dynamique chez les patients présentant une arythmie connue (par exemple, après ablation d'une FA) ;
• chez les sportifs — enregistrement d'appoint d'épisodes pendant l'entraînement (ne remplace ni l'épreuve d'effort ni le Holter ECG).

Diagnostics différentiels

• Artefact de mouvement / de tremblement : ligne chaotique et irrégulière où les complexes QRS peuvent être partiellement préservés ou masqués par le bruit ; un artefact important est parfois classé par erreur par l'algorithme comme une FA au lieu d'être étiqueté « enregistrement illisible ». Par conséquent, il est impossible de différencier un artefact d'une véritable FA sur la base d'une seule étiquette automatique : il est nécessaire de répéter l'enregistrement au repos et d'évaluer la présence de complexes QRS réguliers sur la courbe brute ;
• Vraie fibrillation auriculaire : absence d'ondes P, intervalles RR irréguliers, tout en conservant des complexes QRS discernables ;
• arythmie sinusale chez les sujets jeunes et les adolescents : l'intervalle RR varie de manière progressive et cyclique (souvent liée à la respiration) et non de façon chaotique comme dans la FA ;
• extrasystolie survenant au cours d'un enregistrement court : un complexe prématuré isolé ne suffit pas à poser un diagnostic d'arythmie sans évaluation clinique et, si nécessaire, un monitorage ambulatoire.

Valeur clinique et prise en charge

L'ECG à une dérivation sur montre connectée est un outil de dépistage et non de diagnostic. Toute étiquette automatique positive ou douteuse (par exemple, « fibrillation auriculaire ») doit être évaluée par un professionnel de santé : le diagnostic est confirmé par un ECG documenté, comprenant un enregistrement à une dérivation de bonne qualité d'une durée d'au moins 30 s relu par un spécialiste, ou par un ECG à 12 dérivations ou un monitorage ambulatoire selon les indications, si l'enregistrement initial est non fiable ou trop court. Un traitement anticoagulant ne doit pas être prescrit uniquement sur la base d'une étiquette automatique de l'appareil.

Face à un patient présentant un tracé provenant d'une montre connectée, le médecin doit :

• examiner l'enregistrement brut (et pas seulement l'étiquette textuelle de l'application) et évaluer la qualité du signal ;
• en cas de suspicion de FA ou d'une autre arythmie significative, prescrire l'enregistrement d'un ECG standard et/ou un Holter ECG selon la situation clinique ;
• en présence d'une douleur thoracique actuelle ou suspecte, ne pas se fier au verdict « normal » de la montre : il faut consulter immédiatement en urgence, réaliser un ECG à 12 dérivations dans les plus brefs délais, le répéter si nécessaire et le compléter par un dosage de la troponine et d'autres examens — un enregistrement à une dérivation n'exclut ni un infarcus avec sus-décalage du segment ST (IDM ST+), ni des équivalents d'occlusion, ni un SCA sans sus-décalage du segment ST (IDM ST-) ;
• tenir compte du contexte du patient : chez les enfants et pendant la grossesse, les algorithmes et les seuils diagnostiques peuvent être insuffisamment validés. L'enregistrement doit donc être interprété par un médecin en tenant compte de l'âge ou du terme de la grossesse, et une pathologie suspectée requiert un ECG standard.

Risques : résultat faux-négatif (méconnaissance d'une arythmie ou d'une ischémie cliniquement significative en raison des limites de la méthode) et résultat faux-positif (anxiété injustifiée et examens superflus en présence d'un artefact interprété par l'algorithme comme une arythmie).

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• prendre l'étiquette textuelle de l'application (« fibrillation auriculaire possible ») pour un diagnostic définitif sans examiner le tracé lui-même ;
• mesurer l'intervalle QT ou le segment ST sur un enregistrement à une dérivation comme s'il s'agissait d'un ECG standard et utiliser ces valeurs pour des décisions thérapeutiques sans confirmation par un enregistrement standard ;
• négliger les artefacts de mouvement et de mauvais contact qui simulent un rythme irrégulier ou mimant même une FA ;
• ignorer une douleur thoracique actuelle ou suspecte en raison d'un enregistrement « normal » de la montre connectée, retardant ainsi la consultation en urgence ;
• oublier que l'absence de dérivations précordiales ne permet pas d'évaluer la localisation des anomalies par paroi cardiaque.

Foire aux questions

Termes associés

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Sources

• Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
• Recommandations de l'ESC sur le diagnostic et le traitement de la fibrillation auriculaire, édition en vigueur
• Hampton J. The ECG Made Easy

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.