Pielonefritis aguda: clínica y exploración
La forma aguda de la enfermedad transcurre como una inflamación exudativa y conduce rápidamente a la alteración de la función del órgano afectado. El cuadro clínico está bien definido y consta de dos complejos sintomáticos.
- Intoxicación general: el paciente sufre fiebre alta (a menudo de tipo héctico), sudoración profusa y agotadora, y escalofríos intensos y sacudidos.
- Manifestaciones locales: se observa tensión en los músculos de la pared abdominal y de la región lumbar. El signo físico clave es el dolor agudo a la palpación bimanes (bilateral) de los riñones.
En el diagnóstico de laboratorio, las alteraciones en la orina aparecen de forma secuencial: primero se registra bacteriuria y solo después se añade la excreción de leucocitos (piuria). La sangre reacciona con cambios inflamatorios típicos: aumenta la VSG, se incrementa el número de leucocitos con la aparición de formas jóvenes y abastonadas, y se determina la granulación tóxica de los neutrófilos. Para evaluar el estado anatómico, se emplean la cistoscopia cromática, la radiografía simple y la urografía excretora.
Desarrollo y sintomatología de la pielonefritis crónica
El proceso crónico se caracteriza por una inflamación progresiva. La mayoría de las veces es consecuencia de una fase aguda mal curada, mientras que las variantes primariamente crónicas son raras. El curso puede ser latente o recidivante.
Un signo temprano, que a menudo se adelanta a otros síntomas, es la hipertensión arterial. Surge en paralelo con los primeros cambios en los análisis de orina. Debido al curso silente, la patología suele detectarse tarde, cuando el paciente ya presenta insuficiencia renal crónica (IRC).
El mecanismo fisiopatológico de las etapas tardías incluye:
- Caída de la tasa de filtración glomerular y disminución del flujo sanguíneo renal.
- Pérdida de la función de concentración de los riñones, lo que provoca micción nocturna frecuente (nicturia) y aumento del volumen urinario de 24 horas (poliuria).
- Disfunción tubular, que a menudo cursa con el desarrollo de acidosis hiperclorémica.
En la etapa de IRC, al cuadro se suman debilidad general, pérdida de peso, anorexia y náuseas.
Marcadores de laboratorio de inflamación crónica
El diagnóstico de la forma crónica tiene una serie de «trampas». La principal característica es que la bacteriuria y la leucocituria aparecen de forma episódica. Un resultado negativo en el análisis no descarta el diagnóstico; el estudio debe repetirse en múltiples ocasiones. La leucocituria se evalúa según la excreción celular diaria, lo cual tiene una importancia decisiva para confirmar el diagnóstico. La proteína está presente, pero es de carácter moderado y nunca supera los 2 g/día.
La urografía intravenosa en las etapas precoces puede no mostrar alteraciones. Sin embargo, a medida que progresa, se visualiza irregularidad en los contornos, disminución del tamaño del riñón, así como deformación persistente y dilatación del sistema pielocalicial. El pronóstico de la enfermedad es el desarrollo lento pero inexorable de la IRC. El único factor significativo capaz de frenar la degradación del órgano es la restauración oportuna del flujo urinario normal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué bacterias son con mayor frecuencia los agentes causales de la pielonefritis?
El principal agente etiológico de la pielonefritis es la microflora gramnegativa. Entre los principales patógenos en las vías hematógena o linfática se indican:
- Escherichia coli (E. coli);
- Klebsiella;
- Enterococcus;
- Proteus.
Para la pielonefritis gestacional se indican con mayor frecuencia representantes del grupo intestinal: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus. En la pielonefritis aguda predomina la monoinfección; en el curso prolongado, la infección mixta.
¿Qué métodos instrumentales se utilizan para diagnosticar la pielonefritis aguda?
Para el diagnóstico de la pielonefritis aguda, la guía metodológica indica los siguientes métodos instrumentales:
- radiografía simple del sistema urinario;
- urografía excretora;
- cistoscopia cromática.
En pacientes embarazadas con diagnóstico confirmado de «pielonefritis aguda», la ecografía renal es un método instrumental obligatorio. Si no se observa una evolución clínica y de laboratorio favorable a las 48–72 horas de iniciado el tratamiento, se realiza una ecografía renal de control y, de ser posible, una resonancia magnética renal para identificar factores agravantes y precisar el estado anatómicofuncional de los riñones.
¿Con qué enfermedades se realiza el diagnóstico diferencial de la pielonefritis aguda?
Según las fuentes, la pielonefritis aguda se compara con afecciones que presentan manifestaciones de dolor similares:
- nefritis aguda: por lo general, dolor sordo bilateral;
- infarto renal: al igual que la pielonefritis aguda, puede manifestarse con dolor agudo, a menudo unilateral;
- nefroptosis: asociada con la movilidad renal excesiva, alteración de la hemo y urodinámica, provocada por movimientos bruscos;
- paranefritis aguda: dolor intenso y constante, que empeora al intentar estirar la pierna del lado afectado.
También se realiza el diagnóstico diferencial con la nefritis intersticial secundaria no infecciosa: la pielonefritis se caracteriza por infección bacteriana, piuria, bacteriuria y deformidades de la pelvis renal; la nefritis intersticial secundaria se caracteriza por causas sistémicas o farmacológicas, poliuria temprana, proteinuria, microhematuria, cilindruria, bacteriuria escasa y ausencia de los cambios en la pelvis característicos de la pielonefritis.
En las embarazadas, los materiales describen por separado el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda: en la apendicitis primero aparece el dolor, luego se eleva la temperatura corporal y se presentan vómitos; en la pielonefritis, la enfermedad comienza con escalofríos, vómitos y fiebre, después aparece dolor en la región lumbar y un signo de Pasternatsky positivo. El principal criterio de diagnóstico diferencial de la pielonefritis son las alteraciones en el análisis de orina: leucocituria y hematuria.
La tríada de la pielonefritis aguda es FDP: Fiebre, Dolor, Piuria.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué ante la sospecha de pielonefritis crónica un único análisis de orina normal no es suficiente?
Porque los leucocitos y las bacterias en el curso crónico se excretan de forma episódica. Para excluir o confirmar el diagnóstico, los análisis deben repetirse.
¿Qué síntoma en la pielonefritis crónica suele aparecer primero?
Hipertensión arterial. Puede aparecer antes de las quejas renales típicas, simultáneamente con las alteraciones iniciales en la orina.
¿Qué precede a la aparición de pus en la orina en la forma aguda?
Lo primero en aparecer siempre es la bacteriuria, y solo después se añade la leucocituria clínicamente significativa (piuria).
¿Cuál es la condición fundamental para ralentizar la pielonefritis crónica?
El factor clave para retrasar la destrucción del tejido renal es la restauración completa de un flujo urinario adecuado.
Qué más repasar sobre el tema
- Dos vías principales de penetración de la infección bacteriana en el riñón
- Mecanismo de desarrollo del reflujo vesicoureteral
- Técnica de realización de la palpación bimanual de los riñones
- Diagnóstico diferencial de los tipos de fiebre en el síndrome de intoxicación
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