Pression veineuse centrale (PVC)
La pression veineuse centrale est mesurée dans les veines caves supérieure et inférieure. Sa valeur reflète directement la pression dans l'oreillette droite.
La PVC normale est de 4–10 cm H₂O. Une élévation de ce paramètre indique une hypertension dans la petite circulation (pulmonaire). Cliniquement, cela se manifeste par une turgescence des veines périphériques (en particulier les jugulaires dans le cou), le sang ayant des difficultés à pénétrer dans le cœur droit.
Principales causes d'augmentation de la PVC :
- Insuffisance ventriculaire droite de toute origine.
- Valvulopathies tricuspides.
- Péricardite constrictive.
Comment évaluer la pression veineuse
Les méthodes d'évaluation se divisent en méthodes approximatives, cliniques et instrumentales précises.
Méthode approximative (veines de la main) Le médecin évalue le remplissage sanguin des veines de la main par rapport au niveau de l'oreillette gauche. Si la main est à ce niveau ou plus bas, les veines sont nettement turgescentes. Si l'on élève la main de plus de 10 cm au-dessus de l'oreillette, les veines doivent visiblement se collaber.
Détermination clinique de la PVC par les veines jugulaires Les veines jugulaires communiquent directement avec l'oreillette droite. Pour la mesure, le patient s'allonge sur le dos (idéalement incliné à 60° en cas de suspicion d'hypertension) et tourne la tête sur le côté. Le médecin utilise une règle verticale et mesure la hauteur de la colonne de turgescence veineuse au-dessus de l'angle sternal (angle de Louis). Normalement, la hauteur de pulsation ne dépasse pas 3 à 4 cm. On ajoute 5 cm à ce chiffre — ce qui correspond à la distance anatomique entre l'angle sternal et le centre de l'oreillette. Valeur normale finale : 8 à 9 cm H₂O.
Méthodes instrumentales
- Phlébotonométrie directe. On utilise un appareil muni d'un tube en verre (Ø 1,5 mm) et d'une échelle graduée, rempli d'une solution isotonique stérile. Le patient est allongé, le point zéro est établi au bord inférieur du grand pectoral. La veine cubitale est ponctionnée. Norme : 60–100 mm H₂O.
- Méthode hydrostatique. Utilisée en réanimation en présence d'un cathéter dans la veine sous-clavière. La perfusion est débranchée du flacon, et le niveau de liquide dans le tube indique la PVC en centimètres d'eau.
- Électromanométrie. La méthode la plus précise, utilisant des capteurs lors du cathétérisme des cavités droites du cœur.
Pouls veineux et phlébogramme normal
La phlébographie est l'enregistrement graphique du pouls veineux, qui reflète la fonction contractile des cavités droites du cœur. Avant l'enregistrement, il est important de différencier la pulsation de la veine jugulaire de celle de l'artère carotide : le pouls artériel présente une ascension rapide et une descente lente, tandis que le pouls veineux montre l'inverse, une ascension « molle » et lente et une descente rapide (collapsus).
Le capteur est placé au-dessus de la clavicule près du bord externe du m. sternocleidomastoideus. La courbe normale (« pouls négatif » ou auriculaire) présente trois ondes positives :
- Onde a (atrium) : la plus haute. Elle survient en raison de la systole de l'oreillette droite. Elle précède la pulsation artérielle et le premier bruit du cœur.
- Onde c (carotis) : coïncide avec la systole ventriculaire. Elle apparaît comme une onde transmise par l'artère carotide voisine.
- Onde v (venous) : reflète le remplissage de l'oreillette droite par le sang pendant que la valve tricuspide est fermée.
Après l'onde v vient la descente diastolique — la valve tricuspide s'ouvre et le sang se jette dans le ventricule droit, abaissant la pression dans les veines.
Anomalies du pouls veineux
La morphologie du phlébogramme change en cas de troubles du rythme et de valvulopathies.
- Fibrillation auriculaire. L'onde a disparaît complètement sur le tracé, car il n'y a pas de systole auriculaire efficace. Le rythme des ondes devient irrégulier.
- Insuffisance tricuspide. Il se forme un pouls veineux « positif » (ventriculaire). En raison du reflux sanguin (régurgitation) du ventricule droit vers l'oreillette pendant la systole, la courbe change de forme. Elle commence par une onde v anormalement haute, et l'ascension de la courbe commence à coïncider avec l'onde principale du pouls artériel (sphygmogramme).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les causes de la diminution de la pression veineuse centrale ?
La diminution de la pression veineuse centrale dans les documents présentés est liée à une baisse du volume sanguin circulant et à une réduction du retour veineux au cœur.
Les sources indiquent les causes d'hypovolémie :
- Pertes sanguines.
- Stress thermique.
Lorsque le volume sanguin diminue, le retour veineux vers le cœur baisse, et la pression veineuse centrale caractérise le volume de ce retour veineux. En cas de PVC basse, le traitement du choc implique une volémie : soluts de remplissage, solution isotonique de NaCl, glucose.
Les ondes du phlébogramme normal se déchiffrent facilement par leurs noms latins : a — atrium (oreillette, systole), c — carotis (artère carotide, pulsation transmise), v — venous (remplissage veineux valve fermée).
Questions des cours et des examens
Pourquoi qualifie-t-on le pouls veineux normal de « négatif » ?
Le nom est lié au décalage de phase entre les flux sanguins artériel et veineux. Lorsque la courbe du pouls artériel descend (diastole ventriculaire), on enregistre l'ascension maximale sur le pouls veineux (onde a).
Pourquoi ajoute-t-on 5 cm lors du calcul visuel de la PVC au niveau du cou ?
L'angle sternal (à partir duquel le médecin mesure la hauteur de turgescence de la veine) se situe anatomiquement à environ 5 cm au-dessus du centre de l'oreillette droite, que le patient soit couché ou debout.
De quoi témoigne un pouls veineux positif ?
Il constitue un signe d'insuffisance tricuspide. En raison de la régurgitation du sang du ventricule droit vers les veines pendant la systole, l'ascension du phlébogramme commence à coïncider totalement avec le pouls artériel.
À étudier également sur le sujet
- Influence de l'angle d'inclinaison du corps (30°, 60° et position verticale) sur la précision de la visualisation des veines jugulaires.
- Facteurs physiologiques déterminant la pression veineuse : le calibre des vaisseaux, le tonus de la paroi et la pression intrathoracique.
- Principes d'assemblage et de fonctionnement du phlébonomètre classique avec solution isotonique.
- Spécificités de la réalisation du cathétérisme de la veine sous-clavière pour l'évaluation de la PVC par méthode hydrostatique.
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