Preguntas ENARM de ginecología y obstetricia

La NOM-007-SSA2-2016 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio establece un mínimo de 5 consultas prenatales para el control adecuado del embarazo de bajo riesgo, distribuidas idealmente en el primer trimestre (antes de la semana 12), y de forma periódica durante el segundo y tercer trimestre hasta el término. Un número menor de consultas se asocia con mayor riesgo de complicaciones no detectadas oportunamente. El objetivo es la detección temprana de factores de riesgo obstétrico y la vigilancia del bienestar materno-fetal.

• A. Este número excede el mínimo establecido por la norma, aunque puede alcanzarse en embarazos de alto riesgo con mayor vigilancia.
• B. Este número corresponde a un esquema de consulta mensual estricto, no al mínimo normativo establecido.
• D. Este número es insuficiente según la norma y no permite una vigilancia prenatal adecuada.

En mujeres sin factores de riesgo para defectos del tubo neural, la dosis recomendada de ácido fólico es de 0.4 mg (400 microgramos) al día, iniciando idealmente un mes antes de la concepción y continuando hasta las 12 semanas de gestación, para reducir el riesgo de defectos del tubo neural como espina bífida y anencefalia. La dosis de 5 mg al día se reserva para mujeres con alto riesgo, como antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural, epilepsia en tratamiento con anticonvulsivos, diabetes mellitus pregestacional u obesidad. El hierro se suplementa de forma rutinaria durante el embarazo para prevenir anemia ferropénica.

• B. Esta dosis es excesiva y no corresponde a ninguna recomendación vigente para la suplementación habitual.
• C. Esta dosis excede la recomendación estándar para prevención primaria en mujeres sin factores de riesgo.
• D. Esta dosis se reserva para mujeres con alto riesgo de defectos del tubo neural, no para la población general.

En la primera consulta prenatal, la GPC recomienda un panel básico de laboratorio que incluye biometría hemática completa, glucosa en ayuno, grupo sanguíneo y Rh, serología para VIH y VDRL (sífilis), así como examen general de orina. Este tamizaje permite detectar anemia, diabetes pregestacional, isoinmunización potencial e infecciones de transmisión vertical que requieren tratamiento oportuno para reducir la morbimortalidad materno-fetal. La curva de tolerancia oral a la glucosa se reserva para la semana 24 a 28 como tamizaje de diabetes gestacional, no como estudio inicial. El perfil tiroideo y el perfil de lípidos no forman parte del tamizaje rutinario de primer trimestre salvo indicación clínica específica.

• A. No forma parte del tamizaje rutinario de primer trimestre salvo sospecha clínica de disfunción tiroidea.
• B. No forma parte del panel básico de laboratorio recomendado en la primera consulta prenatal.
• D. Se realiza entre las semanas 24 y 28 como tamizaje de diabetes gestacional, no en la primera consulta.

El ultrasonido de primer trimestre, realizado idealmente entre las semanas 11 y 13.6, es el estudio más preciso para datar la edad gestacional mediante la medición de la longitud céfalo-caudal, con un margen de error de solo 3 a 5 días. Además, permite medir la translucencia nucal, un marcador ecográfico que, combinado con marcadores bioquímicos séricos (beta-hCG y PAPP-A), forma parte del tamizaje combinado de primer trimestre para aneuploidías como trisomía 21. Después de la semana 14, la datación por diámetro biparietal y longitud femoral es menos precisa debido a la mayor variabilidad biológica del crecimiento fetal. La amniocentesis es un estudio diagnóstico invasivo, no de tamizaje, y se reserva para pacientes con alto riesgo tras el tamizaje inicial.

• A. Es un procedimiento diagnóstico invasivo que conlleva riesgo de pérdida fetal y se reserva para casos de alto riesgo confirmado, no como estudio inicial.
• B. La beta-hCG aislada no permite datar el embarazo ni evaluar adecuadamente el riesgo de aneuploidía sin combinarse con otros marcadores.
• C. Esta combinación de medidas se usa para datación en el segundo trimestre, con menor precisión y sin valorar translucencia nucal.

En mujeres Rh negativo no sensibilizadas (Coombs indirecto negativo) con pareja Rh positivo, la profilaxis con globulina inmune anti-D a dosis de 300 microgramos por vía intramuscular está indicada de forma rutinaria entre las semanas 28 y 29 de gestación, independientemente de hallazgos de sangrado. Esta profilaxis antenatal reduce el riesgo de sensibilización materna por el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna durante el tercer trimestre. Posteriormente, se administra una segunda dosis dentro de las 72 horas posteriores al parto si el recién nacido resulta Rh positivo. La prueba de Coombs indirecto negativa confirma que la mujer no está sensibilizada y es precisamente la condición que indica la necesidad de profilaxis, no su omisión.

• A. La amniocentesis es un procedimiento invasivo innecesario para esta decisión, que no depende del Rh fetal conocido de antemano.
• B. La Coombs indirecto negativa indica ausencia de sensibilización previa y es la condición que justifica la profilaxis, no la razón para omitirla.
• D. La profilaxis antenatal a las 28 semanas no depende del Rh del recién nacido, que aún no ha nacido en este momento del embarazo.

La amenaza de aborto se caracteriza por sangrado transvaginal de cantidad variable con o sin dolor pélvico tipo cólico, en presencia de un cuello uterino cerrado y evidencia ecográfica de actividad cardiaca embrionaria conservada, como en este caso con frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto. El aborto inevitable se diferencia por la presencia de dilatación cervical, rotura de membranas o sangrado abundante que hacen imposible continuar el embarazo, hallazgos ausentes en esta paciente. El manejo de la amenaza de aborto es conservador, con reposo relativo y vigilancia, ya que la mayoría de los embarazos con actividad cardiaca presente evolucionan favorablemente. No está indicado el uso rutinario de progesterona ni de tocolíticos salvo indicación específica según la evaluación clínica.

• B. El aborto incompleto implica expulsión parcial de restos ovulares, lo cual no ocurre en un embarazo con saco gestacional íntegro y embrión vivo.
• C. El aborto inevitable requiere dilatación cervical o rotura de membranas, hallazgos no presentes en esta paciente con cuello cerrado.
• D. El aborto diferido implica muerte embrionaria o fetal retenida, pero en este caso el ultrasonido muestra actividad cardiaca presente.

En el aborto incompleto con útero de tamaño compatible con menos de 12 semanas de gestación y paciente hemodinámicamente estable, la guía de práctica clínica de CENETEC recomienda la aspiración manual endouterina (AMEU) como procedimiento de primera elección sobre el legrado instrumental. La AMEU se asocia a menor pérdida sanguínea, menor dolor, menor riesgo de perforación uterina y síndrome de Asherman, y puede realizarse de forma ambulatoria con anestesia local. El legrado instrumental se reserva para casos en que la AMEU no esté disponible o el tamaño uterino sea mayor.

• A. El legrado instrumental conlleva mayor riesgo de perforación uterina y sinequias, por lo que no es la primera opción cuando se dispone de AMEU.
• B. La histerectomía es un procedimiento desproporcionado para un aborto incompleto no complicado.
• C. El manejo expectante no es adecuado cuando hay restos ovulares visibles y sangrado activo con dilatación cervical.

La enfermedad pélvica inflamatoria y la cirugía tubárica previa son los principales factores de riesgo para embarazo ectópico porque producen daño estructural y cicatricial en la mucosa y la luz de la trompa uterina, alterando los cilios y el peristaltismo tubárico. Esto retrasa o impide el transporte normal del óvulo fecundado hacia la cavidad uterina, favoreciendo su implantación en la propia trompa, que es el sitio más frecuente de localización ectópica (ampolla tubárica). El reconocimiento de estos antecedentes obliga a mantener un alto índice de sospecha clínica.

• A. La hipersensibilidad endometrial no es un mecanismo reconocido en la fisiopatología del embarazo ectópico.
• B. El embarazo ectópico no se relaciona con hipermotilidad uterina sino con alteración del transporte tubárico.
• C. La progesterona baja no es el mecanismo principal descrito para el daño tubárico postinfeccioso.

Cuando la beta-hCG cuantitativa se encuentra por debajo del umbral discriminatorio (habitualmente 1,500-2,000 mUI/mL según el equipo) y el ultrasonido transvaginal no identifica saco gestacional intrauterino ni masa anexial, no puede confirmarse ni descartarse el diagnóstico de embarazo ectópico con un solo estudio. La conducta recomendada en la paciente estable es repetir la beta-hCG en 48 horas, esperando que en un embarazo intrauterino viable se duplique aproximadamente, junto con control ecográfico seriado hasta establecer el diagnóstico definitivo.

• B. El legrado está contraindicado hasta descartar embarazo ectópico, pues podría dejar sin tratar una gestación extrauterina en curso.
• C. La laparoscopia de urgencia no está indicada en una paciente estable sin datos de abdomen agudo ni ectópico confirmado.
• D. No debe iniciarse tratamiento con metotrexato sin confirmar antes la localización del embarazo, ya que podría interrumpirse un embarazo intrauterino viable.

Esta paciente presenta datos de choque hipovolémico secundario a hemoperitoneo masivo, compatible con embarazo ectópico roto, que constituye una urgencia quirúrgica. El tratamiento de elección es la laparotomía exploradora inmediata para controlar el sangrado mediante salpingectomía (o salpinguectomía parcial según el caso), de forma simultánea a la reanimación hemodinámica con cristaloides y hemoderivados. Retrasar la cirugía para realizar estudios adicionales pone en riesgo la vida de la paciente.

• A. Diferir el diagnóstico con estudios ambulatorios retrasaría el tratamiento quirúrgico urgente que la paciente requiere.
• C. El metotrexato está contraindicado en embarazo ectópico roto con inestabilidad hemodinámica.
• D. El manejo expectante está contraindicado ante inestabilidad hemodinámica y signos de hemoperitoneo.

El cuadro clínico de útero mayor al esperado para la edad gestacional, hiperemesis, sangrado oscuro intermitente, preeclampsia de inicio temprano (antes de la semana 20) y beta-hCG marcadamente elevada, junto con el hallazgo ecográfico característico de múltiples imágenes vesiculares intrauterinas sin feto, es diagnóstico de mola hidatiforme completa. Esta se origina por fertilización de un ovocito vacío, resultando en un cariotipo diploide completamente paterno (46,XX en la mayoría de los casos), con proliferación trofoblástica difusa y ausencia de tejido fetal.

• A. El aborto diferido no produce el patrón vesicular difuso ni cifras de beta-hCG tan elevadas, y no explica la preeclampsia temprana.
• C. La mola parcial presenta cariotipo triploide, puede tener tejido fetal identificable y las cifras de beta-hCG suelen ser menores que en la mola completa.
• D. El coriocarcinoma es una neoplasia trofoblástica maligna que típicamente se presenta tras un embarazo previo (molar, de término o aborto), no como hallazgo ecográfico vesicular difuso inicial.

El seguimiento postmolar según la guía de práctica clínica de CENETEC consiste en determinaciones séricas semanales de beta-hCG cuantitativa hasta obtener tres resultados negativos consecutivos, y posteriormente mediciones mensuales durante 6 meses para detectar oportunamente una neoplasia trofoblástica gestacional persistente. Durante todo este periodo se debe indicar un método anticonceptivo hormonal eficaz (de preferencia hormonales orales combinados), evitando el embarazo, que interferiría con la interpretación de la beta-hCG como marcador de seguimiento.

• A. El dispositivo intrauterino no se recomienda como primera opción durante el seguimiento postmolar porque puede dificultar la valoración de sangrado y el diagnóstico de enfermedad persistente; se prefieren anticonceptivos hormonales.
• C. La radiografía de tórax se reserva para sospecha de metástasis pulmonar, no sustituye el seguimiento seriado con beta-hCG que es el pilar del protocolo.
• D. No está indicada una segunda evacuación uterina sistemática si no hay evidencia de enfermedad persistente por beta-hCG.

La presentación clínica clásica de la placenta previa es el sangrado transvaginal rojo brillante, abundante, indoloro y sin asociarse a hipertonía uterina ni compromiso fetal agudo, típicamente en el segundo o tercer trimestre. El ultrasonido transvaginal es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico y clasificar su tipo; cuando la placenta cubre completamente el orificio cervical interno se clasifica como placenta previa central total (u oclusiva total), la variedad de mayor riesgo hemorrágico.

• A. El desprendimiento de placenta normoinserta se presenta característicamente con dolor abdominal intenso, hipertonía uterina y frecuentemente sangrado oscuro, lo que no corresponde a este caso.
• C. La vasa previa se manifiesta típicamente con sangrado al romperse las membranas y datos de sufrimiento fetal agudo, no con un hallazgo ecográfico de placenta cubriendo el orificio cervical interno de forma aislada.
• D. La rotura uterina se asocia a dolor abdominal súbito e intenso, pérdida de la presentación fetal y antecedente de cirugía uterina previa, no a sangrado indoloro aislado.

Ante cualquier sangrado del tercer trimestre sin diagnóstico ecográfico previo de localización placentaria, está contraindicado el tacto vaginal hasta descartar placenta previa, ya que la manipulación digital puede desgarrar vasos placentarios y provocar hemorragia masiva. La conducta inicial segura es realizar ultrasonido (transabdominal o transvaginal con técnica cuidadosa) para localizar la placenta antes de cualquier exploración digital. Una vez descartada la placenta previa, el tacto vaginal puede realizarse con seguridad.

• A. Aunque menos invasivo que el tacto digital completo, cualquier exploración vaginal está contraindicada hasta descartar placenta previa por imagen.
• B. El tacto vaginal sin conocer la localización placentaria puede desencadenar hemorragia catastrófica si existe placenta previa.
• C. No se debe intentar resolución vaginal ni maduración cervical sin antes descartar placenta previa mediante ultrasonido.

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abruptio placentae) se presenta clásicamente con dolor abdominal súbito e intenso, sangrado oscuro (hemorragia retroplacentaria) y útero hipertónico y doloroso, frecuentemente asociado a hipertensión como principal factor de riesgo. El compromiso fetal (bradicardia, desaceleraciones tardías) refleja hipoxia por reducción del intercambio placentario. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe confirmarse con atención obstétrica urgente, ya que el ultrasonido tiene baja sensibilidad para detectar el hematoma retroplacentario.

• A. La vasa previa se manifiesta con sangrado al romperse las membranas y sufrimiento fetal agudo sin dolor ni hipertonía uterina materna.
• C. La placenta previa produce sangrado rojo rutilante, indoloro, sin hipertonía uterina.
• D. La rotura uterina suele asociarse a cesárea previa y se presenta con pérdida súbita del patrón de contracciones y signos de choque, no con hipertonía mantenida.

La presencia de dolor abdominal y el tono uterino son los datos clínicos clave para diferenciar placenta previa de desprendimiento prematuro de placenta: en la placenta previa el sangrado es indoloro y el útero permanece blando y relajado, mientras que en el desprendimiento el dolor es intenso y constante, con útero hipertónico y doloroso a la palpación por la formación de hematoma retroplacentario. Ambas entidades pueden presentar sangrado de magnitud variable, por lo que la cantidad no es discriminativa. El diagnóstico definitivo de placenta previa se confirma con ultrasonido, pero la clínica orienta de inmediato.

• A. La cantidad de sangrado es variable en ambas entidades y no permite diferenciarlas de forma confiable.
• C. El color del líquido amniótico no es un dato relevante para diferenciar estas dos causas de hemorragia del tercer trimestre.
• D. La paridad no distingue clínicamente entre ambas entidades, aunque la multiparidad es factor de riesgo para ambas.

La paciente con antecedente de dos cesáreas previas en prueba de trabajo de parto, que presenta dolor súbito seguido de cese abrupto de las contracciones, palpación fácil de partes fetales por pared abdominal, hipotensión y bradicardia fetal sostenida, tiene un cuadro clásico de rotura uterina. Esta es una urgencia obstétrica que pone en riesgo la vida materna y fetal, por lo que requiere laparotomía exploradora y cesárea de urgencia inmediata para extracción fetal, control del sangrado y reparación o histerectomía según el hallazgo quirúrgico.

• B. Aumentar la oxitocina incrementaría el riesgo de extensión de la rotura uterina y empeoraría el pronóstico materno-fetal.
• C. Los tocolíticos no tienen indicación en este contexto y retrasarían el tratamiento definitivo que es quirúrgico y urgente.
• D. Esperar el expulsivo retrasa la resolución de una emergencia que compromete la vida materna y fetal de forma inminente.

La vasa previa ocurre cuando vasos fetales (de un lóbulo placentario accesorio o de una inserción velamentosa del cordón) cruzan el segmento uterino inferior por delante de la presentación, sin la protección del tejido placentario ni de la gelatina de Wharton. La rotura de membranas provoca el desgarro de estos vasos, generando sangrado de origen fetal que rápidamente causa deterioro del estado fetal (taquicardia, desaceleraciones y bradicardia) por la pequeña volemia fetal, con mínima repercusión materna. La placenta bilobulada y la concepción por técnicas de reproducción asistida son factores de riesgo reconocidos; el diagnóstico prenatal con Doppler color es clave para programar cesárea electiva antes del trabajo de parto.

• A. La rotura del seno marginal cursa con sangrado materno leve sin el deterioro fetal abrupto característico de la hemorragia de origen fetal.
• B. El desprendimiento placentario se acompaña de dolor abdominal e hipertonía uterina, ausentes en este caso.
• D. La placenta previa marginal produce sangrado materno indoloro, pero no típicamente inmediato tras la amniorrexis ni con deterioro fetal tan rápido y desproporcionado.

La hipertensión arterial crónica se define como la presencia de cifras tensionales ≥140/90 mmHg documentadas antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, que persiste después del parto. Esta paciente tenía diagnóstico e inicio de tratamiento antihipertensivo previo a la gestación, sin datos de proteinuria ni otros criterios de severidad agregados, por lo que corresponde a hipertensión crónica no complicada. La hipertensión gestacional, en cambio, se diagnostica cuando la elevación tensional aparece después de las 20 semanas en una paciente previamente normotensa.

• A. La hipertensión gestacional se diagnostica cuando la hipertensión aparece después de las 20 semanas en una mujer previamente normotensa, lo que no corresponde a este caso.
• B. No hay proteinuria ni otros datos de disfunción orgánica que indiquen preeclampsia sobreagregada.
• C. No existen datos de severidad ni proteinuria agregada que sugieran preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica.

En pacientes con factores de alto riesgo para preeclampsia, como antecedente de preeclampsia en embarazo previo o hipertensión arterial crónica, la Guía de Práctica Clínica recomienda iniciar ácido acetilsalicílico en dosis baja (100-150 mg al día), idealmente antes de las 16 semanas de gestación y continuarlo hasta las 36 semanas, ya que reduce significativamente la incidencia de preeclampsia al modular el desequilibrio entre tromboxano A2 y prostaciclina en la placentación. El reposo y la restricción de sodio no han demostrado reducir el riesgo, y la enoxaparina no está indicada como profilaxis de preeclampsia fuera de trombofilias específicas.

• A. El reposo y la restricción de sodio no han mostrado beneficio comprobado en la prevención de preeclampsia y no sustituyen el tratamiento farmacológico indicado.
• B. La enoxaparina no está indicada como profilaxis de preeclampsia en ausencia de trombofilia documentada.
• D. La suplementación con calcio puede ser útil en poblaciones con baja ingesta dietética, pero no sustituye al ácido acetilsalicílico como medida principal en pacientes de alto riesgo.

Ante una crisis hipertensiva en el embarazo (TA sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥110 mmHg) el objetivo es reducir la presión arterial de forma segura y rápida para prevenir hemorragia cerebral y eclampsia. El labetalol intravenoso es un bloqueador alfa y beta adrenérgico de acción rápida, con buen perfil de seguridad fetal, y es considerado de primera línea junto con hidralazina y nifedipino oral según la GPC de preeclampsia-eclampsia. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están contraindicados en el embarazo por teratogenicidad y daño renal fetal. Los diuréticos no están indicados en el manejo agudo porque reducen el volumen intravascular, ya disminuido en la preeclampsia.

• A. El enalapril es un IECA y está contraindicado en cualquier trimestre del embarazo.
• B. El captopril es un IECA, contraindicado en el embarazo por riesgo de teratogenicidad y falla renal fetal.
• D. Los diuréticos no se recomiendan en la crisis hipertensiva del embarazo porque pueden agravar la hipovolemia relativa.

La depresión respiratoria (FR <12 rpm) y la abolición del reflejo patelar son datos clínicos clásicos de toxicidad por sulfato de magnesio, que ocurre por su efecto depresor sobre la transmisión neuromuscular y el sistema nervioso central cuando los niveles séricos exceden el rango terapéutico (4-7 mEq/L). Ante estos signos de alarma debe suspenderse de inmediato la infusión, independientemente de la diuresis, para evitar progresión a paro respiratorio o cardiaco. El monitoreo clínico horario de reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis es la base de la vigilancia de toxicidad durante la terapia con magnesio. Continuar o aumentar la dosis agravaría la toxicidad.

• A. La TA no está en rango de crisis hipertensiva; el problema inmediato es la toxicidad por magnesio, no la presión arterial.
• C. Un bolo adicional incrementaría aún más los niveles séricos de magnesio y el riesgo de depresión respiratoria grave.
• D. Aumentar la infusión empeoraría la toxicidad y puede llevar a paro respiratorio.

El gluconato de calcio al 10% administrado por vía intravenosa lenta es el antídoto específico de la intoxicación por sulfato de magnesio, ya que el calcio antagoniza de forma competitiva los efectos del magnesio en la unión neuromuscular, revirtiendo la depresión respiratoria y la parálisis muscular. Se utiliza junto con la suspensión inmediata de la infusión, el soporte ventilatorio y la determinación de magnesemia. La protamina es antídoto de la heparina, el flumazenil de las benzodiacepinas y la naloxona de los opioides, ninguno relacionado con la toxicidad por magnesio.

• A. La protamina revierte el efecto anticoagulante de la heparina, no tiene relación con la toxicidad por magnesio.
• B. La naloxona es antagonista opioide y no tiene efecto sobre la toxicidad por sulfato de magnesio.
• D. El flumazenil es antagonista de benzodiacepinas, no revierte los efectos del magnesio.

El síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia) es una complicación grave de los trastornos hipertensivos del embarazo, caracterizada por hemólisis microangiopática (esquistocitos, DHL elevada, hemoglobina baja), elevación de transaminasas y plaquetas por debajo de 100,000/mm³. Se presenta típicamente con dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, hipertensión y malestar general en el tercer trimestre. El manejo definitivo es la interrupción del embarazo una vez estabilizada la paciente, independientemente de la edad gestacional si hay compromiso materno grave. El hígado graso agudo y la colestasis no cursan con el perfil hemolítico característico, y la púrpura trombocitopénica trombótica no se asocia típicamente con hipertensión ni elevación marcada de transaminasas.

• B. La colestasis intrahepática del embarazo se manifiesta con prurito y elevación de ácidos biliares, sin hemólisis ni trombocitopenia.
• C. La púrpura trombocitopénica trombótica no se asocia característicamente con hipertensión ni con elevación marcada de transaminasas.
• D. El hígado graso agudo del embarazo cursa con hipoglucemia, coagulopatía e insuficiencia hepática franca, sin el patrón hemolítico típico descrito.

Con la curva de 75 g, el diagnóstico de diabetes gestacional se establece si se cumple o se excede al menos uno de los siguientes valores: ayuno ≥92 mg/dL, 1 hora ≥180 mg/dL o 2 horas ≥153 mg/dL. En este caso el valor de la hora (185 mg/dL) supera el punto de corte, por lo que basta ese único valor alterado para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional, aunque el ayuno y las 2 horas estén dentro de rango. No se requiere que los tres valores estén alterados ni repetir la prueba. El diagnóstico de diabetes pregestacional requeriría criterios distintos, como glucosa en ayuno ≥126 mg/dL o glucosa al azar ≥200 mg/dL con síntomas, no presentes aquí.

• A. No se alcanzan los criterios de diabetes pregestacional (ayuno ≥126 mg/dL), por lo que corresponde a diabetes gestacional.
• B. Basta con que un solo valor de la curva esté alterado para el diagnóstico; el valor de la hora ya rebasa el punto de corte.
• C. No existe la categoría de 'intolerancia a la glucosa' en los criterios de diabetes gestacional; con un valor alterado el diagnóstico ya se establece.

El manejo inicial de la diabetes gestacional, según la GPC mexicana, consiste en modificaciones del estilo de vida: plan de alimentación individualizado ajustado al peso y requerimientos calóricos, actividad física regular y automonitoreo de glucosa capilar en ayuno y posprandial. Este abordaje logra control adecuado en la mayoría de las pacientes sin comorbilidades agregadas. La farmacoterapia (insulina, metformina) se reserva para cuando la dieta y el ejercicio no logran las metas glucémicas después de un periodo de prueba, generalmente una a dos semanas. La insulina es el fármaco de elección cuando se requiere tratamiento farmacológico, no la glibenclamida, cuyo uso en el embarazo es menos recomendado por la GPC.

• A. La insulina se reserva para cuando falla el manejo no farmacológico, no se indica de inicio sin haber probado dieta y ejercicio.
• C. La glibenclamida no es el fármaco de elección en diabetes gestacional y tampoco es el manejo inicial antes de intentar dieta y ejercicio.
• D. La metformina puede considerarse como segunda línea si falla el manejo con dieta y ejercicio, pero no es el tratamiento inicial.

Cuando la dieta y el ejercicio no logran metas de control glucémico en diabetes gestacional (ayuno menor de 95 mg/dL y postprandial a 2 horas menor de 120 mg/dL), la guía CENETEC y las guías internacionales recomiendan iniciar insulina como tratamiento de elección. La insulina no cruza la barrera placentaria en cantidades clínicamente relevantes y permite un ajuste de dosis más predecible y seguro para el binomio madre-feto. Los esquemas más usados combinan insulina basal (NPH) con insulina rápida prandial según los picos glucémicos documentados. Los hipoglucemiantes orales se reservan como alternativa en casos seleccionados cuando hay rechazo o falta de acceso a la insulina.

• A. La acarbosa no tiene indicación establecida ni evidencia suficiente de seguridad en el embarazo.
• B. La glibenclamida se asocia a mayor riesgo de macrosomía e hipoglucemia neonatal y no es de elección.
• D. La metformina es una alternativa aceptada en casos seleccionados, pero no es el fármaco de primera elección en el embarazo según las guías vigentes.

La macrosomía fetal secundaria a hiperglucemia materna mal controlada favorece un depósito excesivo de grasa en tronco y hombros fetales, lo que aumenta el riesgo de distocia de hombros durante el parto vaginal. El signo clásico es la retracción de la cabeza fetal contra el periné inmediatamente después de su salida, conocido como signo de la tortuga, por la imposibilidad de que el hombro anterior pase bajo la sínfisis del pubis. Esta complicación constituye una urgencia obstétrica por el riesgo de lesión del plexo braquial, fractura de clavícula y asfixia perinatal. El control glucémico estricto durante el embarazo es la principal medida preventiva.

• A. La retención de placenta es una complicación del alumbramiento, posterior a la salida completa del feto.
• B. La presentación de cara se diagnostica antes del parto por tacto vaginal identificando la cara fetal, no se manifiesta como retención de hombros tras la salida cefálica.
• C. La desproporción cefalopélvica impide el descenso y encajamiento de la cabeza fetal, no ocurre después de que esta ya salió.

La bacteriuria asintomática en el embarazo se define por un urocultivo con un solo uropatógeno en concentración mayor o igual a 100,000 UFC/mL en ausencia de síntomas, y debe tratarse siempre porque incrementa el riesgo de pielonefritis, parto pretérmino y bajo peso al nacer. El tratamiento se elige según el antibiograma; la nitrofurantoína es segura y eficaz en el segundo trimestre y constituye una opción de primera línea cuando el germen es sensible. Debe evitarse en el tercer trimestre cercano al término por el riesgo teórico de hemólisis neonatal. El seguimiento posterior incluye urocultivo de control para confirmar erradicación.

• A. El trimetoprim-sulfametoxazol está contraindicado en este caso por la resistencia documentada en el urocultivo, además de evitarse en el primer trimestre por riesgo teratogénico.
• C. La bacteriuria asintomática siempre debe tratarse en el embarazo por el riesgo de complicaciones maternofetales, no solo vigilarse.
• D. Las fluoroquinolonas están contraindicadas en el embarazo por su efecto sobre el cartílago de crecimiento fetal.

Toda mujer con cultivo positivo para Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B) debe recibir profilaxis antibiótica intraparto para reducir el riesgo de sepsis neonatal temprana. El fármaco de elección es la penicilina G intravenosa, iniciada al comienzo del trabajo de parto o de la ruptura de membranas y continuada con dosis cada 4 horas hasta la resolución del parto, ya que se requieren al menos 4 horas de exposición para lograr niveles protectores en el neonato. En pacientes alérgicas a penicilina sin alto riesgo de anafilaxia se puede usar cefazolina. La vía vaginal no está contraindicada por la colonización por este germen; la cesárea no reduce el riesgo si no hay otra indicación obstétrica.

• A. Esperar a que el recién nacido muestre signos de infección pierde la oportunidad de prevenir la sepsis neonatal temprana, que es el objetivo de la profilaxis.
• B. La colonización por estreptococo del grupo B no es indicación de cesárea; la profilaxis antibiótica intraparto es igualmente eficaz en el parto vaginal.
• D. La vía oral no logra concentraciones adecuadas ni el efecto profiláctico esperado; la profilaxis debe ser intravenosa.

En mujeres embarazadas con VIH que mantienen carga viral indetectable (menor de 1000 copias/mL, idealmente menor de 50 copias/mL) cerca del término con tratamiento antirretroviral adecuado, la vía vaginal es segura y no incrementa el riesgo de transmisión vertical comparada con la cesárea. La cesárea electiva se reserva para pacientes con carga viral detectable mayor de 1000 copias/mL cercana al parto, ya que en ese contexto sí reduce el riesgo de transmisión al disminuir la exposición del neonato a secreciones vaginales y sangre materna. El tratamiento antirretroviral debe continuarse de forma ininterrumpida durante todo el embarazo, parto y puerperio. Suspender la terapia antirretroviral incrementa el riesgo de rebote virológico y de transmisión vertical.

• A. La cesárea electiva solo está indicada cuando la carga viral es detectable cerca del término; con carga viral indetectable no ofrece beneficio adicional sobre el parto vaginal.
• C. El tratamiento antirretroviral debe mantenerse sin interrupciones durante el trabajo de parto, independientemente de la vía de resolución.
• D. Suspender el tratamiento antirretroviral nunca está indicado durante el embarazo, pues aumenta el riesgo de transmisión vertical.

El cuadro clínico de fiebre materna, taquicardia materna y fetal, hipersensibilidad uterina y líquido amniótico fétido establece el diagnóstico clínico de corioamnioitis, una infección intraamniótica que requiere manejo antibiótico de amplio espectro de inicio inmediato más la resolución del embarazo, independientemente de la edad gestacional. El esquema clásico recomendado combina ampicilina con un aminoglucósido como la gentamicina, por vía intravenosa, para cubrir gérmenes grampositivos, gramnegativos y anaerobios implicados en esta infección polimicrobiana ascendente. El retraso en el inicio del tratamiento incrementa el riesgo de sepsis materna, neonatal y de complicaciones como la endometritis puerperal.

• A. La nitrofurantoína oral se usa para infecciones urinarias bajas, no cubre el espectro polimicrobiano requerido en la corioamnioitis ni logra niveles adecuados en el líquido amniótico.
• C. La eritromicina oral no cubre adecuadamente el espectro polimicrobiano de la corioamnioitis ni es el esquema de elección en esta urgencia obstétrica.
• D. La penicilina benzatínica en dosis única es el tratamiento de la sífilis, no tiene indicación en la corioamnioitis.

La paciente cursa con trabajo de parto pretérmino confirmado (contracciones regulares más cambios cervicales documentados) entre las 24 y 34.6 semanas, por lo que está indicada la tocólisis para prolongar el embarazo al menos 48 horas y completar la maduración pulmonar fetal. Según la GPC de CENETEC, el nifedipino oral es el tocolítico de primera línea en México por su eficacia, bajo costo, fácil administración y perfil de seguridad favorable comparado con otros uteroinhibidores. Actúa bloqueando los canales de calcio tipo L del miometrio, disminuyendo la contractilidad uterina.

• A. El sulfato de magnesio se utiliza para neuroprotección fetal, no como tocolítico de primera línea en la mayoría de los esquemas actuales.
• C. El atosiban es una alternativa eficaz pero de mayor costo y no está disponible de forma amplia en el primer nivel de atención en México, además se administra por vía intravenosa, no subcutánea.
• D. La indometacina se reserva como alternativa antes de las 32 semanas por el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso y oligohidramnios con uso prolongado, no es de primera elección.

El sulfato de magnesio administrado a la madre antes del nacimiento pretérmino inminente, idealmente antes de las 32 semanas de gestación, ha demostrado reducir la incidencia y severidad de la parálisis cerebral y la disfunción motora gruesa en el recién nacido. El mecanismo propuesto incluye efecto antiinflamatorio y estabilizador de membrana neuronal, con reducción del daño por excitotoxicidad. Se utiliza un esquema de impregnación seguido de infusión de mantenimiento, vigilando datos de toxicidad como reflejos osteotendinosos y frecuencia respiratoria materna.

• A. La betametasona ya se administró para maduración pulmonar; no tiene efecto neuroprotector específico y no se repite sin indicación de rescate.
• B. El ácido fólico se usa para prevención de defectos del tubo neural en etapas tempranas del embarazo, no tiene efecto neuroprotector fetal agudo.
• D. La indometacina es un tocolítico alternativo, no tiene indicación de neuroprotección fetal.

La desaceleración tardía se caracteriza por un descenso gradual y simétrico de la frecuencia cardiaca fetal que inicia después del comienzo de la contracción, alcanza su nadir después del pico de la contracción y se resuelve después de que esta termina, reflejando un desfase (lag) con la contracción. Este patrón refleja hipoxemia fetal secundaria a insuficiencia en el intercambio uteroplacentario durante la contracción. Aunque la variabilidad moderada es un signo tranquilizador, las desaceleraciones tardías recurrentes requieren vigilancia estrecha y medidas de reanimación intrauterina.

• A. La desaceleración temprana coincide en tiempo con la contracción (inicio, nadir y resolución simultáneos), no presenta el desfase descrito en el caso.
• C. No se describe una frecuencia cardiaca basal por debajo de 110 lpm sostenida, por lo que no corresponde a bradicardia fetal.
• D. La desaceleración variable tiene inicio y fin abruptos, de duración y profundidad variable, sin relación fija con la contracción, a diferencia del patrón gradual descrito.

El embarazo postérmino (mayor o igual a 41 semanas) es una indicación establecida para inducción del trabajo de parto, ya que después de esta edad gestacional aumenta el riesgo de insuficiencia placentaria, macrosomía, oligohidramnios y muerte fetal. Con un cérvix favorable (Bishop mayor o igual a 6-7), la oxitocina intravenosa es el fármaco de elección para la inducción, ya que estimula directamente los receptores miometriales sin necesidad de maduración cervical previa. Se administra en infusión continua con incremento gradual de dosis bajo monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina.

• B. El embarazo postérmino sin otra contraindicación obstétrica no es indicación absoluta de cesárea; se prefiere inducción del trabajo de parto.
• C. El manejo expectante no está indicado en embarazo de 41.2 semanas, ya que el riesgo de complicaciones aumenta conforme avanza la edad gestacional más allá del término.
• D. El misoprostol se utiliza para maduración cervical cuando el Bishop es desfavorable (menor a 6); con un Bishop de 7 el cérvix ya es favorable para oxitocina directa.

Según la NOM-007-SSA2 y la GPC de vigilancia del trabajo de parto, la detención secundaria de la dilatación (ausencia de progresión cervical durante 2 horas o más) a pesar de dinámica uterina adecuada y manejo correcto con oxitocina, constituye una indicación de cesárea, ya que sugiere una desproporción entre el feto y la pelvis materna o una distocia funcional no corregible. Prolongar el trabajo de parto en estas condiciones incrementa el riesgo de corioamnionitis, agotamiento materno y compromiso del bienestar fetal.

• A. El fórceps requiere que la cabeza fetal esté en un plano bajo o de salida con dilatación completa, condiciones que no se cumplen en este caso con 5 cm de dilatación.
• B. La amniotomía está indicada cuando las membranas están íntegras para favorecer el descenso, pero no corrige una detención secundaria con dinámica uterina ya adecuada.
• D. Prolongar la oxitocina sin progresión después de un tiempo adecuado de prueba de trabajo de parto no está indicado y retrasa una resolución necesaria.

Ante una presentación pélvica persistente a partir de las 36 semanas de gestación, sin contraindicaciones (como placenta previa, rotura de membranas o anomalías uterinas), la GPC recomienda ofrecer la versión cefálica externa como primera opción, ya que puede lograr la versión a presentación cefálica en un porcentaje considerable de los casos y así permitir un intento de parto vaginal. Esta paciente se encuentra en la ventana de tiempo adecuada (38 semanas sin trabajo de parto) y no presenta contraindicaciones evidentes, por lo que la versión cefálica externa es apropiada antes de decidir la vía de resolución.

• B. La cesárea programada es la conducta estándar si la presentación pélvica persiste y no es candidata o falla la versión cefálica externa, pero no es el primer paso ante una paciente aún candidata a versión.
• C. El manejo expectante sin intentar la versión cefálica externa pierde la oportunidad de revertir la presentación pélvica y favorecer un parto vaginal seguro.
• D. El parto vaginal en presentación pélvica se asocia a mayor morbimortalidad perinatal y en la actualidad se reserva para situaciones muy seleccionadas con personal altamente capacitado, no es la conducta de rutina recomendada.

El hallazgo de una estructura pulsátil a través del cérvix con bradicardia fetal súbita después de la rotura de membranas es diagnóstico de prolapso de cordón umbilical, una urgencia obstétrica que compromete el flujo sanguíneo fetal por compresión del cordón entre la presentación y la pelvis materna. El manejo inmediato consiste en elevar manualmente la presentación fetal para descomprimir el cordón (maniobra de rechazo), colocar a la paciente en posición de Trendelenburg o genupectoral, y proceder a cesárea de urgencia inmediata, ya que el parto vaginal no es seguro con presentación no abocada y compromiso fetal agudo.

• A. Acelerar el trabajo de parto con oxitocina incrementa la compresión del cordón y empeora la hipoxia fetal, está contraindicado en esta urgencia.
• B. La posición de litotomía sin elevar la presentación fetal no descomprime el cordón; se requiere Trendelenburg o posición genupectoral junto con rechazo manual.
• D. La amniotomía ya ocurrió y no es una maniobra terapéutica en el prolapso de cordón; ampliar la rotura de membranas no resuelve la compresión del cordón.

Todo sangrado postmenopáusico se considera manifestación de cáncer de endometrio hasta demostrar lo contrario. Un grosor endometrial mayor de 4-5 mm en una mujer posmenopáusica con sangrado obliga a obtener tejido endometrial para estudio histopatológico, idealmente mediante histeroscopia con biopsia dirigida, que permite visualizar la cavidad y tomar muestra de lesiones focales. El legrado uterino a ciegas puede pasar por alto lesiones focales pequeñas. La histopatología es indispensable para diferenciar hiperplasia endometrial de carcinoma e iniciar tratamiento oportuno.

• A. Retrasar el estudio histopatológico ante sangrado postmenopáusico con endometrio engrosado no es seguro, pues puede demorar el diagnóstico de una neoplasia.
• C. El tratamiento empírico sin diagnóstico histológico previo no está indicado ante sospecha de malignidad endometrial.
• D. El CA-125 no es un estudio diagnóstico inicial para cáncer de endometrio ni sustituye a la biopsia.

Los criterios de Rotterdam requieren dos de tres elementos: oligo/anovulación, hiperandrogenismo clínico o bioquímico, y morfología de ovario poliquístico por ultrasonido (12 o más folículos de 2-9 mm o volumen ovárico mayor de 10 mL), habiendo excluido otras causas de hiperandrogenismo. Esta paciente cumple los tres criterios: ciclos irregulares, hirsutismo clínico y morfología ovárica compatible, con exclusión de hiperplasia suprarrenal congénita e hipotiroidismo mediante laboratorio normal. El diagnóstico de SOP es clínico y ecográfico una vez excluidas otras etiologías.

• A. El hipotiroidismo subclínico se excluye con una TSH normal reportada en el caso.
• B. Un tumor productor de andrógenos suele cursar con hiperandrogenismo de inicio brusco y severo, no con el cuadro insidioso y bilateral descrito.
• C. Se descarta porque la 17-hidroxiprogesterona está dentro de límites normales, lo que excluye esta entidad.

Ante una amenorrea primaria con desarrollo puberal normal (telarquia y pubarquia presentes) y hallazgo de abombamiento himeneal violáceo, el cuadro sugiere himen imperforado con hematocolpos, una obstrucción del tracto genital inferior. El ultrasonido pélvico es el estudio inicial de elección porque confirma la presencia de útero, evalúa la colección de sangre retenida y descarta otras malformaciones müllerianas asociadas, orientando el manejo quirúrgico. En amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales, el eje hormonal suele estar intacto, por lo que el estudio hormonal no es la prioridad inicial.

• B. La resonancia de hipófisis se indica ante sospecha de causa central, no cuando hay signos claros de obstrucción del tracto genital.
• C. El cariotipo se reserva para casos con ausencia de desarrollo puberal o sospecha de disgenesia gonadal, no cuando el desarrollo es normal y hay signos de obstrucción anatómica.
• D. La FSH es útil cuando se sospecha falla ovárica o hipogonadismo, no en un cuadro con desarrollo puberal normal sugestivo de obstrucción anatómica.

El sistema PALM-COEIN de la FIGO clasifica las causas de sangrado uterino anormal en estructurales (Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad/hiperplasia) y no estructurales (Coagulopatía, disfunción Ovulatoria, Endometrial, Iatrogénica, No clasificada). Una masa submucosa que distorsiona la cavidad endometrial identificada por ultrasonido corresponde a un leiomioma, específicamente subtipo submucoso según la subclasificación de FIGO, causa estructural frecuente de sangrado menstrual abundante. El estudio inicial ante sangrado uterino anormal incluye prueba de embarazo, biometría hemática y ultrasonido transvaginal para identificar causas estructurales.

• A. El pólipo endometrial suele ser una lesión hiperecogénica pediculada originada en el endometrio, de características distintas a la masa descrita con protrusión hacia la cavidad desde el miometrio.
• C. La coagulopatía es una causa no estructural que se sospecha con historia de sangrado desde la menarca o antecedentes familiares, no con el hallazgo ecográfico descrito.
• D. La adenomiosis se caracteriza por engrosamiento difuso del miometrio con pérdida de la interfase endomiometrial, no por una masa submucosa bien definida.

El antecedente de cáncer de mama hormonodependiente es una contraindicación absoluta para cualquier esquema de terapia hormonal con estrógenos, ya sea oral, transdérmica o combinada, así como para la tibolona, por el riesgo de estimular la recurrencia tumoral. En estas pacientes, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como la paroxetina a dosis bajas son una alternativa no hormonal eficaz para reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas vasomotores, con evidencia respaldada por las guías de manejo de climaterio. Debe evitarse la paroxetina si la paciente recibe tamoxifeno por interacción con CYP2D6, pero en términos generales es la opción no hormonal de elección.

• A. La tibolona tiene actividad estrogénica y está contraindicada en pacientes con antecedente de cáncer de mama.
• B. Los estrógenos orales están contraindicados por el antecedente de cáncer de mama hormonodependiente.
• D. La vía transdérmica no elimina la contraindicación del antecedente oncológico mamario para el uso de estrógenos.

La migraña con aura es una contraindicación absoluta (categoría 4 de los criterios de elegibilidad de la OMS) para el uso de anticonceptivos hormonales combinados en cualquier vía de administración, oral, transdérmica o vaginal, debido al incremento del riesgo de evento vascular cerebral asociado al componente estrogénico. El dispositivo intrauterino con levonorgestrel es un método de larga duración que no contiene estrógeno, se clasifica en categoría 1-2 en estas pacientes y es seguro, además de ofrecer alta eficacia anticonceptiva y reducción del sangrado menstrual.

• A. El anillo vaginal combinado también aporta estrógeno sistémico y está contraindicado en migraña con aura.
• C. Los anticonceptivos orales combinados están contraindicados en mujeres con migraña con aura por el riesgo de evento vascular cerebral asociado al estrógeno.
• D. El parche combinado contiene estrógeno y comparte la misma contraindicación que los anticonceptivos orales combinados.

El levonorgestrel como anticoncepción de emergencia actúa principalmente inhibiendo o retrasando el pico de hormona luteinizante, lo que impide o retrasa la ovulación, evitando así la fecundación. Es eficaz cuando se administra dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual desprotegida, con mayor eficacia cuanto más temprano se use, siendo óptimo antes de las 72 horas como en este caso de 48 horas. No tiene efecto sobre un embarazo ya establecido ni interrumpe la implantación, por lo que no se considera un método abortivo.

• A. El levonorgestrel no tiene efecto sobre un embarazo ya implantado ni interrumpe la gestación establecida.
• B. El efecto sobre el moco cervical no es el mecanismo principal ni se prolonga por meses; su acción es puntual relacionada con el ciclo en que se administra.
• C. El levonorgestrel no actúa sobre la espermatogénesis masculina ni tiene efecto irreversible sobre la fertilidad.