Terapia de reemplazo renal

Bases físico-químicas de la diálisis

La base de la mayoría de los métodos de terapia de sustitución renal es la eliminación de sustancias a través de una membrana semipermeable hacia una solución de diálisis especial (por lo general, de bicarbonato). Las fuerzas impulsoras de este proceso son los gradientes hidrostáticos y osmóticos.

Durante el procedimiento se eliminan del organismo:

• Escorias nitrogenadas (ácido úrico, creatinina).
• Electrolitos en exceso (lo que permite corregir la hiperpotasemia).
• «Medianas moléculas» tóxicas (sustancias con una masa de 300–5200 Da).

La diferencia entre las técnicas básicas radica en el tipo de barrera filtrante. En la hemodiálisis se utiliza una membrana sintética extracorpórea (situada fuera del cuerpo del paciente) dentro del dializador. En el caso de la diálisis peritoneal actúa una membrana biológica intracorpórea: el propio peritoneo del paciente.

Hemodiálisis: aparato y acceso vascular

Para realizar una hemodiálisis crónica programada se requiere un flujo sanguíneo volumétrico estable y elevado. Quirúrgicamente se forman comunicaciones arteriovenosas, utilizando con mayor frecuencia la arteria radial (a. radialis) y la vena cefálica (v. cephalica). Existen dos variantes principales de acceso:

1. Shunt arteriovenoso externo. Los vasos se conectan mediante un sistema externo de tubos polímeros. En reposo, la sangre fluye de la arteria a la vena a través de un bucle cerrado en forma de U, sin pasar por los capilares (esto previene la trombosis). Durante la sesión, el bucle se desconecta: el segmento arterial envía sangre al aparato y el venoso recibe la sangre depurada.
2. Fístula arteriovenosa interna. Es una anastomosis quirúrgica directa entre una arteria y una vena, en la cual el extremo distal de la vena se liga. Bajo la presión de la sangre arterial, la vena se «arterioliza»: sus paredes se engosan y su luz se dilata. Esta opción es más cómoda para las punciones regulares, ya que todos los elementos están ocultos bajo la piel. Durante el procedimiento se colocan dos agujas: una para la extracción de sangre (más cerca de la anastomosis) y otra para el retorno (más arriba a lo largo de la vena).

El propio aparato de «riñón artificial» incluye un circuito sanguíneo (con un búfer de heparina para evitar la coagulación, monitor de presión y trampa de aire) y el dializador. La eficacia de la depuración sanguínea depende de la velocidad del flujo sanguíneo, el área de la superficie de trabajo de la membrana y la duración de la sesión. En la insuficiencia renal aguda (IRA) no se forma un acceso permanente; se recurre a la cateterización temporal de la vía femoral o subclavia.

Diálisis peritoneal y trasplante

La diálisis peritoneal utiliza la anatomía de la cavidad abdominal. A través de un catéter en la pared abdominal anterior se introducen de 2 a 2,5 litros de solución de diálisis. El peritoneo funciona como un filtro natural entre la sangre de sus capilares y este líquido. Tras un tiempo de permanencia determinado, la solución se cambia. Aunque la velocidad de filtración aquí es menor que en la hemodiálisis con máquina, el método presenta ventajas importantes:

• Elimina con mucha mayor rapidez las «medianas moléculas».
• Causa con menor frecuencia las alteraciones endocrinas y neurológicas características de la hemodiálisis crónica.
• Mejora la calidad de vida, ya que el paciente realiza el procedimiento por sí mismo y no está atado a una máquina estacionaria.

Una solución radical es el trasplante renal. Este método ha experimentado un progreso significativo en las últimas décadas gracias a la introducción del fármaco ciclosporina. Al inhibir la reacción de rechazo, la ciclosporina permitió mejorar radicalmente la vida de los pacientes con insuficiencia renal terminal.

Otros métodos de hemoecorrección extracorpórea

Además de la diálisis estándar, se aplican técnicas específicas de depuración sanguínea:

• Hemofiltración. Funciona a base de presión hidrostática y membranas de mayor permeabilidad. La eliminación de líquido y sustancias disueltas se realiza por método convectivo, y las pérdidas se compensan con una solución especial (por ejemplo, Ringer). El método elimina excelentemente las «medianas moléculas» y controla el balance hídrico, pero reduce débilmente la urea y la creatinina, por lo que a menudo se combina con la hemodiálisis.
• Hemosorción. La sangre se hace pasar a través de carbón activado y resinas de intercambio iónico. Elimina eficazmente la creatinina, el ácido úrico y las toxinas exógenas, pero no elimina la urea. En la uremia se utiliza en un régimen combinado con la hemodiálisis.
• Ultrafiltración aislada. El objetivo principal es la eliminación rápida del exceso de líquido. Está indicada en la anasarca, la hipertensión arterial no controlada y los edemas refractarios (en el síndrome nefrótico o la insuficiencia cardíaca).
• Plasmaféresis. Eliminación del plasma del paciente y su reemplazo por plasma de donante. Se emplea para eliminar estructuras que no atraviesan las membranas: proteínas, inmunocomplejos circulares (ICC), mediadores inflamatorios y factores de coagulación.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Mecanismos de formación y complicaciones típicas de la fístula arteriovenosa
• Comparación del aclaramiento de diversas sustancias en la hemodiálisis y la hemosorción
• Indicaciones y contraindicaciones de la plasmaféresis en nefrología
• Principios de funcionamiento de la trampa de aire y del monitor de presión en el circuito del aparato de «riñón artificial»

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