Etiología y mecanismos inmunológicos
Las causas exactas de la enfermedad no se conocen por completo; sin embargo, el principal desencadenante se considera un factor microbiano artritógeno que persiste en un organismo sensibilizado. Se le otorga importancia fundamental al virus de Epstein-Barr.
El mecanismo se desencadena a través del mimetismo antigénico: se ha descubierto similitud estructural entre el virus, el colágeno tipo II y los epítopos de la cadena HLA-DR. Debido a esto, la respuesta inmune inducida (dirigida inicialmente contra infecciones ocultas o microbios comensales) se desvía hacia los propios tejidos, surgiendo la autoagresión. Las micobacterias también participan en el desarrollo de la enfermedad: en los pacientes se detecta un alto título de anticuerpos contra sus proteínas de estrés, y los antígenos micobacterianos estimulan la proliferación de linfocitos T negativos en la membrana sinovial.
Las principales células efectoras son los linfocitos T CD4+ (Th1). La lista exacta de autoantígenos aún se está determinando, pero se presupone el papel del colágeno tipo II, el antígeno nuclear RANA y la glicoproteína del cartílago articular gp39.
Factores humorales y marcadores
Las células T activadas liberan citoquinas e interactúan directamente con los macrófagos y sinoviocitos. Esto conduce a la proliferación de linfocitos B y del endotelio capilar, así como a la producción de autoanticuerpos específicos.
- Factor reumatoide (FR): Son autoanticuerpos (más frecuentemente de la clase IgM, con menor frecuencia IgG, IgA, IgE) dirigidos contra el fragmento Fc de la propia IgG. Las plasmocitos de la membrana sinovial sintetizan FR de la clase IgG. Se produce una autoasociación: los anticuerpos interactúan entre sí (uno actúa como antígeno para el otro), lo que mantiene la inflamación crónica. En la variante seronegativa el FR está ausente, pero las lesiones extraarticulares (por ejemplo, los nódulos reumatoides subcutáneos) se forman de todos modos.
- Sistema de la filagrina: Los anticuerpos anticeratina y el factor antiperinuclear desempeñan un papel importante. En condiciones normales, el precursor proteico (profilagrina) se encuentra en los gránulos de queratohialina del epitelio yugal. Tras la proteólisis y fosforilación, se forma la filagrina. Bajo la acción de la enzima peptidilarginina desiminasa, los residuos de arginina se convierten en citrulina. La formación de anticuerpos anticitrulinados (anti-CCP) sirve como la prueba diagnóstica más importante.
Teoría de la transformación pseudotumoral
Además de la teoría de las células T, existe una hipótesis de alteración de las propiedades de las propias células de la membrana sinovial: los sinoviocitos. Bajo la influencia de citoquinas desencadenantes (IL-1 y TNF-α), adquieren características que recuerdan a las células tumorales.
No se trata de una verdadera mutación maligna, sin embargo, en las células cambia la expresión de las moléculas que regulan la apoptosis (por ejemplo, CD95) y de los protooncogenes (ras, myc). Como resultado, los sinoviocitos aumentan la expresión de moléculas de adhesión para interactuar con la matriz y comienzan a sintetizar activamente enzimas que provocan la destrucción articular progresiva.
Estadios de la lesión articular y clasificación
La cadena patogénica de los cambios en la articulación sigue una secuencia estricta:
- Desarrollo de sinovitis productiva.
- Destrucción del cartílago articular.
- Deformidad articular.
- Formación de anquilosis (fusión completa de las superficies articulares).
La enfermedad transcurre en diversas formas clínico-morfológicas. Se distinguen las variantes seropositiva (incluyendo el síndrome de Felty) y seronegativa (enfermedad de Still del adulto). El proceso a menudo se extiende más allá de las articulaciones, manifestándose como vasculitis reumatoide, afectación pulmonar («pulmón reumatoide»), polineuropatía, bursitis reumatoide o afectación cardíaca (carditis, endocarditis, miocarditis, pericarditis).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué cambios morfológicos son característicos del estadio de sinovitis productiva?
El estadio de sinovitis productiva (estadio establecido) se caracteriza por una marcada proliferación de sinoviocitos con formación de pannus. Se distinguen los siguientes cambios morfológicos:
- Membrana sinovial: se observa hipertrofia de lasvellosidades, presencia de células gigantes y depósitos de fibrina en la superficie, que estimulan la proliferación de fibroblastos.
- Estroma: se produce infiltración por linfocitos y células plasmáticas, formación de folículos linfoides con centros germinales.
- Vasos: se encuentran en estado de inflamación productiva (vasculitis productiva).
- Cartílago y hueso: bajo el pannus el cartílago se adelgaza, aparecen fisuras profundas, ustaras (erosiones) y áreas de calcificación, mientras que en los extremos óseos articulares aumenta la osteoporosis y se forman seudoquistes subcondrales.
¿Qué es el pannus y qué papel desempeña en la artritis reumatoide?
El pannus representa una capa de tejido de granulación agresivo con infiltrado inflamatorio que prolifera desde la membrana sinovial. Su composición incluye macrófagos, linfocitos T cooperadores (helper), células plasmáticas y sinoviales proliferantes.
El papel del pannus consiste en la invasión y destrucción de las estructuras articulares:
- Destrucción del cartílago: el tejido invade el cartílago articular y crece en él, provocando adelgazamiento, formación de fisuras profundas, úlceras (erosiones) y secuestros.
- Lesión ósea: el pannus penetra a través de la placa subcondral hacia el hueso, provocando su destrucción.
- Desenlace: el crecimiento intenso del pannus conduce al reemplazo del cartílago por tejido fibroso, uniones intraarticulares y formación de anquilosis fibroósea.
¿Cuál es la estructura microscópica del nódulo reumatoide?
La estructura microscópica del nódulo reumatoide está representada por una zona central de necrosis fibrinoide, rodeada por un halo celular y una cápsula de tejido conectivo. Se distinguen los siguientes componentes estructurales:
- Zona central: consiste en masas de necrosis fibrinoide.
- Halo celular: rodea la zona de necrosis e incluye histiocitos grandes (macrófagos), células linfoides y plasmáticas, fibroblastos, neutrófilos y, a veces, células gigantes multinucleadas.
- Cápsula externa: por fuera, el nódulo está cubierto por una cápsula fibrosa densa.
La base de la formación de dicha estructura radica en reacciones inmunopatológicas con procesos de desorganización del tejido conectivo e inflamación productiva.
La cadena patogénica en la articulación es fácil de recordar por la regla nemotécnica: Sinovitis → Cartílago (destrucción) → Deformidad → Anquilosis.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es el factor reumatoide (FR)?
Son autoanticuerpos (principalmente de la clase IgM) que se producen contra el fragmento Fc de las propias inmunoglobulinas G (IgG). Su interacción mutua mantiene la inflamación crónica.
¿Cuál es el papel de la citrulinación en la patogenia?
Bajo la acción de enzimas, los residuos de arginina en las moléculas de filagrina se convierten en citrulina. Contra estas áreas alteradas se producen anticuerpos (anti-CCP), lo que constituye un marcador altamente específico de la enfermedad.
¿En qué consiste la transformación pseudotumoral de los sinoviocitos?
Bajo la acción de citoquinas, los sinoviocitos modifican la expresión de genes de apoptosis y protooncogenes. No se vuelven malignos, pero comienzan a sintetizar agresivamente enzimas que destruyen el cartílago articular.
Qué más repasar sobre el tema
- Estructura morfológica de los nódulos reumatoides
- Síndrome de Felty y enfermedad de Still del adulto
- Manifestaciones extraarticulares: pulmón reumatoide y vasculitis reumatoide
- Diferencias entre las variantes clínica seropositiva y seronegativa
- Mecanismos de formación del pannus en la sinovitis crónica
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