Mecanismo de acción: dos vías de reducción de la coagulación
Todos los fármacos que reducen la coagulación sanguínea comparten un principio de acción común: previenen la formación de trombos. Sin embargo, alcanzan este objetivo por vías completamente distintas. Globalmente, se pueden dividir en dos grandes categorías según su punto de acción y el estado de los factores de coagulación sobre los que actúan.
La primera vía actúa directamente en el torrente sanguíneo sistémico. Los anticoagulantes directos (cuyo representante prototípico es la heparina) se encuentran con los factores de coagulación directamente en la sangre. Un detalle fundamental es que estos fármacos inhiben los factores ya activados. Es decir, las enzimas que ya han iniciado la cascada de coagulación son bloqueadas y pierden su actividad. Los principales blancos farmacológicos para este grupo son los factores activados IXa, Xa, así como el factor IIa, más conocido como trombina.
La segunda vía consiste en interferir en el proceso de creación de los factores mismos. Los anticoagulantes indirectos (como la warfarina) no ejercen ningún efecto sobre las proteínas que ya circulan en la sangre. La localización de su efecto es el hígado. Es allí donde alteran la síntesis de nuevos factores de coagulación. Como resultado de este efecto, los precursores inactivos completos dejan de llegar a la sangre: los factores VII, IX, X y el factor II (protrombina). Poco a poco, sus reservas en el plasma se agotan y la coagulación disminuye.
Clasificación detallada de los anticoagulantes directos
El grupo de fármacos de acción directa es muy variado. En su interior se distinguen varios subgrupos, cada uno con su propio blanco molecular estricto y una estructura química específica.
- Inhibidores directos de la trombina (factor IIa). Estos medicamentos se unen de forma selectiva a la trombina y la desactivan de la cascada de coagulación. Este subgrupo incluye fármacos derivados de la hirudina, como lepirudina y bivalirudina. Además, entre los inhibidores directos de la trombina se encuentra el fármaco moderno dabigatrán.
- Inhibidores directos del factor Xa. Estos agentes bloquean el factor diez activado sin afectar la trombina en sí. Un representante destacado y muy conocido de este subgrupo específico es el rivaroxabán.
- Inhibidores de los factores Va y VIIIa. El mecanismo de acción de este grupo difiere de los anteriores. No se limitan a unirse a los factores, sino que realizan su proteólisis (destrucción). A esta categoría pertenece la drotrecogina alfa, que es una proteína C activada recombinante.
Grupos químicos de los anticoagulantes indirectos
Dado que todos los anticoagulantes indirectos comparten una única localización de efecto (inhiben la síntesis de factores de coagulación en el tejido hepático), se suelen clasificar no por sus blancos, sino por la estructura química de su molécula. Tradicionalmente se distinguen dos grandes grupos químicos:
- Derivados de la cumarina. Es el grupo más amplio y de mayor uso en la práctica clínica. A él pertenece la célebre warfarina, así como el acenocumarol, que en la literatura médica se encuentra frecuentemente bajo el nombre comercial de sincumar.
- Derivados de la indandiona. El segundo grupo de fármacos con un mecanismo similar de influencia sobre la síntesis hepática. El principal representante de los derivados de la indandiona es el fenindiona, también conocido como fenilindandiona.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos pertenecen a los inhibidores directos de la trombina (factor IIa)?
Los inhibidores directos de la trombina (factor IIa) incluyen los preparados de hirudina y el dabigatrán.
- Los preparados de hirudina incluyen la lepirudina (hirudina recombinante) y la bivalirudina. La lepirudina se administra por vía intravenosa, principalmente en la trombocitopenia inducida por heparina.
- El dabigatrán es un inhibidor directo que se utiliza en forma de profármaco (etexilato de dabigatrán) y se une directamente al sitio catalítico activo de la enzima.
¿Qué fármacos pertenecen a los inhibidores directos del factor Xa?
Los inhibidores directos del factor Xa incluyen el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán.
- El rivaroxabán bloquea el factor Xa en su forma libre y dentro del complejo protrombinasa, y se administra una vez al día.
- El apixabán es un inhibidor selectivo que se prescribe dos veces al día.
- El edoxabán se administra a una dosis de 60 mg una vez al día (con una posible reducción a 30 mg en determinados grupos de pacientes).
¿Qué antídoto se utiliza en caso de sobredosis de heparina?
En caso de sobredosis de heparina, se utiliza el sulfato de protamina como antídoto específico.
- El sulfato de protamina se une a los centros aniónicos de la heparina, formando un complejo insoluble y neutralizando químicamente su efecto anticoagulante.
El fármaco se administra por vía intravenosa lenta en casos de hemorragias graves. El cálculo de la dosis es de 1 mg de sulfato de protamina por cada 100 UI de heparina sódica. Este antídoto es menos eficaz en caso de sobredosis de heparinas de bajo peso molecular.
¿Mediante qué parámetro de laboratorio se monitoriza la terapia con warfarina?
La terapia con warfarina se monitoriza mediante el parámetro de laboratorio INR (razón internacional normalizada).
- INR de 2,0 a 2,5 — valor objetivo en el tratamiento estándar.
- INR de 3,0 a 4,0 — valor objetivo para pacientes con prótesis valvulares cardíacas.
El primer control del parámetro se realiza entre 24 y 48 horas después de iniciar la administración del fármaco. Al cambiar a un paciente de heparinas de bajo peso molecular a warfarina, es necesario administrar ambos fármacos conjuntamente durante los primeros 4 a 5 días bajo control del INR.
¿Qué efectos secundarios específicos provoca la heparina?
La terapia con heparina no fraccionada puede provocar una serie de efectos secundarios específicos.
- La trombocitopenia inducida por heparina puede ser temprana (benigna) o tardía inmunitaria, la cual se acompaña de trombosis paradójica.
- La osteoporosis — el riesgo aumenta con el uso prolongado del fármaco (más de 3 meses).
- La hiperpotasemia es una complicación poco frecuente asociada con la inhibición de la síntesis de aldosterona en las glándulas suprarrenales.
También son posibles la alopecia reversible, la elevación de las transaminasas hepáticas y las reacciones alérgicas, incluyendo erupción cutánea y artralgia.
¿Qué contraindicaciones absolutas existen para la prescripción de anticoagulantes?
La terapia anticoagulante prolongada está contraindicada en los siguientes estados:
- Hemorragia grave — asociada a los aparatos digestivo, pulmonar o urogenital, si es causada por una causa irreversible.
- Hemorragia intracraneal o intraespinal espontánea — si es causada por una causa irreversible.
- Hemorragia grave — asociada a traumatismos recurrentes, cuando la causa de los traumatismos no es tratable.
En la prevención de la trombosis y el ictus isquémico, la amenaza de desarrollo de ictus hemorrágico se indica como contraindicación.
Los anticoagulantes directos actúan en la sangre sobre factores ya activados (su designación incluye la letra «a»: IXa, Xa, IIa). Los indirectos actúan a través del hígado, alterando la síntesis de los factores básicos (sin la letra «a»: VII, IX, X, II).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué consiste el principio general de acción de todos los anticoagulantes?
El principio general de acción de estos agentes farmacológicos se reduce a la disminución de la coagulación sanguínea. Esto se logra ya sea mediante la inhibición de factores de coagulación ya activados directamente en el torrente sanguíneo, o alterando la síntesis de nuevos factores en el hígado.
¿Qué factores de coagulación específicos bloquea la heparina?
La heparina es un anticoagulante directo clásico. Sus blancos farmacológicos son los factores que ya han pasado a un estado activo. Estos incluyen los factores IXa, Xa y IIa (trombina).
¿Cómo actúa la warfarina y qué factores afecta?
La warfarina pertenece al grupo de los anticoagulantes indirectos (derivados de la cumarina). No actúa en la sangre, sino en el hígado, donde inhibe la síntesis de los factores VII, IX, X y II (protrombina).
¿Qué es la drotrecogina alfa y cuál es su mecanismo?
La drotrecogina alfa es una proteína C activada recombinante. Pertenece a los anticoagulantes directos y actúa mediante la realización de la proteólisis (escisión) de los factores activados Va y VIIIa.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de proteólisis de los factores VIIIa y Va por la proteína C recombinante (drotrecogin alfa).
- Propiedades farmacológicas de los derivados de la cumarina (acenocoumarol, warfarin).
- Características de acción de los derivados de la indandiona (phenindione).
- Inhibidores directos del factor Xa con el ejemplo del fármaco rivaroxaban.
- Fármacos de hirudina: especificidad de uso de lepirudin y bivalirudin.
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