Klassifikation nach Indikationen
Die chirurgische Interventionsstrategie hängt direkt von der klinischen Situation ab. Man unterscheidet drei Hauptgruppen von Amputationen:
- Primäre (nach Primärindikationen). Werden im Rahmen der primären Wundversorgung (Chirurgische Wundtoilette) durchgeführt. Das Hauptziel ist die rasche Entfernung des nicht lebensfähigen Extremitätenteils. Der Eingriff wird in einem frühen Stadium vor der Entwicklung klinischer Infektionszeichen durchgeführt. Die Prinzipien sind Einfachheit und Schnelligkeit, wobei das Amputationsniveau innerhalb gesunder Gewebe so gewählt wird, dass die Rettung des Patientenleben garantiert ist.
- Sekundäre (nach Sekundärindikationen). Werden in jeder Behandlungsphase durchgeführt, wenn konservative Methoden und vorherige chirurgische Eingriffe unwirksam waren und lebensbedrohliche Komplikationen aufgetreten sind.
- Rezidivierende Amputationen (Reamputationen). Sind bei unbefriedigenden Ergebnissen vorheriger Absetzungen indiziert. Anlässe für eine Reamputation sind: Bildung eines fehlerhaften Stumpfes (der die Prothesenversorgung behindert), Ausbreitung von Nekrosen, Fortschreiten einer anaeroben Infektion oder Entwicklung einer Gangrän auf dem Boden von obliterierenden Gefässerkrankungen.
Indikationen für die Primäroperation
Die Entscheidung über den Verlust einer Extremität wird nur bei irreversiblen Schäden getroffen. Zu den absoluten Indikationen gehören:
- Vollständige oder nahezu vollständige traumatische Amputation der Extremität.
- Schwere Verletzungen, die mit einer Schädigung der grossen Gefässe, Nervenstämme, ausgedehnten Weichteilzerstörungen und Trümmerbrüchen des Knochens einhergehen.
- Ausgedehnte offene Verletzungen von Knochen und Gelenken, wenn deren Reposition unmöglich ist und bereits sekundäre Durchblutungsstörungen eingesetzt haben.
- Massive Weichteilschäden, die mehr als 2/3 des Extremitätenumfangs einnehmen.
- Schwere Erfrierungen und ausgedehnte, tiefgehende Verbrennungen, die an eine Verkohlung des Gewebes grenzen.
Zirkuläre Amputationsmethoden
Zirkuläre Amputationen werden in jenen Abschnitten der Extremität angewendet, in denen der Knochen gleichmässig von Weichteilen umgeben ist. Sie werden nach der Anzahl der Etappen („Akte“) der Weichteildurchtrennung klassifiziert. Wichtig: Das Durchsägen des Knochens gilt nicht als eigener Akt.
Guillotine-Amputation Alle Weichteile und der Knochen werden in einer Ebene durchtrennt, ohne vorheriges Zurückziehen der Haut. Die Durchführung erfolgt streng im Bereich gesunder Gewebe.
- Indikation: Fortschreitende anaerobe Infektion.
- Besonderheit: Es wird eine offene Wundbehandlung angewendet. Sie bleibt weit offen, um die Gewebebelüftung zu gewährleisten (in Kombination mit der Gabe von Antibiotika und Sera).
- Prognose: Die Methode rettet Leben, führt jedoch unweigerlich zur Bildung eines pathologischen (fehlerhaften) Stumpfes, da das zurückgezogene Gewebe den Knochen freilegt. In Zukunft ist stets eine Reamputation erforderlich.
Einzeitige Methode Haut und Subkutandermis werden maximal nach proximal zurückgezogen. Danach werden alle Weichteile mit einem einzigen Schnitt des Amputationsmessers durchtrennt. Die Muskulatur wird zusätzlich mit einem Retraktor zurückgezogen, wonach der Knochen durchsägt wird. Im Gegensatz zur Guillotine-Methode wird der Knochen oberhalb des Hautschnittniveaus durchtrennt.
- Nachteil: Es wird ein zu geringer Gewebevorrat geschaffen, der für eine vollständige Stumpfdeckung nicht ausreicht.
- Indikation: Äusserst schwerer Zustand des Patienten, der keinen langwierigen Eingriff zulässt.
Zweizeitige Methode
- 1. Akt: Zirkuläre Durchtrennung von Haut, Unterhautzellgewebe und Faszie.
- 2. Akt: Entlang des Rands der zurückgezogenen Haut werden alle Muskeln bis zum Knochen durchtrennt. Danach werden die Muskeln nach proximal zurückgezogen und der Knochen durchsägt.
Osteoplastische Amputationen und Knochenbearbeitung
Osteoplastische Amputationen zielen auf die Schaffung eines voll funktionsfähigen, belastbaren Stumpfes ab. Der Begründer dieser Richtung ist N. I. Pirogow, der die Methode zur Bildung eines belastbaren Unterschenkelstumpfes mittels eines Fersenbeinlappens (Calcaneus) entwickelte. Später wurde dieses Prinzip für andere Segmente adaptiert (z. B. Unterschenkelamputation nach Bier oder Oberschenkelamputation nach Gritti).
Diese Operationen sind technisch komplex und erfordern eine makellose Durchblutung aller Stumpfgewebe, weshalb sie in der modernen Notfallchirurgie relativ selten eingesetzt werden.
Methoden der Knochenstumpfbearbeitung Bei jeder Amputation ist es wichtig, den Knochenschnittrand sachgerecht zu bearbeiten. Man unterscheidet zwei Hauptmethoden:
- Periostal (subperiostal): Die Knochenhaut (Periost) wird distal des geplanten Sägeniveaus durchtrennt und vorsichtig nach proximal verschoben, um damit nach dem Durchsägen des Knochens die Schnittfläche zu bedecken.
- Aperiostale Methode.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Wie wird die dreizeitige konusförmig-zirkuläre Oberschenkelamputation nach Pirogow durchgeführt?
Die dreizeitige konusförmig-zirkuläre Oberschenkelamputation nach Pirogow wird in drei Schritten durchgeführt, um unter Berücksichtigung der Schichtenanatomie und der Gewebekontraktion einen konischen Stumpf zu formen.
Etappen der Operation:
- I. Akt — Hautschnitt.
- II. Akt — Durchtrennung der Faszie und der oberflächlichen Muskelschicht entlang des Rands der zurückgezogenen Haut.
- III. Akt — Durchtrennung der tiefen Muskelschicht entlang des Rands der zurückgezogenen Weichteile.
Zum Zurückziehen der Weichteile wird ein Retraktor verwendet. Am Schnitt sind folgende anatomische Schichten zu erkennen: Knochen, Knochenhaut, Muskeln, Haut, Faszie.
Worin besteht die Technik der aperiostalen Knochenbearbeitungsmethode?
Die Technik der aperiostalen Knochenbearbeitung umfasst folgende Schritte:
- Zirkuläre Inzision des Periosts mit dem Skalpell.
- Verschieben des Periosts mit dem Farabeuf-Periosteumheber nach distal um 0,5 cm.
- Knochenschnitt: Die Säge wird 2–3 mm distal der glatten Kante des durchtrennten Periosts angesetzt.
Vorteile der Methode: Das Periost wird durch die Säge nicht verletzt, die gute Durchblutung des Knochenstumpfes bleibt erhalten.
Welche Lappenmethoden der Amputation der unteren Extremität gibt es?
Lappenamputationen beinhalten das Ausschneiden eines oder zweier Lappen aus Haut und Unterhautfettgewebe zur späteren Deckung des gebildeten Stumpfes.
Es werden folgende Arten unterschieden:
- Einlappig.
- Zweilappig.
- Faszioplastische Amputation — wenn die Faszie in den Lappen einbezogen wird.
Berechnung der Lappenmasse:
- Langer Lappen: Die Länge entspricht 2/3 des Extremitätendurchmessers auf Höhe der Amputation, die Breite entspricht dem vollen Extremitätendurchmesser.
- Kurzer Lappen: Die Länge entspricht 1/3 des Extremitätendurchmessers, d. h. der Hälfte der Länge des langen Lappens.
Die Lappenmethode ermöglicht es, die Hautnarbe von der Stirnseite, d. h. vom belasteten Teil, auf den unbelasteten Teil des Stumpfes zu verlagern und erleichtert die spätere Prothesenversorgung. Die optimale Lage der Narbe für Unter- und Oberschenkelstümpfe ist an der Rückseite.
Worin besteht die Technik der osteoplastischen Unterschenkelamputation nach Pirogow?
Die Technik der osteoplastischen Unterschenkelamputation nach Pirogow besteht in der Bildung eines belastungsstabilen Stumpfes mithilfe eines Fersenbeinlappens (calcaneus).
Hauptschritte der Operation:
- Weichteilschnitt — es wird ein steigbügelförmiger Schnitt von Knöchel zu Knöchel über die Fußsohle durchgeführt.
- Knochenresektion — das Sprungbein (talus), die distalen Epiphysen von Tibia und Fibula sowie der vordere Teil des Fersenbeins werden entfernt.
- Durchsägen des Fersenbeins — es wird ein vertikaler Sägeschnitt durchgeführt.
- Stumpfbildung — ein Segment des Fersenhöckers (tuber calcanei) mit erhaltenem Hautlappen wird an der Sägelinie der Unterschenkelknochen fixiert.
Um sich die Indikationen für eine Reamputation leicht zu merken, nutzen Sie die Regel der „Vier P“: Pathologischer Stumpf, Progression einer Anaerobierinfektion, Fort schreitende Gewebeknekrose, Periphere Durchblutungsstörung (Gangrän bei Gefäßerkrankungen).
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Gilt das Durchsägen des Knochens als eigener „Schritt“ der Amputation?
Nein, wird er nicht. Die Klassifikation der zirkulären Methoden (ein-, zwei- oder dreizeitig) basiert ausschließlich auf der Anzahl der Weichteilschritte.
Warum ist nach einer Guillotine-Amputation immer ein Zweiteingriff erforderlich?
Bei der Guillotine-Amputation werden die Gewebe in einer Ebene ohne Hautüberschuss durchtrennt, und die Wunde bleibt zur Belüftung offen. Mit der Zeit kontrahieren sich die Weichteile, der Knochen ragt hervor, und es entsteht ein fehlerhafter Stumpf, der eine Reamputation erfordert.
Worin besteht das Wesen der periostalen Knochenversorgungsmethode?
Bei dieser Methode wird das Periost (periosteum) distal (unterhalb) der geplanten Sägeebene durchtrennt und nach oben verschoben. Nach dem Durchsägen des Knochens wird dieser Periostlappen verwendet, um den Knochenstumpf zu bedecken.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Technik der Durchführung der dreizeitigen zirkulären Kegelschnittamputation
- Besonderheiten der Bildung des Unterschenkelstumpfes nach der Methode von Bier
- Technik der osteoplastischen Oberschenkelamputation nach Gritti
- Aperiostale Methode der Knochenstumpfversorgung: Indikationen und Technik
- Komplexe Therapie der Anaerobierinfektion bei offener Wundbehandlung
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