Mecanismo de acción y electrofisiología
El mecanismo de acción de los fármacos de la subclase IA se basa en el bloqueo de los canales iónicos de los cardiocitos: sodio rápido ($Na^+$) y potasio ($K^+$). Esto se refleja directamente en las fases del potencial de acción (PA):
- Fase 0 (despolarización): se prolonga. La pendiente de la curva del PA se vuelve más plana debido a la desaceleración de la entrada de sodio, lo que clínicamente significa una disminución en la velocidad de conducción del impulso.
- Fase 3 (repolarización): se prolonga debido al bloqueo de los canales de potasio. La curva se desplaza hacia la derecha y aumenta la duración total del potencial de acción.
- Fase 4 (despolarización diastólica): se alarga y disminuye la pendiente de la despolarización espontánea, lo que lleva a una reducción del automatismo.
El resultado de este efecto electrofisiológico es el ensanchamiento del complejo del PA y el aumento del periodo refractario efectivo (PRE).
Indicaciones de uso
Los fármacos de este grupo son universales: actúan sobre todas las regiones del corazón. Gracias a su capacidad para suprimir los marcapasos ectópicos (en mayor medida en la unión AV y en menor medida en el nodo sinusal), se utilizan para trastornos del ritmo de cualquier origen.
Las indicaciones principales incluyen:
- Extrasístoles ventriculares y taquiarritmias.
- Extrasístoles y taquicardias supraventriculares (auriculares).
- Fibrilación auricular (tanto en forma paroxística como permanente).
- Alerte a los temblores auriculares.
Características comparativas de los fármacos
A pesar de su mecanismo general, los representantes del grupo presentan importantes diferencias farmacológicas y farmacocinéticas.
- Quinidina: isómero dextrorroto de la quinina (alcaloide de la corteza de la quina). Posee una alta biodisponibilidad (70-80%) por vía per os. Además de su acción depresora directa sobre el corazón, ejerce un efecto vagolítico (anticolinérgico) y bloquea los receptores $\beta$-adrenérgicos, lo que provoca vasodilatación periférica y una disminución moderada de la PA. Se excreta por vía renal, y la acidificación de la orina acelera su excreción.
- Procainamida (novocainamida): a diferencia de la quinidina, deprime menos la contractilidad miocárdica y carece de actividad $\beta$-bloqueante, pero posee una acción moderada bloqueante ganglionar (también causa hipotensión). En el hígado se transforma en un metabolito activo: la N-acetilprocainamida. La velocidad de esta transformación depende del polimorfismo genético (los pacientes se dividen en acetiladores «rápidos» y «lentos»). En caso de insuficiencia renal, el metabolito puede acumularse.
- Disopiramida (Ritmilen): se destaca por tener el efecto inotrópico negativo más fuerte (reduce significativamente la contractilidad miocárdica) y un potente efecto bloqueante de los receptores M-colinérgicos (tipo atropina).
Efectos secundarios y proarrítmicos
El uso de fármacos de tipo quinidina conlleva un alto riesgo de reacciones adversas.
Efectos cardiacos y hemodinámicos:
- Efecto inotrópico negativo (disminución de la contractilidad, riesgo de insuficiencia cardíaca).
- Depresión de la conducción auriculoventricular (bloqueo AV).
- Hipotensión arterial.
Acción arritmógena: Los fármacos pueden desencadenar nuevas arritmias. La prolongación de la repolarización aumenta el riesgo de postdespolarización temprana, lo cual actúa como desencadenante de la taquicardia helicoidal (torsades de pointes). Además, la acción vagolítica desinhibe la conducción AV, y la inhibición de la conducción puede acelerar paradójicamente el ritmo mediante el fenómeno de reentrada (el impulso comienza a moverse más rápido por un «circuito corto»).
Efectos extracardiacos:
- Quinidina: dispepsia, trastornos neurosensoriales (tinnitus, disminución de la audición y la visión), trombocitopenia.
- Procainamida: convulsiones, reacciones inmunoalérgicas (fiebre, erupción cutánea, agranulocitosis, síndrome similar al lupus).
- Disopiramida: sequedad de boca, parálisis de la acomodación, constipación (estreñimiento) y retención urinaria.
Para recordar el perfil de efectos secundarios ayuda la regla mnemotécnica: Quinidina — Qué mala audición (tinnitus). Procainamida — Polimorfismo de acetilación (síndrome lupoide). Disopiramida — Daña el corazón (fuerte efecto inotrópico negativo) y Deja seco (bloqueo M-colinérgico).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué los fármacos similares a la quinidina pueden desencadenar nuevas arritmias?
Prolongan el potencial de acción y alargan la repolarización, lo que promueve la postdespolarización precoz, el desencadenante principal de la taquicardia helicoidal (torsades de pointes). Asimismo, su acción vagolítica puede facilitar la conducción de los impulsos.
¿Cómo influye la genética en la acción de la procainamida?
El fármaco se metaboliza en el hígado a N-acetilprocainamida activa. La velocidad de este proceso depende del polimorfismo genético: existen acetiladores «rápidos» y «lentos», lo que determina directamente la duración de la acción del fármaco en un paciente específico.
¿En qué se diferencia la disopiramida de otros fármacos del grupo IA?
Posee el efecto inotrópico negativo más pronunciado (reduce fuertemente la contractilidad miocárdica) y un potente efecto bloqueante M-colinérgico (tipo atropina), provocando sequedad de boca, parálisis de la acomodación y retención urinaria.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de desarrollo de la taquicardia helicoidal (torsades de pointes)
- Influencia del pH urinario en la farmacocinética y excreción de la quinidina
- Síndrome similar al lupus inducido por procainamida
- El fenómeno de reentrada y la influencia de la conducción enlentecida sobre este
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