Hauptindikationen für eine Amputation
Die Indikationen unterteilen sich in Friedens- und Kriegszeiten sowie in Notfall- und sekundäre Indikationen. In Friedenszeiten werden Amputation am häufigsten aufgrund arterieller Verschlusskrankheiten bei Atherosklerose, Thangiitis obliterans oder infolge schwerer Verkehrsunfälle durchgeführt.
Sekundäre Amputationen sind indiziert, wenn alle konservativen Methoden zur Infektionsbekämpfung ausgeschöpft sind. Dazu gehören:
- Ausgedehnte Weichgewebstraumata mit Frakturen, die durch Anaerobierinfektionen kompliziert werden.
- Schwere eitrige Prozesse in Röhrenknochen und Gelenken, die mit Sepsis und Intoxikation einhergehen.
- Therapierefraktäre Nachblutungen aus arrodierten großen Gefäßen in eitrigen Wunden.
- Extremitätennekrose nach Ligatur oder Verschluss von Hauptarterien.
- Grad-IV-Erfrierungen (nach Nektrektomie).
Klassifikation und Weichgewebsschnittführungen
Je nach Art des Gewebsschnitts unterscheidet man kreisförmige (zirkuläre) und lappenförmige Amputationen.
Die Lappenmethode ermöglicht die Bildung eines funktionsfähigen Stumpfes, der sich für die Prothetik eignet. Dabei wird die Hautnarbe von der Belastungszone auf die unbelastete Zone verlagert (optimalerweise auf die Rückseite von Oberschenkel und Unterschenkel).
Die Lappen können lang oder kurz sein:
- Langer Lappen: Die Länge beträgt $2/3$ des Extremitätendurchmessers, die Breite entspricht dem vollen Durchmesser.
- Kurzer Lappen: Die Länge beträgt $1/3$ des Extremitätendurchmessers.
Wird die Faszie in den Lappen einbezogen, spricht man von einer faszioplastischen Amputation.
Operationsschritte
Jede Amputation besteht aus vier Hauptschritten:
- Durchtrennung von Haut, Subkutis und Muskulatur.
- Durchsägen des Knochens.
- Gefäßligatur und Nervendurchtrennung.
- Wundverschluss.
Ein klassisches Beispiel ist die dreizeitige konisch-zirkuläre Oberschenkelamputation nach Pirogov, die darauf abzielt, einen konischen Stumpf zu formen. Die Weichgewebe werden dabei in drei Schritten unter Verwendung eines Retraktors zum Zurückhalten der Haut durchtrennt.
Versorgung von Knochen, Gefäßen und Nerven
Zur Deckung des Knochenstumpfes werden Faszien (faszioplastisch), Muskeln (myoplastisch) oder Knochentransplantate (osteoplastische Amputationen) verwendet.
Die Knochenversorgung erfolgt bei Erwachsenen nach der aperiostalen Methode: Das Periost wird zirkulär durchtrennt und mit einem Periostschaber nach unten (distal) um 0,5 cm verschoben, damit die Säge es nicht beschädigt. Die subperiostale Methode (Verschiebung des Periosts nach oben) wird nur bei Kindern angewendet.
Die Gefäßversorgung wird vor dem Lösen der Blutsperre durchgeführt. Auf große Arterien werden zwei Ligaturen angelegt, wobei die untere als Umsteckligatur ausgeführt sein muss, um ein Abgleiten zu verhindern.
Die Nervenversorgung erfolgt nach dem Durchsägen des Knochens. Der Nerv wird mit einem scharfen Skalpell oder einer Klinge 5–6 cm proximal des Stumpfniveaus durchtrennt. Dies verhindert das Einwachsen eines Neuroms in die Narbe und die Entstehung von Phantomschmerzen. Ein zu hohes Durchtrennen birgt die Gefahr einer Muskelatrophie.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche Arten von zirkulären Amputationen unterscheidet man nach der Anzahl der Gewebsschnittmomente?
Zirkuläre Amputationen an den unteren Extremitäten werden in Abschnitten eingesetzt, in denen der Knochen gleichmäßig von Weichgewebe umgeben ist. Nach der Anzahl der Weichgewebsschnitte unterscheidet man Guillotine-, einzeitige, zweizeitige und dreizeitige zirkuläre Amputationen. Ein klassisches Beispiel für das dreizeitige konisch-zirkuläre Verfahren ist die Operation nach N.I. Pirogov, die in drei Schritten zur Bildung eines konischen Stumpfes durchgeführt wird. Der erste Moment umfasst die Hautinzision, der zweite die Faszie und die oberflächliche Muskelschicht, und der dritte die tiefe Muskelschicht.
Die 4 Amputationsschritte merken: Gewebe, Knochen, Gefäße-Nerven, Naht (GKGN).
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum sollte man bei der Gefäßligatur eine Umsteckligatur verwenden?
Das Umstechen beider Arterienwände fixiert den Knoten sicher und verhindert dessen Abgleiten nach dem Lösen der Blutsperre.
Mit welchem Instrument darf ein Nerv keinesfalls durchtrennt werden?
Der Nerv darf weder gedeckt noch mit einer Schere durchtrennt werden. Es ist ausschließlich eine scharfe Rasierklinge oder ein Skalpell zu verwenden.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Oberschenkelamputation nach der dreizeitigen konisch-zirkulären Methode von Pirogov: Detaillierte Technik
- Besonderheiten faszioplastischer, myoplastischer und osteoplastischer Amputationen
- Instrumentarium zum Zurückhalten von Weichgewebe (Retraktoren)
- Formung des Haut-, Zylindermuskel- und osteomuskulären Stumpfes
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