Evaluación de la actividad del proceso
La actividad del proceso reumático se evalúa mediante dos criterios morfológicos clave. En primer lugar, la presencia de granulomas reumáticos específicos. En segundo lugar, el desarrollo de reacciones exudativas inespecíficas, así como exudativo-productivas.
Dichos cambios inespecíficos se localizan predominantemente en los tejidos del corazón y en el intersticio de varios órganos internos. El infiltrado celular en este caso consiste principalmente en linfocitos y macrófagos, a los que a veces se mezclan eosinófilos y neutrófilos. Además, en el sistema del lecho microvascular surgen sistemáticamente vasculitis.
Formas principales de reumatismo
Se distinguen cuatro formas principales de la enfermedad:
- Forma cardiovascular. Se desarrolla con mucha más frecuencia que las demás. Su componente obligatorio es la endocarditis reumática. Si la inflamación abarca el endocardio y el miocardio, se diagnostica reumocarditis (carditis reumática). Con la afectación combinada de absolutamente todas las capas del corazón —endocardio, miocardio y pericardio— se habla de pancarditis reumática.
- Forma poliartrítica. Se caracteriza por la afectación de las grandes articulaciones. En la membrana sinovial se forman focos de desorganización del tejido conjuntivo, desarrollándose sinovitis. Surgen vasculitis acompañadas de hiperemia marcada, y alrededor de los vasos se acumulan infiltrados linfoides en forma de manguitos. En la cavidad articular se forma un exudado seroso o serofibrinoso. La característica más importante de esta forma radica en que el cartílago articular no se ve envuelto en el proceso patológico, por lo que nunca se producen deformidades articulares.
- Forma nodosa (nodular). Se manifiesta por la formación de nódulos y nodulillos específicos bajo la piel. Con más frecuencia se localizan en las superficies extensoras de las grandes articulaciones, a lo largo de la columna vertebral, así como en fascias, tendones y aponeurosis. Microscópicamente, dicho nódulo representa un foco de necrosis fibrinoide, densamente rodeado por un infiltrado celular de macrófagos y linfocitos. Con el tiempo, en el lugar de estos nodulillos se forman pequeñas cicatrices. Esta forma, por regla general, transcurre en el contexto de una afectación cardíaca simultánea.
- Forma cerebral (corea menor). Se distingue por la afectación predominante del cerebro. Morfológicamente se manifiesta por arteritis, formación de nódulos microgliales y cambios distróficos en las células nerviosas. En raros casos son posibles hemorragias focales. Es de destacar que la afectación de otros sistemas y órganos en la corea menor está débilmente expresada.
Vasculitis reumáticas
La afectación del lecho vascular en el reumatismo tiene un carácter generalizado y se detecta prácticamente de forma constante. La principal diana son los vasos del lecho microvascular.
- En las arterias y arteriolas se desarrollan cambios fibrinoides, a menudo complicados con trombosis.
- En los capilares se observa una proliferación activa y posterior descamación de las células endoteliales; este proceso ha recibido el nombre de endoteliosis reumática. Al mismo tiempo, alrededor de los capilares se forman peculiares manguitos de células adventiciales en proliferación.
Un desenlace sistemático de tales vasculitis es la esclerosis de la pared vascular, lo que conduce al desarrollo de arterioesclerosis, arterioloesclerosis y capilaroesclerosis.
Complicaciones y evolución
Durante un ataque agudo de reumatismo, absolutamente todos los órganos y sistemas del organismo pueden verse involucrados en el proceso patológico. Entre las complicaciones graves se incluye la asociación de endocarditis infecciosa, el desarrollo de neumonía reumática, glomerulonefritis focal o difusa, así como poliserositis.
Las manifestaciones extracardíacas son muy variadas:
- Membranas serosas: desarrollo de procesos adhesivos en las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal.
- Músculos esqueléticos: aparición de focos de necrosis cérea.
- Tegumentos cutáneos: aparición de exantema y eritema anular.
- Sistema endocrino: cambios distróficos y atróficos de las glándulas.
- Vasos sanguíneos: desarrollo del síndrome tromboembólico.
Los desenlaces de la enfermedad están indisolublemente ligados a la gravedad de la afectación del sistema cardiovascular. Directamente durante el periodo de ataque del reumatismo existe una amenaza grave de desarrollo de insuficiencia cardiovascular aguda y arritmias fatales. A largo plazo, los defectos valvulares formados y la cardioesclerosis conducen inevitablemente a una insuficiencia cardiovascular crónica progresiva.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué cambios microscópicos principales se observan en la estructura histológica del granuloma reumático en la etapa de maduración?
En la etapa de maduración (del granuloma «maduro» o «floreciente») se observa una máxima actividad celular con una disposición en empalizada o en abanico de las células alrededor de las masas centrales de fibrinoide. En la composición celular participan linfocitos T y B, células plasmáticas, así como elementos específicos:
- Macrófagos — ricos en ARN, contienen acúmulos de glucógeno y secretan activamente citocinas y factores de crecimiento.
- Células de Anichkov — grandes células epitelioides con citoplasma basófilo y núcleos en forma de «ojo de búho» o «oruga».
- Células de Aschoff — histiocitos gigantes multinucleados.
En esta fase, las reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato son reemplazadas por reacciones de tipo retardado.
¿Cuáles son las etapas de desarrollo de la endocarditis reumática de las válvulas cardíacas?
El desarrollo de la endocarditis reumática de las válvulas cardíacas transcurre en forma de cuatro formas morfológicas interconectadas que reflejan las etapas de un proceso patológico único. Se distinguen las siguientes etapas:
- Endocarditis difusa — la forma de afectación de las valvas valvulares más temprana y menos expresada.
- Endocarditis verrugosa aguda — caracterizada por daño endotelial y la formación de depósitos trombóticos («verrugas») de fibrina a lo largo del margen de cierre de las valvas.
- Endocarditis fibroplástica — consecuencia de las formas anteriores, manifestada por procesos acentuados de esclerosis y engrosamiento del tejido valvular.
- Endocarditis recurrente-verrugosa — surge en ataques repetidos sobre válvulas ya alteradas y esclerosadas con el depósito de nuevas masas de fibrina.
Las formas principales de reumatismo se recuerdan fácilmente por la sigla C-P-N-C: Cardiovascular, Poliartrítica, Nodosa, Cerebral.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se deforman las articulaciones en la forma poliartrítica del reumatismo?
No, no se produce deformidad. El proceso patológico afecta a la membrana sinovial (se desarrolla sinovitis), pero el cartílago articular no se ve involucrado.
¿Qué es la pancarditis reumática?
Es una afectación inflamatoria combinada de las tres capas del corazón simultáneamente: endocardio, miocardio y pericardio.
¿Qué cambios ocurren en los capilares durante el reumatismo?
Se desarrolla endoteliosis reumática —proliferación y descamación del endotelio— y también se forman manguitos celulares alrededor de los vasos. Como desenlace se forma capilaroesclerosis.
Qué más repasar sobre el tema
- Morfología y etapas de desarrollo de los granulomas reumáticos
- Tipos y desenlaces de la endocarditis reumática
- Patogenia del síndrome tromboembólico en el reumatismo
- Mecanismo de desarrollo de la necrosis cérea de los músculos esqueléticos
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