Mecanismo de acción antiarrítmica
La base del ritmo de nuestro corazón son los marcapasos cardíacos. Son precisamente ellos los que generan los denominados potenciales de acción de «calcio». Los antagonistas de los canales de calcio (ACC) interfieren en este proceso fisiológico, reduciendo el nivel de automatismo e inhibiendo la conducción. Este efecto se manifiesta predominantemente en los nodos del sistema de conducción del corazón.
Gracias a este mecanismo, los fármacos de clase IV actúan como antiarrítmicos eficaces; sin embargo, su espectro de acción está estrictamente limitado: ayudan únicamente en las arritmias supraventriculares.
Clasificación de los antagonistas de los canales de calcio
El grupo de los ACC es sumamente heterogéneo. La sensibilidad de los canales a los medicamentos depende directamente de la estructura química de la molécula de la sustancia. En el corazón y los vasos sanguíneos predominan los canales tipo L, aunque existen otros (por ejemplo, el tipo T). En total, se distinguen 6 clases de ACC según su selectividad y su punto de aplicación:
- ACC selectivos de clase I (fenilalquilaminas): el representante principal es el verapamilo. Su diana son principalmente los canales L de los cardiomiocitos (corazón).
- ACC selectivos de clase II (dihidropiridinas): aquí se incluyen el nifedipino, el amlodipino y el lacidipino. Su diana son los canales L de las células de músculo liso vascular, lo que ejerce un efecto pronunciado sobre la presión arterial.
- ACC selectivos de clase III (benzotiazepinas): el representante es el diltiazem. Proporciona un bloqueo uniforme de los canales L tanto en el corazón como en los vasos.
- ACC de clase IV: el representante es la cinarizina. Se distingue por su influencia predominante en los vasos cerebrales.
- ACC de clase V: el representante es el prenilamina (también pertenece a las fenilalquilaminas).
- ACC de clase VI: el representante es el mibefradil. Su característica única radica en el bloqueo de los canales de calcio tipo T.
Farmacología del verapamilo
El verapamilo (Verapamil) es el principal fármaco de elección en el tratamiento de las arritmias dentro de este grupo. Según su clasificación química, pertenece al grupo de las fenilalquilaminas.
- Farmacocinética: por vía oral demuestra un alto grado de absorción (90-92%) y se une activamente a las proteínas plasmáticas (hasta el 90%). El efecto máximo se desarrolla transcurridas 1,5-2 horas, y la semivida de eliminación es de 3 a 7 horas. La eliminación se produce a través de la orina y la bilis (en forma inalterada y como conjugados).
- Efectos secundarios específicos: debidos al bloqueo de los canales de Ca²⁺. A nivel cardíaco, se manifiestan como bradicardia (disminución de la frecuencia del ritmo) y debilitamiento de la fuerza de contracción. A nivel de la conducción, producen inhibición de la conducción auriculoventricular (AV) con riesgo de desarrollar bloqueo AV completo. A nivel vascular, es posible la hipotensión arterial.
- Efectos no específicos: incluyen reacciones alérgicas y trastornos gastrointestinales (estreñimiento, náuseas, vómitos).
Características del diltiazem
El diltiazem (Diltiazem) se utiliza con menor frecuencia como agente antiarrítmico. Pertenece al grupo de las benzotiazepinas.
- Farmacocinética: el fármaco se absorbe bien (hasta un 90%), pero su biodisponibilidad sigue siendo baja (alrededor del 40%) debido a un marcado efecto de primer paso. El efecto comienza a los 30 minutos de su administración, la concentración plasmática máxima se alcanza a las 3 horas y la semivida es de 3 a 4 horas. Se metaboliza mediante acetilación y se excreta por vía intestinal (en forma inalterada y como metabolitos).
- Efectos secundarios: principalmente debidos a la vasodilatación. A nivel del sistema nervioso central, los pacientes pueden experimentar dolor de cabeza y mareos. A nivel cardiovascular, son posibles la taquicardia refleja y el edema periférico. También se observa un efecto sobre el sistema musculoesquelético en forma de debilidad muscular.
Efecto sobre el miocardio y los vasos sanguíneos
Además de su acción antiarrítmica, los ACC ejercen un efecto sistémico sobre la hemodinámica, lo cual se considera a menudo un efecto secundario en el tratamiento de las alteraciones del ritmo.
- Efecto sobre la contractilidad miocárdica: el bloqueo de los canales de calcio en los cardiomiocitos de trabajo ventricular conduce a una disminución de la fuerza de contracción cardíaca (efecto inotrópico negativo). La importancia clínica de este fenómeno es considerable, ya que existe el riesgo de reducir la función de bomba del corazón.
- Efecto sobre los vasos sanguíneos: los fármacos actúan sobre los angiomiocitos (células de músculo liso vascular), provocando su dilatación (vasodilatación). Una consecuencia lógica de este proceso es el desarrollo de hipotensión arterial.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para el uso de verapamilo?
Las contraindicaciones y restricciones para el uso de verapamilo incluyen:
- bloqueo sinoauricular o auriculoventricular de alto grado;
- síndrome del seno enfermo y bradicardia (frecuencia cardíaca <60 lpm);
- insuficiencia cardíaca crónica y disfunción ventricular izquierda grave (FEVI <40%);
- edad pediátrica menores de 1 año;
- combinación de fibrilación auricular con el síndrome de Wolff-Parkinson-White;
- uso concomitante de fármacos dependientes de la glucoproteína P o CYP3A4.
¿Con qué grupos de fármacos está estrictamente contraindicado combinar el verapamilo debido al riesgo de parada cardíaca?
La administración conjunta de verapamilo con betabloqueantes es sumamente desaconsejable. Las interacciones farmacológicas también incluyen combinaciones con fármacos que poseen efecto inotrópico negativo, incluidos los bloqueadores de los canales de sodio, así como con fármacos que ralentizan el ritmo cardíaco.
¿Por qué los antiarrítmicos de clase IV son ineficaces en las arritmias ventriculares?
Los fármacos antiarrítmicos de clase IV son ineficaces en las arritmias ventriculares porque su acción terapéutica se localiza predominantemente en los nodos del sistema de conducción del corazón. La base fisiológica de su efecto es el bloqueo de los canales de calcio lentos. Los marcapasos en los nodos sinusal y auriculoventricular generan potenciales de acción de «calcio». El bloqueo de estos canales reduce el automatismo y la conducción, y aumenta el período refractario efectivo en los nodos, por lo que los fármacos son eficaces únicamente en las arritmias supraventriculares. En los cardiomiocitos de trabajo ventricular, el bloqueo de los canales de calcio no ejerce un efecto antiarrítmico, sino que provoca únicamente un efecto secundario: la disminución de la fuerza de contracción cardíaca (efecto inotrópico negativo).
Cómo recordar la selectividad de las tres primeras clases: Verapamilo = En el corazón (clase I), Diltiazem = Divide por igual (clase III, corazón y vasos sanguíneos), Dihidropiridinas = Presión (clase II, solo vasos sanguíneos).
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué arritmias son eficaces los fármacos de clase IV?
Son eficaces exclusivamente en las arritmias supraventriculares. No actúan sobre las alteraciones del ritmo ventricular.
¿Por qué el diltiazem tiene una baja biodisponibilidad a pesar de una buena absorción?
A pesar de que el diltiazem se absorbe en un 90%, su biodisponibilidad es de tan solo el 40% debido al marcado efecto de primer paso hepático.
¿Cómo afectan los bloqueadores de los canales de calcio a la presión arterial?
Actúan sobre los angiomiocitos provocando la dilatación de los vasos sanguíneos (vasodilatación), lo que conduce de forma lógica al desarrollo de hipotensión arterial.
¿Cuál es el principal efecto secundario cardíaco del verapamilo?
El verapamilo causa un efecto inotrópico negativo (disminución de la fuerza de contracción) e inhibe la conducción AV, lo que genera el riesgo de desarrollar un bloqueo AV completo y una disminución de la función de bomba del corazón.
Qué más repasar sobre el tema
- Estructura química y fórmulas del verapamilo y el diltiazem (identificación visual)
- Características de los canales de calcio tipo T y mecanismo de acción del mibefradil
- El efecto de primer paso ilustrado mediante la farmacocinética del diltiazem
- Mecanismos de desarrollo de la taquicardia refleja durante la administración de benzotiazepinas
- Característica comparativa de la selectividad de las dihidropiridinas y las fenilalquilaminas
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