Physiologie des dérivations précordiales
Les dérivations précordiales reflètent l'activité électrique de différentes régions du myocarde, et leur morphologie dépend de l'épaisseur myocardique :
- Dérivations précordiales droites (V1, V2) : enregistrent les potentiels du ventricule droit (VD) et du septum interventriculaire. La paroi du VD étant mince (2 à 3 mm), son activation est rapide. Normalement, il s'y forme un complexe rS avec une petite onde r (activation septale et du VD) et une onde S profonde (vecteur du ventricule gauche s'éloignant de l'électrode).
- Dérivations précordiales gauches (V4–V6) : montrent l'activité du ventricule gauche (VG), qui est puissant. En raison de la masse myocardique importante (surtout au niveau de l'apex, dérivation V4), l'activation génère un voltage élevé, se manifestant par une onde R maximale. Parfois, on observe une petite onde q traduisant l'activation précoce du septum.
Préparation à l'interprétation
Avant de commencer à évaluer l'électrocardiogramme lui-même, il faut s'assurer de la qualité de l'enregistrement :
- Recherche de parasites : les courants vagabonds, les tremblements musculaires du patient ou un mauvais contact des électrodes faussent le tracé. En présence d'artéfacts marqués, le tracé doit être réenregistré.
- Étalonnage : le millivolt de contrôle doit obligatoirement être égal à 10 mm.
- Vitesse de déroulement : il est important de connaître la vitesse du papier (généralement 25 ou 50 mm/s), car les calculs de durée des intervalles en dépendent.
De plus, la conclusion clinique nécessite la comparaison de l'ECG actuel avec les anciens tracés (archives) et la prise en compte indispensable des symptômes du patient. Une évaluation isolée du tracé comporte des risques d'erreur.
Schéma général d'analyse de l'ECG
Pour que l'analyse soit exhaustive, on suit un plan en cinq étapes :
- Rythme et conduction.
- Axe électrique du cœur (AEC) : déterminé dans le plan frontal.
- Complexe auriculaire : analyse détaillée des paramètres de l'onde P.
- Complexe ventriculaire (QRST) : évaluation de QRS, du segment ST, de l'onde T et de l'intervalle Q-T.
- Conclusion : résumé final de toutes les modifications constatées.
Analyse du rythme, de la conduction et de l'onde P
La première étape consiste à évaluer les caractéristiques de base de l'activité cardiaque :
- Régularité : le rythme est régulier si les intervalles R-R sont égaux.
- Calcul de la fréquence cardiaque : précis (60 divisé par la durée de R-R en secondes), par des tables/règlettes ou par la méthode rapide (600 divisé par le nombre de grands carreaux de 5 mm entre les ondes R).
- Entraînement (centre) rythmogène : recherche de l'onde P (mieux visible en DII standard et V1). En cas de rythme sinusoïdal, elle est positive en dérivation I (l'impulsion se propage de haut en bas). Si l'impulsion est rétrograde (provenant du nœud AV ou des ventricules), l'onde P devient négative. Les déformations, l'absence ou l'irrégularité de l'onde P indiquent un rythme non sinusoïdal. Dans certains cas, l'onde peut disparaître complètement.
- Conduction : évaluée pour chaque complexe, en prêtant attention à l'intervalle P-Q et à la morphologie du complexe QRS.
L'onde P elle-même est analysée selon son amplitude, sa durée, sa polarité et sa forme.
Diagnostic topographique des zones d'infarctus
Les modifications observées dans des dérivations spécifiques permettent de déterminer quelle paroi du ventricule gauche est lésée :
- Paroi antérieure et septum : V1–V3.
- Apex : V4 uniquement.
- Paroi latérale : I, aVL, V4–V6.
- Infarctus antérieur étendu (antérieur + latéral) : I, aVL et l'ensemble des dérivations précordiales V1–V6.
- Paroi inférieure : II, III, aVF.
- Paroi inférolatérale : II, III, aVF associées à I, aVL, V4–V6.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Comment déterminer la position de l'axe électrique du cœur (AEC) ?
La détermination de la position de l'axe électrique du cœur (AEC) repose sur le calcul de l'angle alpha (α), formé entre le vecteur de l'AEC et la ligne de base horizontale (l'axe de la dérivation I standard). Deux méthodes principales sont utilisées :
- Méthode visuelle — analyse du rapport des amplitudes des ondes Q, R et S du complexe QRS dans les dérivations standard.
- Méthode géométrique — construction graphique du vecteur dans le triangle d'Einthoven en fonction de l'amplitude des ondes QRS dans deux dérivations.
La règle suivante est utilisée pour évaluer l'orientation de l'axe :
- Complexe positif (R > S) — l'axe est orienté vers la dérivation.
- Complexe iso-électrique / diphasique (R = S) — l'axe est perpendiculaire à la dérivation.
- Complexe négatif (R < S) — l'axe s'éloigne de la dérivation.
Comment réalise-t-on l'analyse de la conduction cardiaque sur l'ECG ?
L'analyse de la conduction est effectuée par l'examen séquentiel de chaque complexe cardiaque enregistré. Le processus comprend l'évaluation des paramètres suivants :
- Régularité des complexes — vérification de la stabilité de la conduction des impulsions.
- Durée de l'intervalle P-Q — reflète l'état de la conduction auriculo-ventriculaire (son allongement indique la présence d'un blocage AV).
- Forme du complexe QRS — analyse de la morphologie du complexe ventriculaire pour le diagnostic des blocs intraventriculaires (par exemple, bloc de branche gauche ou droite).
En cas de troubles complexes qui ne sont pas diagnostiqués par un ECG standard, un ECG intracardiaque et une étude électrophysiologique programmée sont indiqués pour enregistrer précisément la propagation de l'excitation.
Questions des cours et des examens
Cela s'explique par l'anatomie. La masse du ventricule droit (reflétée en V1) est faible, de sorte que l'onde r est petite. L'activité électrique dominante du ventricule gauche, plus épais, s'éloigne de l'électrode V1, ce qui forme une onde S négative profonde.
Cela s'explique par l'anatomie. La masse du ventricule droit (reflétée en V1) est faible, de sorte que l'onde r est petite. L'activité électrique dominante du ventricule gauche, plus épais, s'éloigne de l'électrode V1, ce qui forme une onde S négative profonde.
Comment calculer rapidement la FC sur une bande ECG ?
Pour une évaluation rapide approximative, il faut diviser le nombre 600 par le nombre de grands carreaux (de 5 mm) compris entre deux ondes R consécutives.
Où l'onde P est-elle le mieux visible ?
Pour la visualisation et l'évaluation de la source du rythme, les dérivations optimales sont la dérivation II standard et V1.
À étudier également sur le sujet
- Méthode de détermination de l'axe électrique du cœur (AEC)
- Analyse détaillée des paramètres du complexe QRS
- Évaluation des décalages du segment ST
- Caractérisation de l'onde T et de l'intervalle Q-T
- Épreuves fonctionnelles ECG
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