Mecanismo de acción anticoagulante
La heparina no ejerce un efecto directo sobre los factores de coagulación. Actúa como cofactor del inhibidor endógeno, la antitrombina III (ATIII). Para una unión exitosa, la molécula del fármaco debe poseer una secuencia pentasacarídica única, presente en solo el 30% de las moléculas de la mezcla estándar.
Al unirse a la ATIII, la heparina altera su estructura tridimensional, lo que acelera la inactivación de los factores de coagulación (especialmente la trombina y el factor Xa) unas 1000 veces. La eficacia de este proceso depende directamente de la longitud de la cadena de polisacáridos:
- Cadenas largas (más de 18 monosacáridos, peso > 5400 Da) actúan como un «puente». Son capaces de retener simultáneamente la molécula de ATIII y la trombina (factor IIa), proporcionando actividad antitrombótica.
- Cadenas cortas (menos de 18 monosacáridos) no pueden retener ambas moléculas. Carecen de acción antitrombótica, pero activan con éxito la ATIII para bloquear el factor Xa.
La heparina no fraccionada estándar contiene predominantemente cadenas largas, por lo que inhibe la trombina y el factor Xa en igual medida (1:1).
Efectos pleiotrópicos (no anticoagulantes)
Además de interferir en la cascada de coagulación, el fármaco posee varias propiedades farmacológicas adicionales:
- Acción antiaterosclerótica: estimula la liberación de la lipoproteínlipasa, acelerando la hidrólisis de triglicéridos, e inhibe la proliferación de las células musculares lisas vasculares.
- Efecto antiinflamatorio: inhibe la enzima hialuronidasa y reduce la permeabilidad de la pared vascular.
- Actividad fibrinolítica: promueve la liberación del activador tisular del plasminógeno (tPA) desde el endotelio.
- Efecto sobre el tejido óseo y los electrolitos: con el uso prolongado, aumenta la actividad de la parathormona (aumenta el riesgo de osteoporosis) y suprime la síntesis de aldosterona (riesgo de hiperpotasemia).
Farmacocinética y vías de administración
El fármaco se obtiene mediante la extracción de la mucosa intestinal de cerdo o pulmones de ganado bovino. No se administra por vía oral (per os) debido a la falta de absorción.
| Vía de administración | Inicio de acción | Duración del efecto | Características |
|---|---|---|---|
| Intravenosa | Instantáneamente | 2–6 horas | Se administra en bolo intravenoso o infusión |
| Por vía subcutánea | En 1–2 horas | 8–12 horas | La heparina cálcica se administra únicamente por vía subcutánea |
El fármaco no atraviesa la barrera placentaria, por lo que su uso está permitido en mujeres embarazadas. Se metaboliza en el hígado con la participación de la enzima heparinarasa, y los productos de degradación se excretan por los riñones. Con la terapia prolongada, puede desarrollarse tolerancia asociada al agotamiento de las reservas de antitrombina III endógena.
Efectos secundarios y sobredosis
La complicación más frecuente del tratamiento son las hemorragias. En caso de sobredosis leve, basta con suspender el fármaco. Ante hemorragias potencialmente mortales, se administra por vía intravenosa un antagonista específico, el sulfato de protamina, que une químicamente la heparina en un complejo insoluble.
Reviste especial peligrosidad la trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Se presenta de dos tipos:
- Temprana (benigna): aparece a los 2–4 días, transcurre de forma leve y no requiere la suspensión del tratamiento.
- Tardía (inmunitaria): se desarrolla entre los días 5 y 12. El organismo produce anticuerpos IgG contra el complejo de heparina y factor plaquetario 4. Estos anticuerpos dañan el endotelio y provocan una activación masiva de las plaquetas. Se produce una reacción paradójica: ante la caída en el recuento de plaquetas, se desarrollan trombosis graves (infartos, accidentes cerebrovasculares, gangrena). El cuadro requiere la suspensión inmediata del fármaco y el cambio a anticoagulantes alternativos (por ejemplo, lepirudina).
Uso tópico
El fármaco se utiliza ampliamente en forma de pomadas y geles para la acción local. En combinación con otros agentes (por ejemplo, con benzocaína y éster bencílico del ácido nicotínico), proporciona efectos antitrombóticos, descongestionantes y analgésicos. Las principales indicaciones para su uso externo son hematomas subcutáneos, enfermedad varicosa y tromboflebítis superficial.
Para recordar fácilmente las dianas del complejo «heparina–antitrombina III», utilice la serie numérica «2, 9, 10, 11, 12»; estos son los factores de coagulación que inhibe (IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa). ¡Atención: el factor VIIa no está en esta lista!
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la heparina se dosifica en Unidades Internacionales (UI) y no en miligramos?
Los preparados de heparina tienen una estructura heterogénea; son una mezcla de moléculas de diferentes longitudes y pesos. Debido a la inconstancia de su composición, no se estandarizan por peso, sino por su actividad biológica (capacidad de prolongar el tiempo de coagulación o inhibir el factor Xa).
¿Por qué no se deben recetar heparinas de bajo peso molecular en caso de trombocitopenia inducida por heparina (HIT)?
Ante el desarrollo de la forma inmunitaria de HIT, el uso de fracciones de bajo peso molecular está contraindicado debido al alto riesgo de reacción inmunitaria cruzada. Los anticuerpos pueden atacar a los nuevos complejos, empeorando la trombosis.
¿Cómo afecta la heparina a la hemostasia primaria?
Debido a su fuerte carga negativa, la molécula se adsorbe en la superficie de las plaquetas y del endotelio, impidiendo su acercamiento electrostático. El fármaco también se une al factor de von Willebrand, lo que reduce la adhesión y agregación plaquetaria.
Qué más repasar sobre el tema
- Estructura bioquímica de la secuencia pentasacarídica y su papel en la activación de la antitrombina III.
- Diferencias en la farmacocinética de la heparina no fraccionada frente a las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
- Mecanismos de desarrollo de tolerancia a los anticoagulantes durante la terapia prolongada.
- Patogenia de la trombocitopenia inmunitaria inducida por heparina y el papel del factor plaquetario 4.
- Características del uso del sulfato de protamina y riesgos asociados a su sobredosis.
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