Accesos principales e incisiones uterinas
La elección del acceso viene determinada por el cuadro clínico. La opción más frecuente es la incisión suprapúbica transversa (según Pfannenstiel o Joel-Cohen) con incisión en el segmento uterino inferior. Ofrece un buen resultado estético, rara vez se complica con hernias y permite a la paciente deambular precozmente.
- Cesárea corporal: se realiza una incisión longitudinal y el útero se sutura con una sutura continua de doble plano.
- En el segmento inferior: tras abrir el pliegue vesicouterino (plica vesicouterina) y separar la vejiga urinaria, se realiza una pequeña incisión transversa. Según el método de Gusakov, esta se amplía de forma roma (con los dedos) hasta 10–12 cm. Si la extracción de la cabeza resulta difícil, se utiliza una incisión con tijeras hacia arriba según Dörfler o se practica una «incisión en ancla» (en T invertida).
- Cesárea fúndica: se utiliza en casos de acretismo placentario en el área de la cicatriz, procesos aderenciales intensos o miomas múltiples. La incisión se realiza en la pared anterior lo más cerca posible del fondo uterino.
Extracción del feto y manejo del tercer periodo
La técnica de extracción depende de la presentación:
- En la presentación cefálica, el cirujano introduce la mano izquierda en el útero, flexiona la cabeza y la orienta con el occipucio hacia la herida mientras el asistente presiona el fondo uterino. Si hay dificultades, se coloca una cuchara de fórceps obstétrico bajo el polo inferior de la cabeza.
- En la presentación podálica, el feto se extrae por el pliegue inguinal o por un pie.
- En la situación transversa, las tracciones se realizan desde el pie y la cabeza se extrae mediante la maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit.
Tras la sección del cordón umbilical, se administra a la madre un antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa y oxitocina (UI 5) para la prevención de hemorragias. La placenta se extrae mediante tracción suave del cordón umbilical. Un paso críticamente importante es la revisión manual de las paredes uterinas para descartar restos placentarios y patologías, así como la comprobación digital de la permeabilidad del canal cervical (tras lo cual el cirujano está obligado a cambiar de guantes).
Sutura de la herida y método de Stark
La técnica clásica implica la sutura del útero en dos planos con puntos separados y la peritonización obligatoria utilizando el pliegue vesicouterino. La pared abdominal anterior se reconstruye estrictamente por planos.
Una alternativa moderna es el método de Stark. Sus diferencias clave son:
- Laparotomía según Joel-Cohen (incisión rectilínea superficial).
- El peritoneo se abre con los dedos para minimizar el riesgo de lesión vesical.
- El pliegue vesicouterino no se abre previamente.
- La incisión uterina se sutura con una sutura continua monoplano con bloqueo de Reverdín.
- Supresión de la peritonización: el peritoneo y los músculos no se suturan, lo que acelera significativamente la intervención.
Complicaciones y periodo postoperatorio
Las complicaciones (hematomas, hemorragias, lesiones de órganos vecinos, procesos sépticos y purulentos) están más relacionadas con el estado premórbido grave de la paciente que con la técnica quirúrgica en sí. En las intervenciones programadas, el riesgo de complicaciones es 2–3 veces menor que en las urgentes.
En el periodo postoperatorio inmediato:
- En caso de anestesia regional, el recién nacido se coloca al pecho directamente en el quirófano durante 5–10 minutos.
- Se prescribe terapia de infusión (preferiblemente cristaloides), antiespasmódicos y uterotónicos.
- Para la prevención del íleo paralítico, hacia el final del primer día se utilizan procinéticos y fármacos anticolinesterásicos, seguido de un enema de limpieza.
- El alta en casos sin complicaciones es posible al 3.º–5.º día.
Fórceps obstétricos como alternativa
En la obstetricia moderna, la frecuencia de uso de los fórceps obstétricos (forceps obstetrician) ha disminuido drásticamente en favor de la cesárea debido al alto riesgo de traumatismo. Los fórceps (por ejemplo, el modelo de Simpson-Fenomenov) son exclusivamente un instrumento de tracción y no de rotación.
Su aplicación está permitida únicamente por un médico experimentado y estrictamente cuando la cabeza fetal se encuentra con su segmento mayor en la parte estrecha de la cavidad pélvica. Si la cabeza está alta o es necesario suprimir los pujos maternos (preeclampsia grave, miopía magna), la aplicación de fórceps está contraindicada; en estos casos se realiza una cesárea.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la aplicación de fórceps obstétricos?
La indicación para la aplicación de fórceps obstétricos (forceps obstetrician) es la necesidad de finalizar urgentemente el segundo periodo del parto.
Contraindicaciones para la aplicación de fórceps obstétricos:
- feto muerto;
- dilatación cervical incompleta;
- hidrocefalia, anencefalia fetal;
- feto pretérmino;
- estación alta de la cabeza fetal: la cabeza está aplicada, se encuentra con su segmento mayor en el estrecho superior de la pelvis o en la parte ancha de la cavidad pélvica;
- amenaza de rotura uterina o rotura uterina consumada.
La regla triple de la aplicación de fórceps obstétricos: La cuchara Izquierda se toma con la mano Izquierda, se introduce en la mitad Izquierda de la pelvis (¡y siempre es la primera!).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué hay que tener precaución con la vejiga urinaria al realizar el acceso de Pfannenstiel?
Al final del embarazo y especialmente durante el parto, el límite superior de la vejiga urinaria asciende 5–6 cm por encima de la sínfisis del pubis, por lo que al incidir los tejidos existe un alto riesgo de lesión accidental de la misma.
¿En qué consiste la ampliación de la herida uterina según Gusakov?
Tras una pequeña incisión inicial transversal con bisturí, el cirujano amplía la herida de forma roma, utilizando los dedos índices de ambas manos hasta alcanzar 10–12 cm. Esto se hace para evitar causar una herida por deslizamiento (scalp) en la cabeza del feto.
¿Por qué es necesaria la revisión manual de la cavidad uterina tras la extracción de la placenta?
Este es un paso obligatorio para descartar la retención de cotiledones placentarios y membranas fetales, así como para detectar miomas submucosos o tabiques uterinos.
¿Cuándo se pueden prescribir anticoagulantes tras la cesárea?
Para minimizar el riesgo de hemorragias postoperatorias, los anticoagulantes se administran estrictamente no antes de 8–12 horas después de finalizar la intervención.
Qué más repasar sobre el tema
- Tácticas quirúrgicas en el acretismo placentario (resección del miometrio afectado)
- Técnica de realización de la incisión de Dörfler y de la «incisión en ancla» en el útero
- Estructura y sistema de curvas de los fórceps obstétricos de Simpson-Fenomenov
- Indicaciones para la aplicación de fórceps cavitarios típicos y fórceps de salida
- Prevención y tratamiento médico del íleo paralítico postoperatorio
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