Douleurs ischémiques (Angine de poitrine)
La douleur ischémique repose sur un déséquilibre entre les besoins en oxygène du myocarde et ses capacités d'apport. Cela est dû soit à un rétrécissement athéosclérotique des artères coronaires, soit à une hypertrophie myocardique prononcée (insuffisance relative).
Une crise typique d'angine de poitrine d'effort se caractérise par :
- Localisation : strictement rétro-sternale (rétrosternale).
- Caractère : constrictif, oppressant, brûlant (mais ni piquant ni lancinant).
- Déclenchement : effort physique (par exemple, marcher contre le vent), stress, exposition au froid, repas copieux.
- Durée : de 3 à 15 minutes, l'intensité augmente progressivement.
- Cessation : la douleur disparaît rapidement au repos ou après la prise de nitroglycérine sublinguale.
- Irradiation : vers le bras et l'épaule gauches (par la face interne), le cou, la mâchoire inférieure, l'omoplate gauche, plus rarement dans l'épigastre.
La crise s'accompagne souvent d'une activation du système nerveux sympathique : pâleur, sueurs, nausées et peur panique de mort imminente.
Cardialgies : douleurs non ischémiques
La cardialgie est un syndrome douloureux de la région précordiale, non lié à une insuffisance coronarienne.
Son profil clinique diffère radicalement de l'angine de poitrine. Les patients signalent le plus souvent une douleur au niveau de la pointe du cœur (près du mamelon gauche). Le caractère des sensations est aigu (piquant, fulgurant) ou neuropathique (lancinant, prurigineux). Il n'y a pas de lien net avec l'effort physique, la douleur pouvant durer quelques secondes (comme un coup) ou se prolonger de manière monotone pendant des heures. La nitroglycérine est inefficace dans les cardialgies.
Difficulté diagnostique : en raison des particularités de l'innervation, les cardialgies peuvent irradier dans le bras ou l'omoplate gauche exactement de la même manière qu'une véritable douleur ischémique.
Causes extra-cardiaques des douleurs
Des dizaines de pathologies d'autres systèmes peuvent provoquer un syndrome douloureux thoracique. Principaux critères différentiels :
- Pathologie respiratoire (pleurésie) : la douleur est clairement liée à la respiration, s'accentue à l'inspiration et lors de la toux, et un frottement pleural est ausculté.
- Appareil locomoteur : en cas de cervicarthrose ou d'inflammation des articulations chondro-costales, la douleur est déclenchée par les mouvements (rotations, inclinaisons) et la palpation.
- Système digestif : un spasme œsophagien ou un reflux gastro-œsophagien provoquent une brûlure rétro-sternale survenant en position allongée (souvent la nuit). Important : cette douleur disparaît après l'alimentation et peut être soulagée par la nitroglycérine, ce qui simule fortement l'angine de poitrine.
- Facteurs psychogènes : lors de névroses, la douleur est souvent localisée à la pointe du cœur et liée à une tension émotionnelle.
Urgences médicales (Groupe à haut risque)
Il existe une catégorie d'affections pronostiques vitales menaçantes qui nécessitent une intervention d'urgence. Le médecin doit être vigilant si le patient décrit des douleurs rétro-sternales ou gauches intenses, prolongées et paroxystiques, qui s'accompagnent d'une chute de la pression artérielle (hypotension).
Ce tableau clinique est typique de :
- L'infarctus du myocarde.
- L'embolie pulmonaire (EP).
- La dissection aortique.
De plus, l'instabilité de l'angine de poitrine — un état où le caractère, la fréquence ou l'intensité habituelle des douleurs ont changé brusquement (risque accru d'infarctus) — nécessite une hospitalisation immédiate.
Algorithme de l'anamnèse
Pour un diagnostic différentiel rigoureux, il est nécessaire de préciser séquentiellement 7 caractéristiques du syndrome douloureux :
- La localisation et les zones d'irradiation.
- La nature qualitative des sensations (pression, brûlure ou picotement).
- Les facteurs déclenchant la douleur (effort, alimentation, posture).
- La durée d'une crise unique.
- La fréquence de survenue.
- La dynamique évolutive (y a-t-il une aggravation ces derniers jours).
- L'effet de la nitroglycérine (vitesse d'action et nombre de doses par 24 heures).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles maladies extra-cardiaques provoquent des douleurs thoraciques ?
Les causes extra-cardiaques de douleurs thoraciques imitant des douleurs cardiaques comprennent :
- Maladies pulmonaires et pleurales : pneumonie avec pleurésie secondaire, pneumothorax, pleurésie.
- Maladies de l'œsophage : reflux gastro-œsophagien, spasme œsophagien.
- Atteintes du système nerveux : névralgie intercostale.
- Affections de l'appareil locomoteur et de la cage thoracique : inflammation des articulations chondro-sternales, cervicarthrose, affections musculaires et ostéo-articulaires de la paroi thoracique.
- Causes psychogènes : névrose avec composante dépressive.
Quelles modifications électrocardiographiques sont enregistrées lors d'une crise d'angine de poitrine ?
Pendant la crise d'angine de poitrine, l'ECG est particulièrement informatif : les modifications ischémiques apparaissent ou s'accentuent directement au moment de la douleur. Le critère principal de l'ischémie est un sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST de plus de 1 mm. Les modifications du segment ST, qu'il s'agisse d'un sous-décalage ou d'un sus-décalage, revêtent une importance diagnostique pour le diagnostic provisoire d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde. En cas d'angine de Prinzmetal (vasospastique), une élévation prononcée du segment ST est caractéristique.
Par quels signes peut-on distinguer la douleur d'origine œsophagienne de celle de l'angine de poitrine ?
La douleur d'origine œsophagienne peut simuler une angine de poitrine, c'est pourquoi l'effet de la nitroglycérine ne peut être utilisé comme unique critère distinctif : elle peut soulager la douleur aussi bien lors d'un spasme œsophagien qu'en cas d'angine de poitrine.
| Caractéristique | Pathologie œsophagienne | Angine de poitrine |
|---|---|---|
| Conditions de survenue | Souvent la nuit, en position horizontale ; dans le RGO, la douleur n'est pas liée à l'effort physique | Déclenchée par l'effort physique, le stress émotionnel, le froid, un repas copieux, le tabagisme |
| Facteurs de soulagement | Peut céder après l'absorption d'aliments ; en cas de spasme œsophagien, peut être soulagée par la nitroglycérine | Disparaît rapidement après l'arrêt de l'effort ou la prise de nitroglycérine |
| Manifestations associées | Pyrosis, régurgitation, éructation, dysphagie, odynophagie | Pâleur, sueurs, sensation de peur, nausées |
Quels marqueurs biologiques de nécrose myocardique faut-il doser en cas de douleur rétrosternale prolongée ?
En cas de suspicion d'infarctus du myocarde, notamment devant une douleur rétrosternale prolongée et un ECG équivoque, il convient de doser de manière séquentielle les marqueurs biochimiques de nécrose myocardique.
- CK-MB — l'un des marqueurs clés ; l'activité augmente dans les premières heures, atteint un pic vers 24 heures et revient à la normale au 3e jour.
- Troponines T et I — marqueurs clés de la nécrose myocardique.
- Myoglobine — le marqueur le plus précoce : augmentation brutale dans les premières heures, pic en 12 heures, normalisation rapide au cours du premier jour.
- CK totale — augmente dans les premières heures, pic vers 24 heures, normalisation au 3e jour.
- ASAT — suit la même cinétique que la CK, mais avec une amplitude moindre.
- LDH — marqueur tardif, pic entre le 2e et le 4e jour, diminution de l'activité vers le 8e jour.
- Troponine I — augmente dans les premières heures et peut rester élevée pendant plus d'une semaine.
La règle des 7 caractéristiques de la douleur : Où ? Comment ? Après quoi ? Combien de temps ? À quelle fréquence ? Qu'est-ce qui a changé ? La trinitrine a-t-elle soulagé ?
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