Étiologie et évolution occulte
L'atteinte athéroscléreuse des vaisseaux coronaires commence bien avant l'apparition des premiers symptômes. Par exemple, les données d'autopsie de soldats morts pendant la guerre de Corée ont révélé un athérosclérose coronaire chez 40 % des jeunes hommes sans signes de la maladie. Une ischémie cliniquement significative se développe lorsque la lumière du vaisseau est obstruée à plus de 50 %. À ce moment-là, lors d'une augmentation de la charge cardiaque, une crise survient.
Les facteurs déclenchants sont l'activité physique, le stress émotionnel, le passage d'un environnement chaud au froid ou un repas copieux. La maladie est plus fréquente chez les hommes. Parmi les principaux facteurs de risque figurent l'hypertension artérielle, l'hyperlipidémie, le diabète sucré, l'obésité et le tabagisme. Un antécédent d'infarctus du myocarde rend le diagnostic de MC incontestable.
Angor stable et sa classification
La manifestation la plus typique de la MC est l'angor d'effort, historiquement décrit comme « l'angine de poitrine ». Le patient se plaint d'une douleur oppressive ou constrictive rétro-sternale au pic de l'effort physique. La douleur dure de 1 à 3 minutes et s'estompe au repos ou après la prise de nitroglycérine. La sensation douloureuse irradie souvent vers l'épaule et le bras gauches, plus rarement vers la mâchoire inférieure, le dos ou l'épigastre.
La gravité de l'affection est évaluée selon la classification de la Canadian Cardiovascular Society (CCS, 1976), fondée sur la tolérance à l'effort :
- Classe fonctionnelle (CF) I : les symptômes apparaissent uniquement lors d'un effort extrême et prolongé.
- CF II : limitation légère, la crise est déclenchée par la marche (plus de 200 à 500 m) ou la montée de plus d'un étage d'escalier.
- CF III : limitation significative, la douleur survient lors d'une marche à plat ou de la montée d'un seul étage.
- CF IV : inconfort lors de toute activité, crises possibles même au repos.
Formes instable et vasospastique
Si la forme stable est liée à un effort prévisible, l'angor instable menace par son évolution imprévisible. Il comprend les crises survenues pour la première fois (au cours du dernier mois), l'aggravation de symptômes anciens (fréquence accrue, diminution de la tolérance à l'effort) ou l'apparition de douleurs au repos. À la base se trouvent la rupture de la capsule de la plaque d'athérome et la formation d'un thrombus qui obstrue partiellement l'artère. Cet état nécessite une hospitalisation obligatoire en raison du risque élevé d'infarctus et de mort subite cardiaque.
On distingue également l'angor vasospastique (de Prinzmetal), caractérisé par un spasme isolé d'une artère de gros calibre. Les crises sont intenses et surviennent souvent la nuit. La tolérance à l'effort diurne peut toutefois rester élevée, car un athérosclérose prononcé est souvent absent.
Diagnostic instrumental et de laboratoire
L'examen de première intention est l'ECG. En dehors de la crise, le tracé est normal dans la moitié des cas, mais pendant la douleur, on enregistre un décalage ischémique du segment ST ou une modification de l'amplitude de l'onde T.
Pour mettre en évidence une ischémie silencieuse, on utilise :
- Les épreuves d'effort : test sur tapis roulant, ergométry à bicyclette ou stimulation auriculaire transœsophagienne (SATO) pour induire artificiellement une tachycardie.
- L'échocardiographie : met en évidence des zones myocardiques à contractilité altérée (akinésie, hypokinésie), y compris lors de tests de stress à la dobutamine.
- La scintigraphie isotopique : l'administration de thallium radioactif ($^{201}\text{Tl}$) détecte des « foyers froids », c'est-à-dire des zones mal irriguées.
L'examen invasif de certitude est l'angiocardiographie. Sur le plan biologique, on évalue le bilan lipidique : sont considérés comme des marqueurs d'alerte un cholestérol total > 5,2 mmol/L, des LDL > 3,1 mmol/L et des triglycérides > 2 mmol/L sur fond de baisse des HDL.
Stratégie thérapeutique
Le traitement comprend la modification du mode de vie, les médicaments et la chirurgie. En cas d'évolution stable, une kinésithérapie respiratoire et motrice dosée est indiquée.
La pharmacothérapie repose sur :
- Les dérivés nitrés : par voie sublinguale pour la crise (réduisent la pré- et la post-charge) et formes prolongées à visée préventive.
- Les bêta-bloquants : réduisent les besoins du myocarde en oxygène en diminuant la fréquence cardiaque (aténolol, métoprolol).
- Les antiagrégants plaquettaires : l'acide acétylsalicylique pour la prévention de la thrombose.
En cas de sténose significative avérée, une revascularisation chirurgicale est indiquée : dilatation au ballonnet (angioplastie) ou pontage aortocoronarien (PAC).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles classes pharmacologiques sont utilisées pour le traitement de fond et la prévention de la MC stable ?
Pour le traitement médicamenteux de fond et la prévention des crises de coronaropathie stable, on utilise trois classes principales de médicaments.
- Les dérivés nitrés — utilisés pour soulager la crise (voie sublinguale) et en prévention (formes prolongées : comprimés, pommades, patchs).
- Les $\beta$-bloquants — réduisent les besoins du myocarde en oxygène en diminuant la fréquence cardiaque et la contractilité (par exemple, propranolol, aténolol).
- Les antiagrégants plaquettaires — prescrits pour réduire le risque de thrombose (acide acétylsalicylique).
Quels biomarqueurs biologiques de nécrose myocardique doit-on rechercher en cas de suspicion d'infarctus ?
En cas de suspicion d'infarctus du myocarde, on recherche en série, comme marqueurs clés de nécrose myocardique :
- La fraction MB de la créatine kinase (CK-MB).
- Les troponines T et I.
L'élévation progressive du titre de ces marqueurs dans les heures suivant la crise douloureuse a une valeur diagnostique.
Dans quelles dérivations ECG enregistre-t-on des modifications ischémiques lors d'une atteinte de la paroi antérieure du ventricule gauche ?
Les modifications ischémiques lors d'une atteinte du segment antérieur de la paroi du ventricule gauche sont enregistrées principalement dans les dérivations précordiales.
- Dérivations V1–V6 — reflètent l'ischémie et les lésions de cette zone.
Dans ces dérivations, on peut observer des signes caractéristiques tels qu'un sous-décalage ascendant du segment ST se prolongeant par une onde T positive, haute et symétrique (par exemple lors de l'occlusion du segment proximal de l'artère interventriculaire antérieure).
Pour évaluer l'efficacité de la nitroglycérine, rappelez-vous la règle « des 1 à 2 minutes ». Si la douleur cède plus lentement ou en l'absence d'effet, le diagnostic typique d'angor d'effort est remis en question.
Questions des cours et des examens
Comment différencier la douleur d'angor des autres douleurs thoraciques ?
La douleur angineuse est clairement liée à l'effort physique ou émotionnel, est localisée derrière le sternum, présente un caractère oppressif et disparaît rapidement à l'arrêt de l'activité ou après la prise de nitroglycérine.
Pourquoi l'angor instable est-il considéré comme une affection menaçante ?
Elle est due à la rupture d'une plaque et à la formation d'un thrombus flottant. C'est une étape intermédiaire qui peut à tout moment aboutir à une occlusion complète du vaisseau et à un infarctus aigu du myocarde.
Quel tracé ECG est typique de l'angor de Prinzmetal ?
Au moment de la crise douloureuse provoquée par le spasme vasculaire, l'ECG enregistre un sus-décalage (élévation) marqué du segment ST, traduisant une ischémie des couches sous-épicardiques.
À étudier également sur le sujet
- Pathogénèse de la formation et de la rupture de la plaque d'athérome
- Interprétation détaillée de l'ECG dans l'ischémie myocardique (localisation par dérivations)
- Méthodologie et critères d'évaluation des épreuves d'effort fonctionnelles (SATO, tapis roulant)
- Méthodes chirurgicales de revascularisation : choix entre la dilatation et le PAC
- Diagnostic différentiel du syndrome douloureux rétrosternal
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