Dos subgrupos principales según el mecanismo de acción
El efecto farmacológico de los medicamentos se ejerce a través de dos vías fundamentalmente diferentes:
- Fármacos dependientes de antitrombina (heparina y análogos). Por sí solos no son capaces de bloquear los factores de coagulación. Su función consiste en potenciar múltiples veces (hasta 1000 veces) la acción de la antitrombina III endógena.
- Inhibidores directos de los centros activos. Estos medicamentos se unen directamente al centro activo de la enzima diana, la trombina o el factor Xa, neutralizando por completo su actividad.
Anticoagulantes dependientes de antitrombina y antitrombina III
La antitrombina III endógena en el organismo inactiva la trombina (IIa), así como los factores Xa, IXa, XIa y XIIa. Sin embargo, la acción eficaz de esta proteína protectora solo es posible en presencia de cofactores: heparina o sustancias de tipo heparina (por ejemplo, heparán sulfato en el endotelio).
Este subgrupo incluye:
- Heparina estándar (no fraccionada): heparina sódica, heparina cálcica (calciparina).
- Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): enoxaparina sódica, nadroparina cálcica, dalteparina sódica, reviparina sódica.
- Inhibidores del factor Xa: fondaparinux sódico.
- Heparinoides: sulodexida, danaparoide sódico.
- Los preparados de antitrombina III se clasifican en un subgrupo independiente para la terapia de reemplazo.
Inhibidores directos y sistema de la proteína C
Los inhibidores directos de los centros activos interactúan con las enzimas sin intermediarios. Sus exponentes más destacados son los fármacos derivados de la hirudina, así como el dabigatrán (inhibidor directo de la trombina) y el rivaroxabán (inhibidor del factor Xa).
De forma paralela, en el organismo funciona su propio sistema de la proteína C:
- La síntesis de la proteína C se produce en el hígado y depende de la vitamina K.
- Al circular en forma inactiva, es activada por el complejo «trombina-trombomodulina» en el endotelio sano (este proceso se desencadena mediante un mecanismo de retroalimentación negativa ante un exceso de trombina).
- Trabajando junto con el cofactor proteína S (ambas proteínas contienen residuos de ácido glutámico para la unión del calcio $Ca^{2+}$), la proteína C activada escinde y degrada los factores VIIIa y Va, lo que en última instancia inhibe la formación de trombina.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los efectos secundarios del uso de anticoagulantes directos?
En las fuentes citadas se indican los siguientes efectos secundarios para los anticoagulantes directos:
- Heparina sódica — desmineralización ósea y trombocitopenia.
- Heparinas de bajo peso molecular — riesgo de hemorragias, trombocitopenia moderada en los primeros días, trombocitopenia inmunitaria, aumento de la actividad de las transaminasas hepáticas y reacciones alérgicas.
- Sulodexida — la frecuencia de efectos secundarios es comparable a la del placebo.
¿Qué antídotos existen para el dabigatrán y el rivaroxabán?
Para el dabigatrán existe un antídoto específico: el idarucizumab. Si no está disponible, se puede realizar diálisis o hemodiálisis, o bien administrar una combinación de factores de coagulación sanguínea II, VII, IX y X (complejo protrombínico). Para el rivaroxabán no se especifica un antídoto en las recomendaciones citadas; se emplean los factores de coagulación sanguínea II, VII, IX y X en combinación (complejo protrombínico).
¿Cuáles son las principales indicaciones para la prescripción de heparinas de bajo peso molecular?
Las principales indicaciones para la prescripción de heparinas de bajo peso molecular son la prevención y el tratamiento de trombosis y embolias en diversas situaciones clínicas.
- Trombosis y embolias — prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda (especialmente en el período postoperatorio), prevención del tromboembolismo pulmonar.
- Síndrome coronario agudo — angina inestable e infarto de miocardio.
- Práctica obstétrica — se utilizan para la prevención y el tratamiento de la trombosis durante el embarazo (no atraviesan la placenta).
- Estados específicos — prevención de la formación de trombos en pacientes hospitalizados con colitis ulcerosa y en pacientes con garrapatas infectadas por encefalitis bajo reposo en cama prolongado.
Los anticoagulantes directos se dividen en dos: unos trabajan codo a codo con la antitrombina III (heparinas), mientras que otros van directo al blanco, uniéndose al centro activo de la enzima (dabigatrán, rivaroxabán).
Preguntas de clases y exámenes
¿Dónde se ejerce exactamente el efecto farmacológico de los anticoagulantes directos?
El efecto se ejerce directamente en el plasma sanguíneo mediante la inhibición de factores de coagulación ya activados.
¿Cómo funcionan los anticoagulantes dependientes de antitrombina?
Por sí solos no bloquean los factores. Actúan únicamente en complejo con la antitrombina III endógena, acelerando la inactivación de los factores de coagulación 1000 veces.
¿Qué factores destruye el sistema activado de la proteína C?
La proteína C activada, junto con la proteína S, provoca la degradación de los factores Va y VIIIa, lo que conduce a la inhibición de la síntesis de trombina.
Qué más repasar sobre el tema
- Diferencias entre la heparina estándar no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
- El papel del heparán sulfato en la superficie del endotelio intacto
- Participación de los iones de calcio ($Ca^{2+}$) y los residuos de ácido glutámico en la función de las proteínas C y S
- Características de la terapia de reemplazo con preparados de antitrombina III
- Característica comparativa de los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán, hirudina) y los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, fondaparinux)
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