RM estándar: buscando indicios
Diferenciar la desmielinización tumefactiva de un glioma maligno basándose exclusivamente en los protocolos estándar de resonancia magnética puede ser sumamente difícil. Sin embargo, existe una serie de patrones radiológicos fiables que deben sugerir al médico el diagnóstico de un proceso desmielinizante.
En primer lugar, preste atención al efecto de masa (mass effect) y al edema vasogénico. En la desmielinización, estos son relativamente leves a pesar de las considerables dimensiones de la propia lesión.
En segundo lugar, busque el signo del «anillo incompleto». Este es el signo más destacado en las imágenes potenciadas en T1 con la administración de gadolinio. El contraste no se acumula por completo en la periferia de la lesión, formando un anillo interrumpido o una herradura. Es fundamental destacar que el extremo abierto de este anillo siempre está orientado hacia la sustancia gris cortical o subcortical.
En tercer lugar, en las secuencias potenciadas en T2 a veces se puede observar un fino borde de hipointensidad periférica, lo cual tampoco es característico de la mayoría de los gliomas.
Espectroscopia por RM (1H-MRS): análisis de metabolitos
Cuando la RM estándar no es suficiente para descartar con seguridad un glioma de alto grado (high-grade glioma), se recurre a técnicas avanzadas. La espectroscopia de protones por RM muestra la composición química de la lesión.
El patrón básico de la desmielinización tumefactiva incluye la aparición de lactato, macromoléculas y lípidos, así como de compuestos que contienen colina (Cho), en combinación con un descenso drástico en los niveles de N-acetilaspartato (NAA). La complejidad radica en que este perfil es prácticamente idéntico al cuadro de un glioma de alto grado.
El diagnóstico diferencial se basa en diferencias sutiles:
- Signos de desmielinización: aumento de los niveles de glutamina y glutamato.
- Signos tumorales: aumento pronunciado en los niveles de mioinositol (myo-inositol) y un pico significativo de colina (Cho).
Perfusión por RM (DSC MR perfusion): evaluación del flujo sanguíneo
La perfusión dinámica por susceptibilidad magnética permite disipar las dudas mediante el análisis del volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV). Las diferencias aquí están dictadas por la propia biología tisular.
Los gliomas de grado IV (Grade IV gliomas) se caracterizan por un neoangiogénesis activo y una proliferación endotelial florida. La red vascular del tumor prolifera de manera patológica, lo que produce un marcado aumento del rCBV en los mapas de perfusión.
En la desmielinización tumefactiva, los vasos sanguíneos permanecen normales o solo se observa una angiogénesis inflamatoria. Por lo tanto, el parámetro rCBV permanece normal o ligeramente elevado, lo que permite descartar con seguridad el crecimiento maligno.
Ejemplos de la imagen radiológica
Analicemos las manifestaciones típicas en las tomografías:
- Lesión aguda tipo esclerosis concéntrica de Baló (Baló-like lesion). En las imágenes se aprecian claramente bandas concéntricas alternas. En T1 se determina una acumulación periférica de contraste y, en los mapas del coeficiente de difusión aparente (ADC map), una disminución de la difusión en la periferia de la lesión.
- Lesión inflamatoria tumefactiva típica. Se observa una gran lesión periventricular (a menudo con edema vasógeno en T2-FLAIR). En las imágenes ponderadas en T1 con contraste se aprecia el característico realce en anillo incompleto, abierto hacia la corteza medial. El mapa de color de CBV muestra solo un aumento mínimo de la perfusión en comparación con la sustancia blanca no afectada.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tamaño umbral de la lesión en centímetros se utiliza para clasificarla como tumefactiva?
El tamaño umbral de la lesión para clasificarla como tumefactiva es superior a 2 centímetros. En la RM, estas lesiones suelen presentarse como masas grandes, únicas o múltiples, bien delimitadas en los hemisferios cerebrales (sustancia blanca supratentorial), aunque pueden comprometer la sustancia gris y la médula espinal. Se caracterizan por un efecto de masa o edema mínimos y, debido a su estructura hipercelular, pueden simular tumores clínica y radiológicamente.
¿Con qué lesiones ocupantes de espacio del cerebro se realiza el diagnóstico diferencial de la desmielinización tumefactiva?
El diagnóstico diferencial de la desmielinización tumefactiva se establece con los gliomas malignos, en particular con los gliomas de alto grado (high-grade gliomas). Debido a su estructura hipercelular, estas lesiones pueden simular clínica y radiológicamente un tumor cerebral. Su diferenciación exclusivamente mediante RM convencional puede ser imposible, por lo que se emplean técnicas avanzadas como la espectroscopia protónica por RM y la perfusión dinámica por RM. A diferencia de los gliomas de grado IV, caracterizados por neoangiogénesis, en la desmielinización los vasos son normales o inflamatorios.
¿Qué tipos de patrones de realce con contraste se encuentran en las lesiones desmielinizantes tumefactivas?
En las lesiones desmielinizantes tumefactivas se pueden observar los siguientes tipos de patrones de realce con contraste:
- Signo del «anillo incompleto»: realce anular incompleto en el que el extremo abierto siempre está orientado hacia la sustancia gris cortical o subcortical.
- Realce periférico: captación de contraste en la periferia de la lesión (por ejemplo, en la lesión aguda tipo esclerosis concéntrica de Baló).
- Realce en anillo (ring-like enhancement): realce cerrado que sigue el contorno de la lesión.
¿En qué se diferencia la desmielinización tumefactiva del absceso cerebral bacteriano en las secuencias de difusión (DWI) y los mapas de ADC?
La principal diferencia radica en la localización de la zona de restricción de la difusión.
| Característica | Desmielinización tumefactiva | Absceso bacteriano |
|---|---|---|
| DWI | Restricción de la difusión periférica (restricted diffusion) | Señal alta en el centro (cavidad) del absceso |
| Mapas de ADC | Disminución de la difusión en la periferia de la lesión | Valores bajos en el centro debido al pus viscoso |
Recuerde la regla de la letra «C» en la RM: el contraste en la desmielinización se acumula en forma de C (anillo incompleto) y su parte abierta siempre «Mira hacia la sustancia Gris» («Mira a la Gr[i]s»).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué las lesiones tumefactivas se confunden con gliomas?
Debido a su estructura hipercelular, forman grandes lesiones en los hemisferios que imitan una lesión ocupante de espacio (tumor) en las secuencias básicas de RM.
¿Qué muestra la perfusión por RM en la desmielinización?
A diferencia de los gliomas malignos con neoangiogénesis activa, en la desmielinización el volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV) permanece normal o aumenta de forma insignificante.
¿Cuál es la limitación de la espectroscopia por RM en esta patología?
El patrón espectral básico (presencia de lactato, lípidos, descenso del NAA) es casi idéntico al de un glioma de alto grado. Solo es posible diferenciarlos mediante metabolitos específicos (glutamina/glutamato frente a mioinositol).
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia y causas de la formación de lesiones tumefactivas
- Relación entre las lesiones tumefactivas y la esclerosis múltiple
- Características del cuadro de la esclerosis concéntrica de Baló
- Principios físicos de la espectroscopia de protones por RM (1H-MRS)
- Cuadro histológico de las lesiones desmielinizantes hipercelulares
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