Etiología y factores de riesgo
No existe una causa única de la enfermedad; sin embargo, se distinguen varios factores clave que desencadenan el proceso patológico:
- Teoría viral: se considera la más probable. En las células endoteliales y sanguíneas se encuentran inclusiones similares a paramixovirus, así como marcadores de infección persistente (anticuerpos contra sarampión, rubéola y parainfluenza).
- Genética: la predisposición está estrechamente relacionada con el portador de los antígenos de histocompatibilidad HLA-DR2 y HLA-DR3, así como con el déficit hereditario de los componentes del complemento ($C_2$ o $C_4$), el cual se encuentra en el 6% de los pacientes.
- Perfil hormonal: la enfermedad afecta con mayor frecuencia a las mujeres en edad fértil. Se ha demostrado que los estrógenos son capaces de suprimir la actividad de las células T supresoras, lo que conduce a un aumento en la producción de anticuerpos.
- Medio ambiente: la radiación ultravioleta altera las propiedades antigénicas del ADN y estimula a los queratinocitos a secretar interleucina-1. Asimismo, las infecciones bacterianas (amigdalitis frecuentes) y ciertos fármacos pueden actuar como desencadenantes.
Patogenia y alteraciones inmunológicas
El fundamento de la patogenia es la pérdida de tolerancia a los autoantígenos y la alteración en el aclaramiento de las células muertas por apoptosis. En condiciones normales, los cuerpos apoptóticos son eliminados rápidamente (para lo cual es importante el componente del complemento C1q). En el lupus se acumulan y los autoantígenos en sus membranas provocan una estimulación inmunitaria secundaria.
Se produce una hiperactivación de los linfocitos B, que comienzan a sintetizar autoanticuerpos de forma masiva. A esto contribuye el trabajo intensificado de las células T CD4+ y la disminución de la función de los linfocitos T supresores. Como resultado, se forman anticuerpos contra estructuras nucleares (ADN, histonas, antígeno Sm), citoplasma (ARN polimerasa) y membranas celulares.
Los tejidos se lesionan por dos vías:
- Acción directa de los anticuerpos: el ataque a las células sanguíneas provoca citopenias autoinmunitarias, y la penetración a través de la barrera hematoencefálica conduce al daño neuronal.
- Inmunocomplejos (IC): los IC circulantes se depositan en las membranas basales de los vasos de la microcirculación y en los glomérulos renales, provocando una inflamación grave (nefritis lúpica).
Anatomía patológica y microscopía
Los cambios morfológicos tienen un carácter generalizado. En todos los órganos se observa desorganización del tejido conjuntivo, inflamación intersticial, poliserositis y vasculitis, que conducen a distrofia y necrosis del parénquima.
Signos microscópicos específicos:
- Cuerpos hematoxilínicos: resultado de la acción de los anticuerpos antinucleares (AAN) sobre las células. Los núcleos pierden color y se desintegran en grumos informes.
- Necrosis fibrinoide: destrucción de las paredes de los vasos sanguíneos pequeños y del tejido conjuntivo, cuyo rasgo distintivo es la presencia de detritus nuclear.
- Fenómeno de células lupicas (células de Hargrave): aparición en la médula ósea, órganos linfoides y sangre de fagocitos cuyo citoplasma está lleno de detritus nuclear fagocitado, mientras que su propio núcleo está aplastado hacia la periferia.
- Esclerosis periarterial «en bulbo de cebolla»: proliferación concéntrica característica del tejido conjuntivo alrededor de las arterias en el bazo.
Manifestaciones clínicas
La sintomatología es sumamente variada, ya que prácticamente todos los sistemas del organismo se ven involucrados:
- Piel y mucosas: dermatitis eritematosa clásica en forma de «alas de mariposa» en la cara, lesiones discoides, livedo reticular (Livedo reticularis) en las piernas como consecuencia de una vénulitis, alopecia y erosiones en la boca.
- Aparato locomotor: las artralgias y la artritis se presentan en el 95% de los pacientes. Es posible una artropatía deformante persistente (síndrome de Jaccoud) y afectación muscular (miositis).
- Órganos internos: en los pulmones se desarrollan pleuritis y neumonitis; en el corazón, pericarditis, miocarditis y endocarditis de Libman-Sacks. En la mitad de los pacientes se diagnostica glomerulonefritis crónica y lesiones del tracto gastrointestinal (vasculitis intestinal, úlceras).
- Sistema nervioso: las manifestaciones varían desde depresión y convulsiones hasta hemiparesia y corea.
Diagnóstico de laboratorio
La actividad del proceso inflamatorio se correlaciona bien con un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). En los análisis hematológicos se detectan con frecuencia anemia, linfopenia autoinmunitaria y trombocitopenia.
El perfil inmunológico desempeña un papel clave. En los pacientes se detectan:
- AAN (anticuerpos antinucleares) de clase IgG, conocidos como «factor lupico».
- Anticuerpos específicos contra el ADN y la ARN polimerasa.
- Células LE.
- Reacción de Wassermann falsamente positiva (característica en presencia de un síndrome antifosfolipídico concomitante).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué alteraciones hematológicas se detectan en los análisis de sangre en el lupus eritematoso sistémico?
En el lupus eritematoso sistémico, los análisis de sangre revelan citopenias características. Entre las principales alteraciones hematológicas se encuentran:
- Leucopenia: disminución del recuento de leucocitos por debajo de 4x10^9/l, incluida la linfopenia autoinmunitaria.
- Trombocitopenia: disminución del recuento de plaquetas por debajo de 100x10^9/l.
- Anemia hemolítica autoinmunitaria: se acompaña de reticulocitosis, disminución de haptoglobina, aumento de bilirrubina indirecta y lactatodeshidrogenasa, así como prueba de Coombs positiva.
La neutropenia aislada no se incluye entre las manifestaciones típicas ni en los criterios de clasificación de la enfermedad.
¿Qué estadios de desorganización del tejido conjuntivo se desarrollan secuencialmente en el lupus eritematoso sistémico?
En el lupus eritematoso sistémico se observa desorganización del tejido conjuntivo con inflamación intersticial de los órganos. Las enfermedades reumáticas se caracterizan por el polimorfismo de los cambios: en los órganos se pueden detectar simultáneamente diferentes fases del proceso.
Entre los estadios de desorganización del tejido conjuntivo se encuentran:
- Tumefacción mucoide: los cambios iniciales se localizan en la sustancia fundamental del tejido conjuntivo y están relacionados con la acumulación de glucosaminoglicanos.
- Tumefacción fibrinoide / cambios fibrinoides.
- Hialinosis.
La secuencia del proceso se describe como: tumefacción mucoide → tumefacción fibrinoide → hialinosis. La esclerosis se considera la fase final de la desorganización del tejido conjuntivo. Debido a la evolución crónica recidivante, en los órganos se pueden detectar simultáneamente desorganización del tejido conjuntivo, inflamación exudativa y proliferativa, y áreas de esclerosis e hialinosis.
¿Qué cambios patomorfológicos ocurren en el bazo en el lupus eritematoso sistémico?
En el lupus eritematoso sistémico se desarrollan cambios patomorfológicos macroscópicos y microscópicos en el bazo.
Macroscópicamente, el bazo está aumentado de tamaño.
Microscópicamente se detectan:
- Hiperplasia folicular.
- Infiltración plasmocítica de la pulpa.
- Esclerosis periarterial «en bulbo de cebolla»: un signo característico de afectación esplénica en el LES.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué son las células LE y dónde se encuentran?
Son neutrófilos o macrófagos que han fagocitado material nuclear destruido. Se pueden detectar en la sangre periférica, la médula ósea y los órganos linfoides.
¿Qué papel desempeña la radiación ultravioleta en el desarrollo de la enfermedad?
La radiación UV actúa como un potente factor desencadenante: altera las propiedades antigénicas del ADN y estimula la producción de interleucina-1 por los queratinocitos, potenciando la respuesta autoinmunitaria.
¿Cómo se dañan exactamente los riñones en el lupus eritematoso?
El mecanismo principal es el depósito de inmunocomplejos circulantes (especialmente aquellos que contienen ADN) en las membranas basales de los capilares de los glomérulos renales, lo que conduce al desarrollo de nefritis lúpica.
¿Qué son los cuerpos hematoxilinílicos?
Son grumos pálidos de núcleos desintegrados que se forman cuando los anticuerpos antinucleares se unen a las células dañadas. Constituyen un signo microscópico específico de la enfermedad.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de la endocarditis de Libman-Sacks y sus complicaciones
- Tipos de autoanticuerpos: antígeno Smith, Ro, La y su significado clínico
- Afectación gastrointestinal: riesgos de vasculitis intestinal
- Síndrome de Jaccoud: patogenia y características de las deformidades articulares
- El papel de la alteración de la selección negativa de linfocitos T en el timo
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