Tipos y grados de gravedad
La presencia de sangre en la orina se puede determinar visualmente o solo mediante pruebas de laboratorio.
- La hematuria macroscópica es perceptible a simple vista. La orina adquiere un tinte rojo evidente o el característico color «de agua de carne». La aparición de sangre visible siempre es una patología. La única excepción fisiológica es la presencia de sangre en mujeres durante el período menstrual.
- La microhematuria se diagnostica exclusivamente mediante microscopía del sedimento o el uso de tiras reactivas. El criterio es la detección de más de 5 eritrocitos por campo de visión o más de 1000 eritrocitos en 1 ml de orina. La microhematuria transitoria a veces se encuentra después de un esfuerzo físico intenso.
Antes de establecer un diagnóstico, es necesario excluir la falsa hematuria. El color rojo de la orina puede ser consecuencia del consumo de alimentos colorantes (remolacha, bayas rojas) durante el último día.
Diagnóstico topográfico
Para evaluar a qué nivel de las vías urinarias se originó el sangrado, ayuda observar qué porción de la orina está teñida (análogo de la prueba de los tres vasos):
- Hematuria inicial (solo se tiñe la primera porción) indica una lesión en la sección distal (móvil) de la uretra.
- Hematuria terminal (se tiñe la última porción) indica patología de la sección fija de la uretra, la próstata o el cuello de la vejiga urinaria.
- Hematuria total (la orina está teñida uniformemente durante todo el acto de micción) es un signo de lesión de las secciones superiores (riñones, uréteres) o patología de la propia vejiga urinaria.
Causas y síndrome doloroso
El diagnóstico diferencial depende en gran medida de si la pérdida de sangre se acompaña de dolor en el abdomen o en la región lumbar.
Principales causas:
- Inflamaciones e infecciones: glomerulonefritis, tuberculosis renal, uretritis no específica, cistitis.
- Obstrucción y anomalías: urolitiasis, poliquistosis renal.
- Factores vasculares y traumáticos: infarto renal, traumatismos mecánicos lumbares y del perineo.
- Oncología: tumores renales.
Un lugar especial ocupa la hematuria renal. Por lo general, es bilateral, persistente y cursa sin dolor. Su signo distintivo es la combinación con proteinuria, leucocituria y la aparición de cilindros en el sedimento. Se encuentra un mecanismo específico de sangrado en el adenoma de próstata: el esfuerzo al defecar u orinar provoca la ruptura de las venas varicosas del cuello de la vejiga.
Etiología farmacológica
Varios fármacos tienen un efecto tóxico directo sobre los riñones o aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Al realizar la anamnesis, es obligatorio precisar el uso de los siguientes grupos:
- Citostáticos: el uso de ciclofosfamida se asocia a un alto riesgo de desarrollar cistitis hemorrágica.
- Antibióticos: aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina, estreptomicina), sulfamidas.
- Analgésicos: fenacetina, analgina, fenilbutazona.
- Otros fármacos: anticoagulantes, sales de metales pesados.
Algoritmo de exploración del paciente
La búsqueda diagnóstica comienza con una entrevista detallada. El médico averigua la cronología del sangrado, la presencia de disuria (ardor, tenesmo, cambio en el chorro), la tendencia a los hematomas y las epistaxis. Se evalúa el estado epidemiológico: práctica de deportes, viajes recientes, relación con las relaciones sexuales.
La exploración física incluye:
- La evaluación de las funciones vitales (PA, pulso, temperatura) y la inspección de la piel (en busca de palidez por anemia o erupción hemorrágica en vasculitis y coagulopatías).
- La auscultación cardíaca para buscar signos de endocarditis infecciosa, que puede complicarse con embolia e infarto renal.
- La palpación lumbar y abdominal: detección de hidronefrosis, tumores, poliquistosis o vejiga llena sobre el pubis.
- La exploración per rectum en hombres (tamaño y dolor de la próstata) y la exploración ginecológica en mujeres.
A los pacientes con hematuria macroscópica o microhematuria recurrente se les prescribe obligatoriamente un complejo instrumental: ecografía renal, urografía excretora y cistoscopia (el método más informativo para evaluar la mucosa de la vejiga urinaria).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo diferenciar la eritrocituria de origen glomerular y no glomerular mediante microscopía de contraste de fase?
La microscopía de contraste de fase del sedimento urinario es el método preferido para distinguir los eritrocitos alterados (dismórficos) de los inalterados. La detección de eritrocitos dismórficos es un signo fiable de origen glomerular del sangrado; en presencia de eritrocitos dismórficos, es necesario excluir la glomerulonefritis. La microscopía del sedimento también permite detectar cilindros eritrocitarios; la hematuria renal se combina habitualmente con cilindruria, proteinuria y leucocituria.
¿Cuál es la táctica de manejo de un paciente con microhematuria asintomática aislada?
En pacientes asintomáticos, la derivación al urólogo está indicada solo en presencia de más de 3 eritrocitos por campo de visión con gran aumento en 2 de 3 análisis de orina. En la microhematuria aislada y sin riesgo de progresión, no se recomienda la prescripción rutinaria de esteroides y/o terapia inmunosupresora; el objetivo es evitar la prescripción injustificada de fármacos y sus efectos secundarios.
Topología por porciones (regla ITT): Inicial — origen (uretra móvil), Terminal — punto de salida (uretra fija, próstata), Total — todo lo superior (riñones, uréteres, vejiga).
Preguntas de clases y exámenes
¿La hematuria macroscópica es siempre un signo de enfermedad?
Sí, la sangre visible en la orina siempre es una patología. La única excepción fisiológica es la mezcla de sangre durante la menstruación en las mujeres.
¿Cómo distinguir la hematuria renal mediante los análisis?
La hematuria verdaderamente renal suele ser indolora y persistente. En el análisis de orina se acompaña de proteinuria, cilindruria y leucocituria.
¿Qué exploración es más informativa ante la sospecha de patología de la vejiga urinaria?
Para una visualización detallada de la mucosa de la vejiga urinaria, el estándar de oro es la cistoscopia.
¿Pueden los analgésicos causar sangre en la orina?
Sí, algunos analgésicos (por ejemplo, analgina, fenacetina, fenilbutazona) tienen un efecto tóxico y pueden causar la aparición de eritrocitos en la orina.
Qué más repasar sobre el tema
- Glomerulonefritis aguda y crónica: mecanismos de daño glomerular
- Cistitis hemorrágica farmacológica por el uso de citostáticos
- Endocarditis infecciosa como causa de embolia e infarto renal
- Diagnóstico diferencial de las tumoraciones: tumor vs poliquistosis renal
- Lesiones específicas de las vías urinarias en la tuberculosis
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