Condiciones y contraindicaciones para el parto instrumental
La aplicación de fórficeps obstétrico exige una preparación ideal del canal de parto y una evaluación precisa del estado fetal. Cualquier desviación de las reglas conlleva el riesgo de complicaciones graves.
Condiciones obligatorias para la intervención:
- Exclusivamente feto vivo.
- Dilatación cervical completa (de lo contrario, existe el riesgo de pinzar el cuello uterino y extender el desgarro hacia el segmento inferior del útero).
- Ausencia de bolsa de las aguas (la tensión de las membranas puede provocar un desprendimiento prematuro de placenta).
- La cabeza debe encontrarse en la parte estrecha de la cavidad pélvica (la sutura sagital debe estar en diámetro anteroposterior o muy cerca de él).
- La vejiga debe estar vacía (el sondaje vesical es una etapa obligatoria de la preparación).
Contraindicaciones absolutas: Está prohibido aplicar el fórficeps en caso de feto muerto (en este caso está indicada una operación embriotómica), dilatación cervical incompleta, prematuridad y malformaciones congénitas (hidrocefalia, anencefalia). El instrumento no debe utilizarse si la cabeza está alta (aplicada al estrecho superior o en la parte ancha) o si existe amenaza de rotura uterina.
Técnica de la operación: Regla triple y 4 tiempos
La intervención se realiza en la posición obstétrica típica (piernas flexionadas y separadas) bajo anestesia intravenosa o regional. La base de una extracción segura es la regla triple:
- Orden: La cuchara izquierda se introduce con la mano izquierda en la mitad izquierda de la pelvis (controlada por la mano derecha). La derecha, con la mano derecha en la mitad derecha (controlada por la izquierda).
- Posición: Los extremos de las cucharas miran hacia el eje de la pelvis. El amoldamiento de la cabeza es estrictamente biparietal (sobre las orejas), a lo largo del diámetro oblicuo mayor.
- Tracciones: El vector de fuerza coincide con el eje pelviano (hacia abajo —hacia los pies—, hacia adelante —hacia el abdomen—, hacia atrás —hacia la espalda—).
Cuatro tiempos clásicos de la operación:
- Introducción y colocación de las cucharas. El médico introduce los dedos en la vagina, protegiendo los tejidos blandos. La rama izquierda se toma como «sosteniendo un bolígrafo», con el borde inferior apoyado en el tercer dedo de la mano interna. La cuchara se desliza entre el segundo y tercer dedos, sin desviarse de la cabeza ni presionar los fondos de saco vaginales. A continuación, se introduce la rama derecha de manera similar.
- Articulación y tracción de prueba. Las ramas se articulan mediante los ganchos de Bush. Para no comprimir excesivamente la cabeza, se coloca una compresa doblada entre los mangos. La tracción de prueba es obligatoria: el médico tira con la mano derecha, mientras comprueba con el dedo índice de la mano izquierda sobre la cabeza si esta se desplaza sincrónicamente con el instrumento.
- Tracciones (extracción). El médico permanece sentado, con los codos pegados al cuerpo (como protección contra la fuerza excesiva). La mano derecha sujeta los mangos de forma específica (segundo y cuarto dedos sobre los ganchos, tercero entre las ramas), y la izquierda se coloca por encima. Las tracciones se sincronizan con los pujos o imitan su ritmo bajo anestesia.
- Retirada del fórficeps. Tras el desprendimiento de la cabeza, se abre la cerradura. Primero se extrae la cuchara derecha y luego la izquierda. El nacimiento posterior del tronco transcurre de forma natural.
Particularidades en las diferentes presentaciones
Variedad anterior de la presentación cefálica: Las tracciones se realizan hasta que la fosa suboccipital se sitúe bajo la sínfisis pubiana. Luego, el médico se coloca de lado, extrae la cabeza con la mano derecha y protege el periné con la izquierda (si hay riesgo de desgarro, se practica una episiotomía).
Variedad posterior de la presentación cefálica: Las tracciones se dirigen hacia abajo hasta que la fontanela mayor se sitúe bajo la sínfisis. A continuación, se cambia el vector hacia adelante para flexionar la cabeza y extraer el occipucio. Importante: antes de iniciar la extensión de la cabeza y el desprendimiento de la frente y la cara, se realiza obligatoriamente una episiotomía.
Fórficeps atípico (cabeza en la parte ancha de la pelvis): Hoy en día se utiliza en muy raras ocasiones debido al enorme riesgo de lesiones. Las cucharas se aplican de forma biparietal, pero en el diámetro oblicuo de la pelvis opuesto al que ocupa la sutura sagital. Una cuchara se introduce de forma estacionaria y la segunda («vagabunda») se desplaza dentro de la pelvis.
Complicaciones y métodos alternativos
El parto instrumental conlleva riesgos. Si el fórficeps se desliza (debido a una toma incorrecta o a una desproporción de tamaños) o si el intento de extracción no tiene éxito, la operación se interrumpe de inmediato.
Tácticas ante el fracaso:
- En feto vivo: cesárea de urgencia.
- En caso de muerte fetal: operación embriotómica.
Incluso con una técnica ideal, son posibles las lesiones maternas (desgarros de una vagina estrecha o inflamada) y fetales (paresia del nervio facial, cefalohematoma). El nacimiento de un niño con asfixia suele estar relacionado no con el fórficeps en sí, sino con la hipoxia intrauterina previa.
Vacuum-extracción fetal: Método alternativo de extracción de un feto vivo. Se basa en la creación de una presión negativa artificial (vacuum), gracias a la cual la copa del aparato se adhiere a la cabeza por succión, permitiendo realizar tracciones (extrahere — extraer).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de operaciones embriotómicas se utilizan en obstetricia?
En obstetricia se emplean los siguientes tipos de operaciones embriotómicas (embriotomías):
- Craneotomía: incisión del cráneo de la cabeza presentada o subsecuente con el fin de reducir su tamaño.
- Cleidotomía: sección de las clavículas.
- Decapitación: separación de la cabeza fetal del tronco.
- Evisceración: extirpación de los órganos internos.
- Espondilotomía: sección de la columna vertebral.
Actualmente estas intervenciones se utilizan muy raramente, ya que son altamente traumáticas para la madre. La menos traumática de ellas es la craneotomía.
¿Qué lesiones fetales pueden producirse al utilizar el fórficeps obstétrico?
Durante la aplicación del fórficeps obstétrico pueden producirse diversos daños mecánicos en los tejidos y órganos del niño. Entre las principales lesiones fetales se encuentran:
- Paresia del nervio facial: lesión del sistema nervioso periférico.
- Cefalohematoma: lesión de los tejidos blandos, cuyo riesgo aumenta considerablemente al aplicar el instrumento sobre la cabeza situada en la parte ancha de la cavidad pelviana.
También es posible el daño al sistema nervioso central y a los huesos del feto. El riesgo de lesión aumenta si existe hipoxia crónica o aguda.
¿Qué instrumentos especiales se utilizan para realizar la craneotomía?
Para realizar la craneotomía se emplea el siguiente instrumental especial:
- Pinzas de Museux o pinzas de Museux —se utilizan para sujetar y fijar la piel del cuero cabelludo fetal.
- Perforador de Phenomenov: instrumento en forma de lanza con mango en cruz para crear un orificio en el cráneo.
- Perforador de Bloch: instrumento en forma de tijera para la perforación.
- Cucharilla grande: se introduce en el orificio de perforación para destruir y extirpar los tejidos cerebrales (excerebración).
- Cranioclasto: instrumento para la extracción del feto (actualmente esta fase ya no se utiliza).
¿Cuáles son las indicaciones para la vacuum-extracción fetal?
Las indicaciones para la operación de vacuum-extracción fetal son las siguientes situaciones obstétricas:
- Dinámica uterina alterada (inercia uterina): cuando la terapia farmacológica es ineficaz.
- Hipoxia fetal aguda incipiente: requiere una extracción rápida.
- Detención transversa baja de la sutura sagital.
- Enfermedades maternas: condiciones que requieren la finalización inmediata del parto al final del segundo período del parto.
- Dificultad para la extracción de la cabeza fetal durante la realización de una cesárea.
Una condición obligatoria para realizar la intervención en caso de dinámica uterina débil o hipoxia es la ubicación de la cabeza fetal en la parte estrecha de la cavidad pélvica.
Regla de las manos y los lados: Cuchara izquierda — con la mano izquierda — en la mitad izquierda de la pelvis. Cuchara derecha — con la mano derecha — en la mitad derecha.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué casos se recurre a operaciones destructivas del feto?
Se realizan en caso de muerte fetal intrauterina, especialmente si el intento de aplicación de fórceps obstétricos fracasó y no es posible extraer el feto de otro modo.
¿Cómo asegurarse de que los fórceps no se resbalen durante las tracciones?
Para ello se realiza una tracción de prueba. El médico tira de los mangos con una mano y con el dedo de la otra mano controla el contacto del instrumento con la cabeza. Si la cabeza no sigue a los fórceps, el instrumento está mal colocado.
¿Por qué el médico debe estar sentado durante la extracción de la cabeza?
La posición sentada con los pies firmemente apoyados en el suelo y los codos presionados contra el tronco previene el desarrollo de una fuerza física excesiva. Esto protege a la parturienta y al feto de lesiones graves durante una extracción precipitada.
¿Se pueden aplicar los fórceps con una dilatación cervical incompleta?
Rotundamente no. Es una contraindicación absoluta, ya que el instrumento atrapará los bordes del cuello uterino, lo que provocará su desgarro con posible extensión al segmento inferior del útero.
Qué más repasar sobre el tema
- Biomecanismo del parto en presentación occipital en variedad anterior y posterior
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