Accesos quirúrgicos en la cesárea
La extracción del feto requiere un acceso adecuado al útero. La elección del tipo de laparotomía es estrictamente individual y depende de la urgencia de la situación, el estado de la pared abdominal (presencia de cicatrices), el volumen de intervención requerido y la habilidad del cirujano.
Se distinguen cuatro opciones principales para la apertura de la pared abdominal anterior:
- Incisión media baja (verticalmente por la línea alba del abdomen por debajo del ombligo). Se considera el método más sencillo ante la falta de experiencia quirúrgica.
- Incisión de Pfannenstiel (incisión transversa arcuada sobre la sínfisis púbica).
- Incisión de Joel-Cohen (incisión transversa recta, ubicada por encima de la incisión de Pfannenstiel).
- Incisión mediana con rodeo del ombligo (3–4 cm por encima del ombligo).
Es importante comprender que el acceso en la pared abdominal no depende de la incisión planeada en el útero. Sin embargo, en la práctica, la cesárea corporal se realiza con mayor frecuencia a través de una incisión media baja, y la incisión transversa del segmento inferior mediante los accesos de Pfannenstiel o Joel-Cohen.
Indicaciones para la incisión uterina corporal
El método universal y más racional en todo el mundo es la cirugía en el segmento uterino inferior mediante una incisión transversa. La incisión longitudinal del cuerpo uterino en la línea media (cesárea corporal) se utiliza muy raramente.
No obstante, existen indicaciones estrictas para el acceso corporal en las cuales la extracción del feto por otra vía es imposible o conlleva riesgos elevados:
- Situación transversa negligida del feto.
- Gemelos siameses (unidos).
- Feto pretérmino con segmento uterino inferior no formado.
- Placenta acreta previa o aneurisma uterino en el segmento inferior.
- Adherencias severas que bloquean el acceso al segmento inferior.
- Varices pronunciadas en la región del segmento inferior.
- Incompetencia de una cicatriz longitudinal antigua tras una cesárea corporal previa.
- Necesidad de una histerectomía posterior.
- Presencia de un feto vivo en una mujer moribunda.
- Falta de habilidades por parte del cirujano para realizar la cesárea en el segmento inferior.
Técnica de incisión uterina y extracción fetal
En la cesárea corporal, el útero se incide estrictamente por la línea media. Dado que hacia el final del embarazo el útero suele estar ligeramente girado hacia la izquierda, es necesario rotarlo sobre su eje para que la línea de incisión se encuentre a igual distancia de ambos ligamentos redondos.
- Incisión: Con el bisturí se profundizan los tejidos a lo largo de la línea propuesta hasta las membranas fetales, luego la incisión se prolonga hacia arriba y hacia abajo con tijeras bajo el control de los dedos introducidos. La longitud de la incisión debe ser de al menos 12 cm, de lo contrario una incisión corta dificultará la salida del feto.
- Extracción: El cirujano introduce la mano en la cavidad uterina, toma la parte presentada (cabeza o polo pélvico) y la extrae, y luego extrae al feto completo. La bolsa amniótica se abre con los dedos índices o el bisturí. El cordón umbilical se corta inmediatamente entre pinzas.
- Soporte farmacológico: Para acelerar el desprendimiento de la placenta y potenciar las contracciones uterinas, se administra oxitocina (5 UI por vía intravenosa o en el miometrio). Asimismo, se prescriben antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa para la profilaxis de infecciones.
Atención: La incisión del cuerpo uterino siempre se acompaña de una hemorragia profusa, por lo que la etapa de extracción fetal debe realizarse con la máxima rapidez.
Extracción de la placenta y sutura de la herida
Tras la extracción del neonato, se colocan pinzas en los bordes sangrantes de la herida uterina. La placenta se extrae traccionando del cordón umbilical. Si existen dudas sobre la eliminación completa del tejido placentario, se realiza una exploración manual de la cavidad uterina.
En la cesárea electiva (antes del inicio del trabajo de parto), el cirujano está obligado a pasar el dedo índice por el orificio cervical interno para asegurar el drenaje. Condición obligatoria: después de esto, se debe cambiar el guante.
Técnica de sutura:
- En los ángulos superior e inferior de la herida (a 1 cm de distancia) se colocan puntos de tracción separados. Su tensión proporciona una buena visualización.
- La herida se sutura con puntos separados en dos planos: el primer plano es mucoso-muscular (abarcando parte del músculo), y el segundo es seroso-muscular. Algunos especialistas consideran necesario aplicar un tercer plano: la sutura seroso-serosa (peritonización).
- Es aconsejable utilizar únicamente hilos sintéticos reabsorbibles (vicryl, dexón, monocryl, polisorb) o catgut cromado. No es conveniente utilizar catgut común.
La operación concluye con la revisión obligatoria de los anejos uterinos, el apéndice cecal y los órganos adyacentes, además de la higiene de la cavidad abdominal. Antes de cerrar la pared abdominal, el útero debe estar firme y contraído.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las maniobras manuales clásicas en la extracción fetal por presentación pélvica a través del canal del parto?
Las maniobras manuales clásicas se utilizan para mantener la actitud fetal correcta y extraer la cintura escapular y la cabeza.
- Maniobra manual de Zóvianov: se utiliza en presentaciones francas de nalgas y podálicas para mantener la actitud fetal normal o retener los pies hasta la dilatación completa del cuello uterino.
- Maniobra manual clásica: se utiliza para extraer los brazos y la cabeza del feto en el segundo periodo del parto (incluye la regla de la mano homónima).
- Maniobra de Løvset: se utiliza en la retención de brazos.
- Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit (Mauriceau-Smellie-Veit): maniobra manual clásica para la extracción de la cabeza última del feto.
¿Cómo se realiza técnicamente la toma y extracción de la pelvis fetal durante la cesárea?
En la cesárea, la extracción del feto en presentación pélvica se realiza tomándolo por el pliegue inguinal o por un pie.
- Toma por el pliegue inguinal: se utiliza en la presentación pélvica para la extracción del feto.
- Toma por el pie: se realiza la extracción del pie anterior seguida del nacimiento del tronco y la cabeza.
En la situación transversa, el feto también se extrae por el pie y la cabeza se extrae mediante la maniobra de Mauriceau-Smellie. Si la cabeza está ubicada alta, es posible realizar una versión interna del feto a podálica con posterior extracción por las nalgas o los pies.
¿Qué lesiones fetales específicas son posibles durante una extracción pélvica difícil?
Durante la extracción difícil del feto por vía pélvica, es posible que se produzcan varias lesiones específicas relacionadas con el atrapamiento de la cabeza o la extracción de los brazos.
- Lesiones de cuello y columna: traumatismos de los músculos cervicales, arterias vertebrales, columna cervical y médula espinal durante el atrapamiento de la cabeza.
- Fracturas de los brazos: el riesgo de fracturas es elevado al liberar los brazos nucales.
- Lesión del plexo braquial: ocurre cuando se altera la técnica de la maniobra manual. Incluye la parálisis superior de Erb-Duchenne (lesión de los segmentos cervicales V–VI) y la parálisis inferior de Déjerine-Klumpke (lesión de los segmentos cervicales VII–VIII y torácicos I–II).
¿Con qué maniobra se realiza la extracción de la cabeza última durante la extracción fetal por vía pélvica?
La extracción de la cabeza última del feto se realiza mediante la maniobra manual clásica: la maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit (Mauriceau-Smellie-Veit).
- Toma del feto: el tronco del niño se coloca «a horcajadas» sobre el antebrazo del obstetra.
- Flexión de la cabeza: los dedos índice y medio de la mano «inferior» se colocan en el maxilar superior del feto. El dedo medio de la mano «superior» presiona la tuberosidad occipital, y el resto de los dedos descansan sobre los hombros.
- Tracción: se realiza en la dirección del eje conductor de la pelvis: primero hacia atrás y luego hacia adelante.
Para recordar las capas de la sutura uterina de doble hilera: CM-CM (Mucoso-Muscular, luego Seroso-Muscular). Se sutura de adentro hacia afuera.
Preguntas de clases y exámenes
¿La incisión uterina depende del método de apertura de la pared abdominal?
No existe una dependencia directa. La pared uterina se puede incidir de cualquier manera con una incisión infraumbilical media. Sin embargo, la combinación típica es una cesárea corporal a través de un acceso infraumbilical medio, y la incisión en el segmento inferior a través del acceso de Pfannenstiel o Joel-Cohen.
¿Qué especialistas deben estar presentes obligatoriamente durante la extracción fetal?
Un requisito obligatorio es la presencia de un neonatólogo con dominio de la técnica de reanimación. En el caso de embarazo múltiple (gemelar), debe haber dos neonatólogos presentes durante la cirugía.
¿Cuál es la característica de la revisión uterina en la cesárea electiva?
Si la operación se realiza antes del inicio del trabajo de parto, el cirujano debe introducir el dedo índice a través del orificio interno del cuello uterino para asegurar el drenaje. Después de esta acción, es obligatorio cambiar de guante.
Qué más repasar sobre el tema
- Topografía de las incisiones de la pared abdominal anterior (Pfannenstiel, Joel-Cohen, infraumbilical media)
- Técnica de la cesárea istmico-corporal y despegamiento de la vejiga urinaria
- Exploración manual de la cavidad uterina: indicaciones y técnica de realización
- Elección del material de sutura y métodos de peritonización (tercera hilera de suturas)
- Particularidades de la apertura peritoneal en la enfermedad adherencial y la relaparotomía
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