Técnica de extracción podálica del feto
El proceso se divide en cuatro etapas sucesivas: descenso hasta el ombligo, hasta el ángulo de los omóplatos, liberación de la cintura escapular y nacimiento de la cabeza sucesiva.
Reglas de sujeción y tracciones (primera etapa):
- La extremidad inferior se sujeta con toda la mano (de manera óptima, por encima y por debajo de la rodilla), extendiendo el dedo pulgar a lo largo de la pierna.
- El vector de la fuerza depende de la posición de la pelvis fetal: en la porción ancha de la pelvis materna las tracciones se dirigen oblicuamente hacia atrás, y al pasar a la porción estrecha, hacia abajo (hacia uno mismo).
- En la presentación de pie incompleta, la segunda extremidad inferior se baja únicamente después de la formación del punto de fijación (hueso isquiático del feto bajo el borde inferior de la sínfisis pubiana).
La primera etapa concluye con la flexión lateral de la columna vertebral del feto. El obstetra coloca los pulgares sobre el sacro y sujeta los muslos con los demás dedos. Está terminantemente prohibido presionar el abdomen del feto.
Segunda etapa: Las tracciones se realizan oblicuamente hacia atrás hasta la salida del ángulo inferior de los escápulas. En esta etapa, la cabeza junto con los brazos penetra en el estrecho superior de la pelvis, comprimiendo el cordón umbilical. A partir de este momento comienza la cuenta regresiva de los 5 minutos críticos en los que es necesario finalizar la intervención para prevenir una hipoxia grave.
Complicaciones: retención de los brazos y dificultad en la salida de la cabeza
La tercera y cuarta etapas (liberación de los brazos y de la cabeza) se realizan según las reglas de la maniobra manual clásica. La complicación más frecuente es la retención de los brazos (grado I: ante la cara; grado II: a la altura de las orejas; grado III: por detrás de la cabeza). Causas: tracción del tronco o extracción con dilatación cervical incompleta.
Algoritmo de liberación de los brazos:
- Primero se extrae siempre el brazo situado en la parte posterior. Las extremidades inferiores se desvían hacia el perineo de la madre (opuesto al dorso fetal).
- La mano del obstetra se introduce por el lado de la excavación sacra, llega hasta el pliegue del codo y extrae el brazo mediante movimientos de «lavado».
- Si el brazo anterior no nace, el tronco se gira con ambas manos de modo que el dorso pase por debajo de la sínfisis del pubis y el brazo se desplace hacia el sacro, tras lo cual se extrae.
Extracción de la cabeza (maniobra de flexión): Se emplea en caso de deflexión iatrogénica de la cabeza. El obstetra introduce el dedo de la mano izquierda en la boca del feto para flexionarla, y coloca los dedos de la mano derecha sobre las clavículas. El asistente presiona con precaución sobre la cabeza a través del fondo uterino. Las tracciones se realizan estrictamente según el eje pélvico: en la parte ancha, en el diámetro oblicuo; en el plano de salida, en el directo.
Operaciones embriotómicas (embriotomía)
El objetivo de la embriotomía es la reducción de las dimensiones del feto muerto para su extracción. Estas incluyen: craneotomía (incisión del cráneo), cleidotomía (sección de las clavículas), decapitación, evisceración y espondilotomía. Hoy en día se emplea predominantemente la craneotomía.
Condiciones para la craneotomía: dilatación cervical de al menos 5–6 cm, dimensiones pélvicas normales, cabeza firmemente fija y ausencia de bolsa amniótica.
Etapas de la craneotomía:
- Fijación: el cuero cabelludo se sujeta con pinzas de Muuxo y se incide con bisturí de adelante hacia atrás.
- Perforación: el perforador lanceolado de Fenómenov o el perforador en tijera de Blo se introducen mediante movimientos de rotación (a través de la fontanela, la órbita o la boca). El orificio se amplía hasta 3–4 cm girando el instrumento.
- Excerebración: destrucción y extracción de los tejidos cerebrales con una cureta grande.
Craneotomía de la cabeza sucesiva (en presentación podálica) requiere la desviación del tronco fetal hacia atrás. Bajo la protección de una válvula vaginal, se introduce el perforador en el agujero occipital mayor (foramen magnum).
Traumatismos en las operaciones obstétricas
La extracción podálica y la embriotomía son sumamente traumáticas.
Complicaciones maternas:
- Desgarros de vagina, periné y cuello uterino (incluso con desprendimiento de los fondos de saco en caso de dilatación incompleta).
- Diástasis de la sínfisis pubiana o de la articulación sacroilíaca.
Complicaciones fetales (errores técnicos):
- Una sujeción incorrecta de la extremidad inferior o la extracción por el pliegue inguinal provoca fracturas de fémur y tibia.
- La presión directa sobre el húmero al intentar liberar un brazo retenido garantiza su fractura.
- Una extracción rápida y violenta provoca traumatismos en el sistema nervioso central, desgarro de la tienda del cerebelo y lesiones en las vértebras cervicales.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las indicaciones para la extracción fetal de emergencia por vía podálica?
Las indicaciones para la extracción fetal de emergencia por vía podálica son:
- DPPNI — desprendimiento prematuro de placenta normoinserta;
- eclampsia;
- hipoxia fetal aguda;
- etapa final de la versión interna clásica sobre el pie.
En la práctica moderna, la operación se emplea principalmente para la extracción del segundo gemelar o de un feto muerto.
¿Cuáles son las indicaciones para la realización de operaciones embriotómicas?
Las indicaciones para la realización de operaciones embriotómicas se describen utilizando como ejemplo la craneotomía. La craneotomía está indicada en caso de:
- desproporción cefalopélvica;
- estado materno grave (insuficiencia cardíaca o pulmonar);
- imposibilidad de extraer la cabeza sucesiva del feto en presentación podálica;
- hidrocefalia fetal.
Vector de tracción durante la extracción podálica: en la porción ancha de la pelvis se tracciona oblicuamente hacia atrás (POA), y al pasar a la porción estrecha, hacia abajo (PA).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se produce la retención de los brazos fetales?
Las causas principales son la tracción prematura del tronco fetal por parte del obstetra y el intento de extracción con dilatación cervical incompleta.
¿Cuál es el límite de tiempo para la extracción de la cabeza y los brazos?
El médico dispone de un máximo de 5 minutos. En ese momento la cabeza entra en la pelvis y comprime el cordón umbilical, lo que conduce a una hipoxia fetal aguda.
¿Qué es obligatorio hacer después de finalizar la embriotomía?
Es obligatorio realizar un examen manual de la cavidad uterina para detectar a tiempo una posible rotura de sus paredes.
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