Mecanismo de acción e indicaciones
La anestesia espinal se utiliza para cirugías en órganos situados por debajo del diafragma: estómago, intestinos, hígado, vías biliares, bazo, órganos pélvicos y extremidades inferiores.
El efecto clínico se logra mediante el bloqueo secuencial de tres tipos de estructuras nerviosas:
- Raíces posteriores (fibras sensitivas): provoca la pérdida completa de la sensibilidad al dolor, térmica y táctil.
- Raíces anteriores (fibras motoras): causa el desarrollo de parálisis motora y relajación muscular profunda.
- Fibras simpáticas preganglionares (que transcurren en las raíces anteriores): su bloqueo altera la inervación vascular, en particular, dilata las arteriolas en la zona de inervación de los nervios esplácnicos.
Preparación y técnica de punción
Para realizar el procedimiento se necesitan jeringas graduadas en décimas de mililitro con émbolos de ajuste hermético, así como agujas especiales con mandril. La zona de punción se trata con éter dietílico y alcohol, y la piel se infiltra con solución de procaína al 0,25 %.
El objetivo principal de la colocación correcta del paciente es la flexión máxima de la columna vertebral, lo que permite ensanchar los espacios intervertebrales. El paciente se sienta al borde de la mesa con las rodillas levantadas y los hombros caídos, o se acuesta de lado con las rodillas contra el abdomen y el mentón pegado al pecho.
Etapas de realización:
- La aguja se introduce estrictamente por la línea media entre los procesos espinosos de $L_{III}$ y $L_{IV}$ (o $L_{II}$ y $L_{III}$) con una ligera inclinación hacia abajo (5–10°).
- El médico vence la resistencia de los ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo. Al salir de los ligamentos se percibe una sensación de «pérdida de resistencia» (salto).
- La siguiente resistencia leve corresponde a la punción de la duramadre.
- Se detiene el avance de la aguja y se extrae el mandril. Si aparece líquido cefalorraquídeo transparente, el procedimiento se ha realizado correctamente. Si no hay líquido, se puede girar ligeramente la aguja o avanzar 1–2 mm.
Baricidad de los anestésicos y posicionamiento
Tras una punción exitosa, se aspiran 2–3 ml de líquido cefalorraquídeo en la jeringa, se mezclan con el anestésico y se inyectan en el canal espinal. La posición posterior del paciente depende de la densidad (baricidad) de la solución para evitar su propagación hacia el bulbo raquídeo.
- Soluciones hipobáricas (tienen menor densidad): solución de lidocaína al 2 %, solución de bupivacaína al 0,5 %. En el líquido cefalorraquídeo «flotan» hacia arriba. Es necesario descender la cabecera de la mesa 15°.
- Soluciones hiperbáricas (tienen mayor densidad): solución de procaína al 5 %, solución de bupivacaína al 0,75 % en dextrosa. Se propagan hacia abajo («se hunden»). En este caso, la cabecera de la mesa se eleva.
Complicaciones y su prevención
La complicación más frecuente es la hipotensión arterial. Debido al bloqueo de las fibras simpáticas, los vasos sanguíneos del abdomen, la pelvis y las piernas se dilatan, la sangre se acumula en estas áreas y la presión arterial cae. Como prevención, se administran vasoconstrictores antes de la cirugía, y para el tratamiento se emplean vasopresores con expansores plasmáticos y vendaje en las piernas (centralización de la circulación sanguínea).
Si el anestésico se propaga hacia arriba por el espacio subaracnoideo, se produce la paralización de los músculos intercostales. Esto provoca trastornos respiratorios que pueden llegar hasta el paro respiratorio, lo que requiere oxigenoterapia o ventilación mecánica.
Sobredosis (intoxicación) se produce si una gran cantidad de fármaco ingresa accidentalmente al torrente sanguíneo. Síntomas: hiperemia cutánea, ansiedad, taquicardia, convulsiones y, en casos graves, coma y colapso. Las formas leves se tratan con barbitúricos y oxígeno; las graves requieren ventilación mecánica, perfusión de expansores plasmáticos y masaje cardíaco.
Las complicaciones tardías incluyen cefalea, paresis motoras y meningitis purulenta (en caso de violación de la asepsia).
Contraindications
La anestesia espinal está absolutamente contraindicada en:
- Shock traumático.
- Intoxicación grave en el contexto de peritonitis con hipotensión arterial.
- Enfermedades inflamatorias de la piel en la zona de punción prevista.
- Deformidades de la columna vertebral.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué capas de las meninges atraviesa la aguja durante la punción espinal?
Durante la punción espinal, la aguja atraviesa la duramadre (dura mater). En el proceso de realización de la punción, tras atravesar el aparato ligamentoso (ligamentos interespinoso, supraespinoso y amarillo), la resistencia de los tejidos desaparece. A continuación, se realiza la punción de la duramadre, lo que se acompaña de la sensación de otra resistencia leve o un «salto» característico. Tras atravesar esta capa, la aguja penetra directamente en el espacio subaracnoideo, lo cual se evidencia de forma fehaciente por la aparición de líquido cefalorraquídeo transparente.
¿Qué tipos de agujas se utilizan para la anestesia espinal?
Para realizar la anestesia espinal se utilizan agujas especiales con un mandril perfectamente ajustado.
¿A qué nivel de la columna vertebral termina la médula espinal en los adultos?
En los adultos, la médula espinal termina a nivel de la primera o segunda vértebra lumbar. El límite inferior es variable y depende de la constitución corporal y la forma de la columna; aproximadamente corresponde al disco intervertebral entre L1 y L2. Por debajo de este nivel, el tejido de la médula espinal está ausente; desde el cono medular continúa el filum terminal, y las raíces de los nervios lumbares, sacros y cocígeos forman la cola de caballo.
Recordar la baricidad de las soluciones es sencillo: las soluciones HIPObaricas son ligeras, como globos, y flotan HACIA ARRIBA (es necesario bajar la cabecera de la mesa). Las HIPERbáricas son pesadas, como piedras, y caen HACIA ABAJO (es necesario levantar la cabecera).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué hacer si al retirar el mandril de la aguja aparece sangre?
En tal situación, la aguja debe retirarse. El procedimiento debe repetirse en otro espacio intervertebral.
¿Por qué se produce parálisis motora durante la anestesia espinal?
La miorrelajación se produce debido a que el anestésico local bloquea las raíces anteriores (motoras) de la médula espinal.
¿Cómo se manifiesta la reacción alérgica al anestésico y cómo se trata?
Las manifestaciones dependen de la sensibilidad individual: son posibles erupciones cutáneas, prurito, angioedema, así como laringoespasmo y broncoespasmo. Para el tratamiento se emplean antihistamínicos, glucocorticoides y espasmolíticos.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la descentralización de la circulación sanguínea durante la vasodilatación
- Especificidad del uso de soluciones hiperbáricas e hipobáricas
- Mecanismo de desarrollo de la insuficiencia respiratoria en el bloqueo de los músculos intercostales
- Cuadro clínico de la sobredosis de anestésicos locales
- Recogida de anamnesis preoperatoria para la prevención de complicaciones
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