Patogenia y cuadro clínico
La enfermedad comienza con la inflamación de la membrana sinovial, que progresa rápidamente hasta la hiperplasia sinovial. En la cavidad articular se forma un tejido patológico: el pannus. Este destruye agresivamente el cartílago y el hueso adyacente, lo que en última instancia conduce a la destrucción de las superficies articulares y a la fusión completa (anquilosis).
Clínicamente, las articulaciones afectadas se ven edematosas, hiperémicas y calientes al tacto. Los pacientes experimentan dolor y rigidez (limitación significativa del rango de movimiento).
Algunos niños presentan coxitis inflamatoria aislada (afectación de las articulaciones coxofemorales) con protrusión acetabular bilateral (protrusio acetabuli). Se postula que esto podría ser un subtipo específico independiente de la AIJ oligoarticular.
Radiografía convencional y ecografía
Para la evaluación inicial, el seguimiento del tratamiento y la búsqueda de complicaciones se emplea un amplio espectro de métodos: desde la radiografía y la densitometría ósea (DXA) hasta la ecografía, la TC y la RM.
- Radiografía: Permite evaluar el edema de partes blandas, las erosiones, la osteoporosis, el estrechamiento de los espacios articulares y la anquilosis. Hallazgos específicos en niños: la hiperemia crónica provoca osteopenia, cierre prematuro de las zonas de crecimiento (epífisis) y un sobrecrecimiento relativo de los cóndilos femorales y la rótula. Debido a la presión de la membrana sinovial hipertrófica, la escotilla intercondílea de la rodilla se ensancha. Principal limitación: las articulaciones infantiles contienen más tejido cartilaginoso que las de los adultos, por lo que la radiografía suele mostrar síntomas de daño óseo ya establecido e irreversible.
- Ecografía: Un método cómodo, sin radiación ionizante ni necesidad de sedación. Permite detectar eficazmente el derrame y los signos de inflamación en los tendones. La ecografía Doppler posee una sensibilidad considerablemente mayor para detectar la sinovitis en comparación con la exploración clínica convencional.
RM como método de elección
La resonancia magnética es el método más sensible para el diagnóstico de los cambios inflamatorios en la AIJ.
- Evaluación de la actividad: La RM con realce de contraste permite evaluar la perfusión del cartílago, el hueso y la membrana sinovial. La captación intensa de contraste por parte de la membrana sinovial engrosada indica inequívocamente una enfermedad activa y ayuda al médico a distinguirla del derrame articular no inflamatorio.
- Articulación temporomandibular (ATM): Se afecta con frecuencia en niños menores de 4 años. Detectar clínicamente esta afectación es extremadamente difícil. La RM es el método de elección indiscutible para la ATM. Sin tratamiento (incluyendo inmunosupresión e infiltraciones locales de corticoides bajo control radiológico), el proceso conduce a una destrucción grave y limitación de los movimientos mandibulares.
- Dificultades diagnósticas: Debido a la gran variabilidad de la señal de la médula ósea en desarrollo en los niños, es difícil distinguir entre la normalidad y la patología. Los cambios óseos en las articulaciones radiocarpianas que en los adultos se interpretan como erosiones, a menudo se encuentran en niños absolutamente sanos.
Predictores de resultados y complicaciones
El pronóstico posterior de la enfermedad depende directamente de los factores de riesgo. Entre los predictores de mal pronóstico se encuentran:
- La gravedad y la amplia extensión de la afectación articular al inicio de la enfermedad.
- La afectación precoz de la cadera y/o la articulación radiocarpiana (las más vulnerables a la destrucción radiológica rápida).
- La presencia de factor reumatoide en sangre (FR positivo).
- Un curso inflamatorio activo prolongado.
Una de las complicaciones graves de la AIJ (y del tratamiento concomitante con corticoides) es la necrosis avascular (NAV) ósea. La RM es mucho más sensible que la radiografía para detectar la NAV precoz, aunque es inferior en la visualización de fracturas osteocondrales pequeñas. Además, la RM es altamente informativa ante la sospecha de sacroileítis: en las secuencias T2 FS y T1 con gadolinio se visualizan excelentemente el edema y la acumulación patológica de contraste.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones de la artritis idiopática juvenil se detectan mediante métodos de diagnóstico por imagen?
Mediante los métodos de diagnóstico por imagen en la artritis idiopática juvenil se detecta:
- Necrosis avascular: una complicación conocida tanto de la propia AIJ como de la corticoterapia; se determina mediante radiografía o RM, siendo esta última más sensible para su detección precoz.
- Afectación de las articulaciones temporomandibulares: sin tratamiento puede provocar una destrucción articular grave, micrognatia y limitación de los movimientos de la mandíbula inferior; la RM es el método de elección para evaluar la ATM.
- Destrucción articular y anquilosis: la radiografía permite detectar la destrucción articular y la anquilosis; en la fuente se cita un ejemplo de anquilosis de la columna cervical.
- Sacroileítis: la RM es altamente informativa para visualizar las articulaciones sacroilíacas, donde se pueden determinar el edema y la captación de contraste en las articulaciones y los huesos circundantes.
¿Qué subtipos de artritis idiopática juvenil se distinguen según la clasificación ILAR?
Según la clasificación ILAR, se distinguen 7 variantes clínicas de artritis idiopática juvenil. Estas incluyen:
- Artritis sistémica: variante con manifestaciones sistémicas.
- Poliartritis factor reumatoide negativa: subtipo seronegativo.
- Poliartritis factor reumatoide positiva: subtipo seropositivo.
- Oligoartritis: incluye las subvariantes persistente y extendida.
- Artritis relacionada con entesitis: se diagnostica cuando se combinan artritis y entesitis.
- Artritis psoriásica: se establece ante la presencia simultánea de artritis y lesiones cutáneas típicas de psoriasis.
- Otras artritis: formas indiferenciadas que no encajan en ninguna de las categorías o cumplen criterios de varias a la vez.
¿Qué parámetros de laboratorio, además del factor reumatoide, se utilizan para confirmar el diagnóstico y la actividad de la AIJ?
No existen marcadores específicos de laboratorio o instrumentales que confirmen inequívocamente la artritis idiopática juvenil: la AIJ es un diagnóstico de exclusión.
De las fuentes citadas, además del factor reumatoide, se mencionan los siguientes parámetros/marcadores:
- Hiperleucocitosis neutrofílica marcada: manifestación típica de inflamación sistémica en el análisis de sangre clínico en la forma sistémica de la AIJ.
- HLA-B27: la detección de este antígeno se utiliza como criterio adicional en el diagnóstico de la artritis relacionada con entesitis.
Para recordar los predictores de mal pronóstico, utilice la regla de las «tres P»: Lesión Precoz (cadera/muñeca), Poliartritis o extensión de la inflamación al inicio, Factor Reumatoide (positivo).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la radiografía a menudo no muestra signos precoces de AIJ en los niños?
Las articulaciones de los niños contienen mucho más tejido cartilaginoso radiotransparente. Debido a esto, los cambios óseos visibles en la radiografía reflejan un daño articular ya establecido (tardío) y no la inflamación inicial.
¿Para qué se administra contraste en la RM articular a los pacientes con AIJ?
La administración de contraste intravenoso permite evaluar la perfusión. La acumulación de contraste por parte de la membrana sinovial hipertrófica confirma la inflamación activa y ayuda a distinguirla de un derrame común.
¿Qué articulación oculta se examina obligatoriamente mediante RM en niños pequeños con AIJ?
Articulación temporomandibular (ATM). Su afectación es difícil de detectar clínicamente, pero sin tratamiento provoca micrognatia y una destrucción grave.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la formación del pannus y su efecto sobre el tejido cartilaginoso
- Diagnóstico diferencial entre AIJ y dermatomiositis juvenil (DMJ)
- Imagen por RM de la necrosis avascular (NAV) en el contexto de la terapia con corticoides
- Sacroileítis: semiología radiológica y secuencias de exploración
- Osteomielitis multifocal crónica recidivante (OMCR) como diagnóstico de exclusión
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