Tipos y evolución de la versión obstétrica
En la práctica obstétrica moderna se distinguen dos tipos principales de intervención:
- Versión cefálica externa.
- Versión combinada (externa e interna) (se subdivide en la versión clásica podálica con dilatación cervical completa y la versión de Braxton Hicks con dilatación incompleta).
La versión cefálica externa en la presentación de nalgas fue propuesta por primera vez por B.A. Arjánguelski en 1941. Posteriormente, el método generó reticencias durante mucho tiempo debido al riesgo de complicaciones graves: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y parto prematuro (PP).
El renacimiento del interés por la intervención está asociado a la introducción de dos tecnologías:
- Ecografía — permite monitorizar visualmente el desplazamiento del feto durante la intervención y evaluar su estado.
- $\\beta$-agonistas (tokolíticos) — proporcionan una relajación eficaz de la musculatura uterina, facilitando considerablemente la manipulación.
Condiciones y contraindicaciones de la intervención
La realización de la versión cefálica externa solo es posible si se cumplen las siguientes condiciones obligatorias:
- Estado satisfactorio del feto y de la gestante;
- Suficiente movilidad fetal en la cavidad uterina;
- Embarazo único;
- Localización placentaria normal;
- Dimensiones pélvicas fisiológicas (normales).
Contraindicaciones:
- Patologías somáticas: hipertensión arterial, cardiopatías graves.
- Complicaciones del embarazo actual: preeclampsia grave, oligohidramnios o polihidramnios, feto macrosómico, circular de cordón, amenaza de parto prematuro, anomalías en la inserción placentaria.
- Patologías del canal del parto: mioma uterino, presencia de cicatriz uterina, estrechez pélvica anatómica.
Preparación y técnica de ejecución
El momento óptimo para realizar la versión es entre las semanas 38 y 39 de gestación, siempre que el cuello uterino esté maduro. La preparación incluye una conversación con la paciente, la obtención del consentimiento informado por escrito, así como el vaciamiento obligatorio de la vejiga y el intestino.
Se coloca a la paciente en la camilla. Sesenta minutos antes del inicio y durante todo el procedimiento se administra una perfusión intravenosa de $\\beta$-agonistas. La manipulación se realiza estrictamente bajo control ecográfico continuo.
Técnica de la versión bimanual:
- Con la mano derecha se aparta el polo pélvico del feto hacia un lado: en la primera posición hacia la izquierda, en la segunda posición hacia la derecha.
- Con la mano izquierda se sujeta la cabeza fetal en posición flexionada.
- De forma cuidadosa y sistemática, el polo pélvico se desplaza hacia arriba y hacia el dorso; el dorso, en dirección a la cabeza; y la cabeza se dirige hacia la entrada de la pelvis menor.
Regla fundamental: si durante la manipulación surgen dificultades, está terminantemente prohibido superarlas de forma forzada.
Resultados y conducta posterior
Tras la conversión exitosa del feto a una posición longitudinal, se realiza la amniotomía.
Resultados de la intervención:
- En el 80% de los casos, el parto posterior transcurre de forma favorable en presentación cefálica.
- En el resto de los casos se observa recidiva: el feto vuelve a la presentación de nalgas inicial.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué complicaciones pueden surgir durante la realización de la versión cefálica externa?
Durante la realización de la versión cefálica externa pueden surgir complicaciones graves maternas y fetales.
Entre las principales complicaciones obstétricas se encuentran:
- Desprendimiento prematuro de placenta — DPPNI.
- Parto prematuro — inicio prematuro de la actividad uterina.
- Rotura prematura de membranas — RPM.
- Rotura uterina — lesión grave del órgano.
- Embolia de líquido amniótico — paso de líquido amniótico al torrente sanguíneo materno.
También son posibles riesgos inmunológicos (transfusión fetomaterna, riesgo de aloinmunización Rh) y complicaciones fetales: bradicardia transitoria, sufrimiento fetal y, en raros casos, muerte fetal anteparto.
¿En qué consiste la técnica de la versión podálica clásica combinada?
La técnica de la versión podálica clásica combinada consiste en la acción simultánea de ambas manos del obstetra (una introducida en la cavidad uterina y la otra actuando desde el exterior) e incluye tres etapas.
- Primera etapa — elección e introducción de la mano del obstetra (con los dedos en forma de cono, llamada «mano de obstetra») en la cavidad uterina.
- Segunda etapa — búsqueda, identificación y sujeción del pie fetal (se prefiere la sujeción de toda la pierna con la mano o de la articulación tibiotarsiana con dos dedos).
- Tercera etapa — la versión propiamente dicha: la mano interna ejerce tracción del pie hacia abajo, mientras que la externa desplaza simultáneamente la cabeza fetal hacia el fondo uterino.
La intervención se considera finalizada en el momento en que la fosa poplítea asoma por la hendidura vulvar.
¿Qué indicaciones existen para realizar la versión podálica clásica combinada?
La indicación principal y prácticamente única en la actualidad para la versión podálica clásica combinada es la situación transversa del segundo gemelo en un embarazo gemelar.
La intervención en esta situación no es técnicamente compleja, ya que el canal del parto ya ha sido preparado por el primer feto. Si surgen dificultades durante la ejecución de la versión, está indicada la cesárea. En general, la operación se utiliza en raras ocasiones debido al alto peligro y traumatismo para un feto viable, ya que puede provocar hipoxia, traumatismo intracraneal o lesión de la columna cervical.
Regla de desplazamiento del polo pélvico según las posiciones: «La primera a la izquierda, la segunda a la derecha» (1.ª posición: las nalgas se desvían a la izquierda; 2.ª posición: a la derecha). La mano derecha desplaza la pelvis y la izquierda mantiene la cabeza flexionada.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal diferencia entre la versión externa y la versión de Braxton Hicks?
La versión externa se realiza exclusivamente a través de la pared abdominal hacia la cabeza. La versión de Braxton Hicks pertenece a la versión combinada (externa e interna) y se realiza con una dilatación cervical incompleta.
¿Qué tratamiento farmacológico concomitante se requiere en la versión externa?
Se administran $\\beta$-agonistas (tokolíticos) por vía intravenosa en goteo. La perfusión comienza 60 minutos antes del inicio del procedimiento y continúa directamente durante la versión para relajar el útero.
¿Cuáles son los principales motivos históricos para el abandono de la versión de Arjanguelski?
La causa principal fueron las complicaciones graves surgidas durante el procedimiento: el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y el parto pretérmino (PP).
¿Qué se hace inmediatamente después de una versión obstétrica externa exitosa?
Una vez que el feto se ha colocado con éxito en situación longitudinal, a la paciente se le realiza una amniotomía.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de realización de la versión podálica combinada externa e interna
- Particularidades de la realización de la versión de Braxton Hicks
- Protocolo de aborto farmacológico (mifepristona y misoprostol)
- Complicaciones específicas de la interrupción tardía del embarazo
- Técnica de la cesárea menor en la interrupción del embarazo en las semanas 18-21
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