Fisura anal: patomorfología y evolución
La enfermedad siempre se manifiesta como un defecto superficial y poco profundo de la mucosa. Sin embargo, al volverse crónica, el proceso patológico se profundiza de manera constante. Se produce la penetración del defecto en las capas profundas de la pared, hasta llegar a comprometer las fibras musculares del esfínter anal. Si la lesión se extiende y afecta la piel perianal, se desarrollan marcados cambios cicatrizales en esta zona. Un signo morfológico característico de la cronificación del proceso es la formación de un pólipo inflamatorio directamente en la porción proximal de la fisura.
Los criterios histológicos de la fisura anal se consideran inespecíficos, pero reflejan claramente el cuadro inflamatorio. En la biopsia se identifica una superficie ulcerosa densamente cubierta de exudado fibrino-purulento. En los bordes del defecto ulceroso se observa una activa infiltración linfohistiocitaria, y en los tejidos subyacentes se destaca una fibrosis de diversa intensidad. El principal peligro de la fisura radica en sus complicaciones: la infección del defecto desencadena una cascada de procesos purulentos, lo que conduce al desarrollo de un absceso perianal o una fístula subcutánea.
Absceso anorrectal
El absceso anorrectal (también conocido como absceso de la región anorrectal) es una inflamación purulenta de los tejidos circundantes. Desde el punto de vista epidemiológico, esta patología es significativamente más frecuente en pacientes de sexo masculino, y el pico de incidencia se sitúa tradicionalmente en la tercera y cuarta décadas de la vida.
Etiología y factores predisponentes:
- El principal agente infeccioso y patógeno predominante es la bacteria *Escherichia coli* (Escherichia coli).
- Entre las causas poco frecuentes de supuración se encuentran las infecciones específicas: tuberculosis, linfogranuloma venéreo y actinomicosis.
- Los factores predisponentes incluyen patologías locales: evolución complicada de fisuras anales, supuración de hematomas o presencia de hemorroides ulceradas.
Topografía de la lesión: Los focos purulentos se localizan predominantemente en los espacios interesfintérico y perianal. De manera mucho menos frecuente, el proceso inflamatorio asciende proximalmente a la línea dentada o afecta directamente la pared del recto.
Fístula perianal
La fístula perianal (en la práctica clínica también se emplean sinónimos: fístula anal, fístula anorrectal) es un conducto patológico establecido que conecta dos superficies tapizadas por epitelio. Por un lado se encuentra la piel perianal y por el otro la porción inferior del recto o el canal anal.
El etiopatogenia de las fístulas tiene casi siempre un origen común con los abscesos anorrectales, ya que las fístulas surgen precisamente en los sitios de localización de los focos purulentos. El tipo de patología más frecuente es la fístula interesfintérica.
Cuadro histológico de los tipos inespecíficos:
- El revestimiento interno del conducto está representado por tejido de granulación, cubierto de fibrina y una potente empalizada de leucocitos.
- En la luz de la fístula se detecta con frecuencia la presencia de masas fecales.
- En el espesor de la pared se observa infiltración por linfocitos y células plasmáticas de diversa intensidad.
- Es posible la presencia de una cantidad significativa de eosinófilos, así como la aparición de células gigantes de cuerpo extraño.
Diagnóstico diferencial según el cuadro histológico
Durante el estudio microscópico de las biopsias es fundamental descartar infecciones específicas y enfermedades sistémicas que presenten una morfología granulomatosa similar. El diagnóstico diferencial se basa en las siguientes características histológicas:
- Enfermedad de Crohn: en los tejidos están presentes células epitelioides dispuestas junto con células gigantes.
- Tuberculosis: se forman granulomas similares, pero con la presencia obligatoria de masas caseosas en el centro. Para confirmar el diagnóstico es necesario identificar micobacterias ácido-alcohol resistentes en la biopsia.
- Actinomicosis: es característica la formación de granulomas con marcada supuración central, mientras que la presencia de histiocitos es un signo inconstante.
- Infección por clamidia: puede desencadenar una reacción granulomatosa, aunque no siempre ocurre así. El diagnóstico histológico en este caso es difícil, por lo que se requieren estudios serológicos adicionales para la identificación precisa del patógeno.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de fístulas perianales existen en relación con las fibras del esfínter anal?
La clasificación de Parks (*Parks classification*) se basa en la relación de las fístulas con los músculos del esfínter anal e incluye los siguientes tipos:
- Transesfintéricas (trans-sphincteric)
- Interesfintéricas (intersphincteric)
- Suprasesfintéricas (suprasphincteric)
- Extrasesfintéricas (extrasphincteric)
El tipo de fístula más frecuente es la interesfintérica.
¿Cuáles son las etapas de la patogenia en la formación de una fístula perianal a partir de una cripta anal?
La patogenia de la formación fistulosa radica en que las fístulas son secundarias a una infección criptoglandular de las glándulas anales. Inicialmente se produce la ruptura del absceso, el cual forma un trayecto patológico a través de una porción del esfínter hacia la piel perianal. La secreción a través de la piel completa la formación definitiva del trayecto fistuloso que va desde el orificio interno, ubicado en el canal anal, hacia el exterior.
¿Qué métodos de tinción histológica se emplean para verificar las micobacterias en la tuberculosis del canal anal?
Para detectar el agente causal de la tuberculosis en las biopsias se emplean métodos especiales de investigación microscópica y tinción:
- Tinción de Ziehl-Neelsen.
- Microscopía de fluorescencia, incluyendo el uso del fluorocromo auramina.
Estos métodos permiten detectar micobacterias ácido-alcohol resistentes en el citoplasma de células epitelioides específicas y células gigantes multinucleadas de Langhans.
Secuencia patogenética: La fisura rompe la barrera mucosa, el absceso acumula pus en el tejido celular y la fístula abre un conducto crónico hacia el exterior.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué microorganismo es el principal agente causal del absceso anorrectal?
El agente infeccioso principal y patógeno predominante es la bacteria *Escherichia coli* (*Escherichia coli*). Con menor frecuencia se encuentran patógenos específicos como *Mycobacterium tuberculosis* o actinomicetos.
¿Qué se forma en la porción proximal de la fisura anal durante su evolución crónica?
Cuando la enfermedad evoluciona hacia una forma crónica, se forma una estructura específica en la porción proximal de la fisura: un pólipo inflamatorio. Asimismo, el proceso se acompaña de penetración en las capas profundas hasta las fibras del esfínter.
¿Cómo distinguir histológicamente una lesión tuberculosa del canal anal de la enfermedad de Crohn?
La tuberculosis se caracteriza por la presencia de granulomas con masas caseosas y la detección de micobacterias ácido-alcohol resistentes. En la enfermedad de Crohn no hay necrosis caseosa, pero sí células epitelioides junto con células gigantes.
¿Qué estructuras anatómicas conecta la fístula perianal?
La fístula perianal es un conducto patológico que conecta la piel perianal con la porción inferior del recto o el canal anal. El tipo más frecuente de este conducto es la fístula interesfintérica.
Qué más repasar sobre el tema
- Morfogénesis y estructura histológica del pólipo inflamatorio en la fisura anal crónica
- Características de la composición celular del tejido de granulación en la pared de la fístula perianal
- El papel de las células gigantes de cuerpo extraño y los eosinófilos en la patogenia de los trayectos fistulosos
- Factores etiológicos poco comunes de los abscesos: patomorfología del linfogranuloma venéreo y la actinomicosis
- Mecanismos de los cambios cicatrizales de la piel perianal en defectos de larga evolución
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