Mecanismos de aparición de las arritmias y principios de tratamiento

Los tres pilares de la terapia antiarrítmica

Basándose en los mecanismos electrofisiológicos, se distinguen tres vías principales para el tratamiento farmacológico de las extrasístoles y las taquiarritmias:

1. Inhibición del automatismo. Se logra mediante el efecto sobre la actividad de los marcapasos y la fase 4 del potencial de acción.
2. Inhibición de la conducción. Los fármacos desaceleran de forma dirigida la propagación del impulso eléctrico a través de los tejidos cardíacos.
3. Prolongación del PRE (período refractario efectivo). Se incrementa el tiempo durante el cual el tejido permanece inexcitable. Esta es una estrategia universal para los trastornos del ritmo de cualquier localización, ya que reduce el riesgo de una respuesta ventricular ante un estímulo prematuro.

Arritmias por aumento del automatismo

La base de la extrasístole es la generación prematura de un impulso. Debido a la hipoxia tisular, la isquemia o un mayor contenido de potasio en las fibras de Purkinje y en los cardiomiocitos contráctiles, el automatismo aumenta de forma local. Se forma un foco ectópico que comienza a generar señales prematuras que se propagan al miocardio ventricular.

• Estrategia farmacológica: Acción sobre la despolarización diastólica lenta (fase 4).
• Mecanismo: Los fármacos prolongan esta fase, disminuyendo la velocidad de la despolarización espontánea. Como resultado, se suprime el automatismo patológico de los focos ectópicos.

Mecanismo de reentrada (re-entry)

Muchas arritmias surgen debido a la circulación de la excitación (re-entry) a través del sistema de His-Purkinje. La base anatomofisiológica para esto es la presencia de bloqueos incompletos de la conducción.

Cómo se forma el círculo vicioso:

• En condiciones normales, el impulso pasa libremente por ambas ramas de la fibra de Purkinje en dirección anterógrada (ortodrómica), y la excitación ventricular ocurre de forma sincrónica.
• En condiciones patológicas, surge un bloqueo unidireccional en una de las ramas. El impulso no puede pasar de forma ortodrómica, pero sí lo hace a través de la fibra sana vecina. Al alcanzar el extremo distal de la zona afectada, el potencial de acción regresa (retrógrada).
• Dado que la conducción retrógrada es lenta, para el momento en que el impulso regresa, el tejido sano ya ha salido del período refractario. El impulso vuelve a entrar en él, cerrando el circuito. Se producen contracciones rítmicas frecuentes.

Efecto terapéutico: Bajo la acción de los fármacos antiarrítmicos, la conducción se inhibe aún más. El bloqueo unidireccional se convierte en un bloqueo completo (bilateral). La fibra afectada pierde la capacidad de conducir impulsos tanto en dirección anterógrada como retrógrada. El circuito se rompe y la arritmia cede.

Nota: El mecanismo de re-entry es universal. Por ejemplo, en el síndrome de WPW, la macrocirculación ordenada ocurre a través de un haz accesorio entre las aurículas y los ventrículos. En las propias aurículas, la circulación ordenada causa aleteo, y la desordenada, fibrilación.

Canales iónicos y receptores como dianas

Para lograr el efecto antiarrítmico, los fármacos actúan sobre fases específicas del potencial de acción:

• La prolongación de la fase 0 (despolarización) se logra mediante el bloqueo de los canales de sodio.
• La prolongación de la fase 3 (repolarización) se logra mediante el bloqueo de los canales de potasio.
• La prolongación de la fase 4 (despolarización diastólica espontánea) se logra mediante el bloqueo tanto de los canales de sodio como de los canales de potasio.

El sistema adrenérgico desempeña un papel independiente. El bloqueo de los receptores $\beta_1$-adrenérgicos produce tres efectos: reducción del automatismo, reducción de la conducción y aumento del PRE.

Aclaración importante sobre farmacodinamia: la inhibición de la contractilidad miocárdica (efecto inotrópico negativo) es exclusivamente un efecto secundario de los antiarrítmicos y no un mecanismo de tratamiento.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Variantes anatómicas de la macrocirculación de la excitación (síndrome de WPW)
• Diferencias entre los mecanismos del aleteo y la fibrilación auricular
• Influencia de la isquemia, la hipoxia y la hiperpotasemia en la formación de focos ectópicos
• El papel de los canales de sodio en la fase 0 del potencial de acción
• Mecanismos de acción de los bloqueadores $\beta_1$ en las taquiarritmias

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