Anestesia intravenosa: principios e indicaciones
La anestesia regional intravenosa se utiliza exclusivamente en intervenciones quirúrgicas en las extremidades. Las principales indicaciones incluyen el desbridamiento de heridas, la reducción de luxaciones, la reposición de fragmentos óseos en fracturas y la artrotomía.
El principio de acción fundamental del método radica en la aislamiento artificial de un segmento determinado de la extremidad respecto a la circulación general. Para ello se utiliza un torniquete hemostático. Tras la administración del anestésico directamente en la luz de la vena, el fármaco comienza a difundir gradualmente desde el lecho vascular hacia los tejidos blandos circundantes. Precisamente gracias a la difusión, la solución alcanza las terminaciones nerviosas, ejerciendo sobre ellas un potente efecto local y garantizando una pérdida fiable de la sensibilidad dolorosa en la zona de la cirugía planificada.
Técnica de analgesia intravenosa
El procedimiento requiere el cumplimiento estricto de una secuencia de acciones para garantizar la eficacia y la seguridad.
- Acceso vascular: Dependiendo de la localización de la cirugía, se realiza una punción o venisección de las venas superficiales. En la extremidad superior se emplean con mayor frecuencia las venas del antebrazo o de la fosa cubital. En la extremidad inferior, el acceso se asegura a través de la vena safena magna o parva.
- Preparación (exanguinación): Antes de administrar el fármaco, la extremidad debe elevarse obligatoriamente durante 1 a 2 minutos. Esto es necesario para garantizar el drenaje gravitacional de la sangre venosa y liberar el lecho vascular para el anestésico.
- Aislamiento y hemostasia: En sentido proximal (por encima) al lugar previsto para la cirugía, se coloca una venda elástica o un torniquete de goma. El objetivo principal de esta etapa es la interrupción completa del flujo sanguíneo arterial. Como alternativa más controlada, se puede utilizar el manguito de un esfigmomanómetro, insuflando aire en él hasta el momento en que se detenga la pulsación arterial.
- Niveles de aislamiento:
- En intervenciones en el pie, la pierna o la articulación de la rodilla, el torniquete se coloca en el tercio inferior del muslo.
- En cirugías en la mano, el antebrazo o la articulación del codo, el aislamiento se realiza a nivel del tercio inferior del brazo.
- Administración del fármaco: Se utiliza una solución de procaína al 0,25 %. Para las extremidades superiores el volumen es de 150–200 ml, y para las inferiores, de 200–250 ml.
- Finalización del procedimiento: Una vez finalizada la intervención quirúrgica, el manguito o torniquete debe retirarse exclusivamente de forma lenta. Esto es de vital importancia para prevenir la llegada brusca de un gran volumen de procaína a la circulación sistémica y para la profilaxis de una reacción tóxica grave.
Anestesia intraósea (bloqueo de Bier)
La anestesia intraósea es una variante específica de la anestesia regional intravenosa. Su mecanismo de acción es similar: el anestésico introducido directamente en el espacio intraóseo drena primero hacia el sistema venoso de la extremidad aislada y, a continuación, difunde hacia los tejidos blandos circundantes, bloqueando los troncos nerviosos.
Al igual que con el acceso intravenoso, una condición absoluta para el éxito del bloqueo intraóseo es el aislamiento fiable de la extremidad de la circulación general mediante un torniquete o un manguito neumático de esfigmomanómetro.
Puntos de administración del fármaco:
- En la extremidad superior: cóndilos del húmero, olécranon y huesos de la mano.
- En la extremidad inferior: cóndilos del fémur, maléolos (externo e interno) y hueso calcáneo.
Reglas de aislamiento y técnica de punción ósea
El nivel de colocación del torniquete en la anestesia intraósea depende estrictamente de la localización de la intervención quirúrgica:
- En cirugías en la extremidad superior, el torniquete se fija en el brazo.
- En intervenciones en el pie, el torniquete se coloca en el tercio inferior de la pierna.
- En cirugías en la pierna, el torniquete se sitúa en el tercio inferior del muslo.
- En cirugías en el propio muslo, el aislamiento se realiza a nivel del tercio superior del muslo.
Algoritmo para la realización de la punción:
- Primero se realiza la anestesia local de la zona de punción. Para ello, con la misma aguja se infiltra la piel, el tejido celular subcutáneo, los tejidos más profundos y el periostio, utilizando una solución de procaína al 0,25 %.
- Para perforar el hueso se utiliza una aguja especial resistente, provista obligatoriamente de un mandril (un vástago interno que evita que la luz de la aguja se obture con tejido óseo).
- El médico perfora la piel y el tejido celular y, a continuación, con fuerza y movimientos de rotación, atraviesa la densa cortical ósea hasta que la aguja penetra en el tejido esponjoso.
Dosis de la solución de procaína al 0,25 %:
- Para el pie, la pierna y la extremidad superior se requieren 100–150 ml.
- Para el muslo, el volumen aumenta a 150–200 ml.
Complicaciones y toxicidad
El principal peligro tanto de la anestesia intravenosa como de la intraósea es el desarrollo de un efecto tóxico-resortivo del fármaco. Esta complicación surge, por regla general, tras la retirada del torniquete, cuando la procaína que ha quedado en los tejidos y los vasos pasa en avalancha al torrente sanguíneo sistémico.
El cuadro clínico de la toxicidad se manifiesta con debilidad general acentuada, mareos intensos, descenso de la presión arterial (hipotensión arterial), así como náuseas y vómitos.
Es sumamente importante supervisar la correcta colocación del torniquete antes de iniciar la administración del anestésico. Si el torniquete se coloca de forma incorrecta y no bloquea por completo el flujo sanguíneo arterial, el fármaco administrado se escapará inmediatamente a la circulación general. En tal situación, no se producirá la anestesia regional y el riesgo de desarrollar una toxicidad sistémica grave aumentará considerablemente.
Como regla mnemotécnica para recordar los niveles de colocación del torniquete en la anestesia intraósea: el torniquete se coloca siempre un segmento proximal a la zona quirúrgica (para el pie, en la pierna; para la pierna, en el muslo), con la excepción de la extremidad superior y el muslo, donde el torniquete se sitúa en el propio segmento operado (en el brazo o en el tercio superior del muslo, respectivamente).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se debe elevar la extremidad antes de iniciar la anestesia?
Esto es necesario para una exanguinación eficaz. La elevación de la extremidad durante 1 o 2 minutos asegura el drenaje de la sangre venosa, liberando el lecho vascular para su posterior llenado con un gran volumen de solución anestésica.
¿Por qué el torniquete hemostático debe retirarse lentamente?
La retirada lenta del torniquete previene la liberación brusca de los restos de procaína hacia la circulación general. Esta es la principal medida profiláctica contra el efecto tóxico-resortivo, que puede provocar hipotensión, náuseas y mareos.
¿Cuál es la diferencia en el mecanismo de acción entre la anestesia intravenosa y la intraósea?
El mecanismo es absolutamente idéntico: en ambos casos el fármaco difunde hacia los tejidos desde el lecho venoso de la extremidad aislada. La única diferencia radica en el punto de acceso: directamente en la vena o de forma indirecta a través del tejido esponjoso del hueso.
¿Qué ocurre si el torniquete no se aprieta lo suficiente?
El anestésico abandonará rápidamente el segmento aislado y pasará al torrente sanguíneo sistémico. No se logrará la analgesia quirúrgica y el paciente se expondrá a un alto riesgo de desarrollar toxicidad sistémica.
Qué más repasar sobre el tema
- Referentes anatómicos para la punción y la venisección de venas superficiales
- Particularidades de la estructura del tejido esponjoso óseo y vías de drenaje venoso
- Fisiopatología de la acción tóxico-resortiva de los anestésicos locales
- Criterios para la correcta colocación del torniquete arterial y el control de la hemostasia
- Mecanismos fisiológicos de la difusión de soluciones desde el lecho vascular hacia el intersticio
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