Bases fisiológicas de la fibrinólisis
La formación de un trombo en el organismo desencadena automáticamente el sistema fibrinolítico. El eslabón central de este proceso es la conversión del proenzima inactivo plasminógeno en la enzima activa plasmina (fibrinolisina). En condiciones fisiológicas, esta transición es iniciada por el activador tisular del plasminógeno (t-PA), que es secretado por el endotelio vascular.
La plasmina cumple su tarea principal: hidroliza la fibrina (la base del trombo) en péptidos solubles. Sin embargo, la plasmina no posee una especificidad absoluta. También es capaz de destruir el fibrinógeno circulante en la sangre, así como otros factores de la coagulación. Para prevenir la destrucción total del fibrinógeno (fibrinogenólisis sistémica), existen inhibidores naturales en la sangre, principalmente la $\alpha_2$-antiplasmina, que inactivan rápidamente la plasmina libre.
Mecanismos de acción de los fármacos
Todos los fármacos fibrinolíticos están dirigidos a activar el plasminógeno, pero lo hacen de tres maneras diferentes:
- Activación indirecta (fármacos de estreptocinasa). La estreptocinasa por sí sola no posee actividad proteolítica. Se une a la molécula de plasminógeno formando un complejo equimolar. Precisamente este complejo adquiere la capacidad de convertir otras moléculas de plasminógeno en plasmina activa.
- Activación directa (fármacos de urocinasa). Estos agentes actúan como activadores directos. Catalizan directamente la transición del plasminógeno en plasmina, funcionando de manera similar a las enzimas naturales del organismo.
- Activación específica de la fibrina (alteplasa, tenecteplasa). Son análogos recombinantes del t-PA endógeno. Su característica clave es su gran afinidad por la fibrina. Activan predominantemente el plasminógeno que ya está adsorbido en las hebras de fibrina dentro del coágulo. La presencia de fibrina acelera su acción cientos de veces, asegurando la localidad de la acción.
Características de los principales fármacos
- Estreptocinasa. Proteína altamente purificada obtenida a partir de cultivos de estreptococos $\beta$-hemolíticos. Actúa de forma sistémica: activa el plasminógeno tanto dentro del trombo como en el plasma sanguíneo. Debido a su origen bacteriano, posee marcadas propiedades antigénicas, pudiendo causar reacciones alérgicas que van desde la urticaria hasta el choque anafiláctico (especialmente con la administración repetida). La presencia de anticuerpos circulantes puede causar resistencia a la terapia.
- Alteplasa y tenecteplasa. Se administran por vía intravenosa. Gracias a su especificidad por la fibrina, su acción se limita al trombo, mientras que en la circulación general se unen a inhibidores específicos. Esto reduce el impacto sobre el fibrinógeno circulante.
- Urocinasa. Enzima de origen humano (producida normalmente por las células renales). El fármaco se obtiene a partir de cultivos de células renales embrionarias humanas. Actúa de forma sistémica, pero a diferencia de la estreptocinasa, carece por completo de propiedades antigénicas.
Indicaciones y complicaciones de la terapia
El objetivo principal del uso de trombolíticos es la disolución rápida del trombo en condiciones potencialmente mortales. Los fármacos se administran por vía intravenosa (dosificados en UI).
Indicaciones principales:
- Infarto agudo de miocardio (la mayor eficacia se alcanza en las primeras 3–6 horas para la estreptocinasa y 6–12 horas para la alteplasa).
- Trombembolia pulmonar (TEP).
- Trombosis venosa profunda y trombosis arterial periférica aguda.
- Trombosis de los vasos retinianos (indicación adicional para la estreptocinasa).
La complicación principal de cualquier terapia trombolítica son las hemorragias. Su patogenia está relacionada con el efecto sistémico: la plasmina formada en el plasma destruye el fibrinógeno. Como resultado, se forman productos de degradación del fibrinógeno y de la fibrina (PDF), que se acumulan en la sangre y reducen la agregación plaquetaria. Además de las hemorragias, son posibles la hipotensión arterial y los trastornos dispépticos (náuseas, vómitos).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la administración de fármacos fibrinolíticos?
Una contraindicación absoluta para la terapia trombolítica en la tromboembolia pulmonar masiva es una intervención quirúrgica previa en los 10–14 días anteriores debido al alto riesgo de desarrollar una hemorragia fatal en el período postoperatorio temprano.
¿Qué fármacos se utilizan como antídotos en las hemorragias provocadas por los fibrinolíticos?
Como agentes específicos para inactivar los fibrinolíticos y detener las hemorragias causadas por ellos, se utilizan el ácido aminocaproico y la aprotinina.
Para recordar el perfil de seguridad: Estreptocinasa — Sistémica y Estreptocócica (alto riesgo de alergia y hemorragia sistémica). Alteplasa — Activa localmente (específica de la fibrina, actúa dentro del trombo).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los trombolíticos causan hemorragias si su objetivo es el trombo?
Los fármacos (especialmente los no específicos) activan el plasminógeno no solo en el trombo, sino también en el plasma sanguíneo. La plasmina formada destruye el fibrinógeno circulante, y los productos de su degradación (PDF) reducen adicionalmente la agregación plaquetaria.
¿Cuál es la diferencia entre la estreptocinasa y la urocinasa si ambas actúan de forma sistémica?
La estreptocinasa es una proteína bacteriana que forma un complejo con el plasminógeno y a menudo causa alergia. La urocinasa es una enzima de origen humano, activa el plasminógeno directamente y carece de propiedades antigénicas.
¿Cómo actúa la anistreplasa?
Es un profármaco que consiste en un complejo de estreptocinasa y plasminógeno con un centro activo bloqueado (acilado). El fármaco se convierte en plasmina activa solo después de la escisión del grupo acilo (desacilación), lo que toma de 40 minutos a varias horas.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de acción de la anistreplasa como profármaco
- Diferencias entre la saruplasa (prourocinasa) y la urocinasa estándar
- El papel de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) en la hemostasia
- El problema de la inmunogenicidad y la resistencia a los fármacos de estreptocinasa
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