Esclerosis sistémica

Clasificación y formas especiales

En la práctica clínica se distinguen dos formas básicas de la enfermedad, que se diferencian por la velocidad y la magnitud de la afectación:

• Esclerosis sistémica difusa (dSSc): se caracteriza por una afectación cutánea extensa y una participación muy temprana de los órganos internos en el proceso patológico.
• Esclerosis sistémica limitada (lSSc): los cambios específicos afectan únicamente a la cara, los antebrazos y los dedos. Las alteraciones viscerales (afectación orgánica) aparecen mucho más tarde.

También existen variantes clínicas específicas. Por ejemplo, el síndrome de solapamiento (overlap), en el que la patología se combina con signos de otras enfermedades autoinmunitarias: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES) o dermatomiositis/polimiositis.

Etiología: ¿de dónde surge la enfermedad?

La causa exacta de la enfermedad aún no se ha establecido, pero existen varias hipótesis de trabajo y factores predisponentes demostrados:

1. Fenómeno de microquimerismo (teoría celular). Las células embrionarias pueden atravesar la barrera placentaria y permanecer en los tejidos maternos. Al ser genéticamente extrañas, son capaces de desencadenar una reacción crónica de tipo injerto contra huésped.
2. Teoría viral. Se postula que el citomegalovirus (CMV) es capaz de desencadenar la apoptosis de las células endoteliales.
3. Genética. Se ha demostrado la relación con ciertos antígenos del complejo principal de histocompatibilidad. En el grupo general de pacientes son HLA-10, -B35, -Cw4, y cuando la enfermedad debuta antes de los 30 años, HLA-B8.
4. Alteraciones de la inmunidad humoral. En el organismo se sintetiza todo un espectro de autoanticuerpos: contra la topoisomerasa (anti-Scl70), centrómeros, membranas celulares de los fibroblastos, así como contra el colágeno de tipos I y IV.
5. Desencadenantes externos. El frío, los traumatismos, las vibraciones, las infecciones y las sustancias químicas dañan directamente el endotelio vascular.

Patogenia: cómo se desarrolla la fibrosis

El mecanismo fundamental se puede describir con una cadena corta: desencadenante desconocido $\rightarrow$ respuesta inmunitaria $\rightarrow$ lesión de la pared vascular y activación de fibroblastos $\rightarrow$ fibrosis.

Eslabones clave de este proceso:

• Lesión endotelial. Conduce a la agregación y activación plaquetaria.
• Vasoespasmo (fenómeno de Raynaud). Es desencadenado por el frío, las emociones negativas y la liberación de serotonina y tromboxano $A_2$. Se espasman tanto los vasos de la piel como los de los órganos internos.
• Riñón esclerodérmico. La isquemia de la corteza renal debido a la afectación de los vasos renales activa el aparato yuxtaglomerular. Se produce la estimulación del sistema renina-angiotensina, lo que cierra el círculo vicioso de la progresión de la enfermedad.
• Mecanismo de fibrogénesis. Se lleva a cabo por dos vías. La vía plaquetaria está relacionada con la adhesión de las plaquetas a la membrana basal y la liberación de factores que estimulan la fibrosis perivascular. La vía inmunitaria se debe a la acumulación de células T CD4+ sensibilizadas, las cuales estimulan a los macrófagos y a los mastocitos a través de citocinas. Estos últimos, a su vez, obligan a los fibroblastos a sintetizar colágeno activamente.

Morfogénesis: tres fases de los cambios

Desde el punto de vista patomorfológico, el proceso representa una desorganización secuencial del tejido conjuntivo. En este caso, el componente inflamatorio se manifiesta débilmente (reacción celular moderada). El desenlace es siempre el mismo: esclerosis grosera y hialinosis.

Se distinguen tres fases en el desarrollo de las alteraciones:

1. Fase precoz (edematosa): los capilares y las arteriolas pequeñas sufren lesiones y su permeabilidad aumenta. Se desarrolla edema intersticial y aumenta la hipoxia tisular.
2. Fase indurativa: sobre el fondo de la privación de oxígeno y el edema se activan los fibroblastos y comienza una síntesis de colágeno masiva e intensificada.
3. Fase final (atrófica): los elementos parenquimatosos de los órganos se atrofian, mientras que el estroma y los vasos sufren esclerosis e hialinosis irreversibles.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• La correlación de los antígenos HLA con la edad de inicio de la enfermedad.
• Los mecanismos de la apoptosis de los endoteliocitos bajo la acción de anticuerpos contra el citomegalovirus.
• El papel de la serotonina y el tromboxano A2 en el desarrollo de reacciones vasoespásticas.
• Las diferencias de los síndromes de solapamiento (overlap) con la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.
• La dinámica de la hipoxia tisular durante la transición de la fase edematosa a la indurativa de la morfogénesis.

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