Inflamação orbitaria idiopática (Pseudotumor)
A inflamação orbitaria idiopática (IOI) é um diagnóstico de exclusão baseado na combinação de quadro clínico e achados radiológicos. A doença manifesta-se como uma massa dolorosa que causa exoftalmo (proptose), quemose, diplopia e limitação dos movimentos oculares.
Características radiológicas:
- O processo pode acometer qualquer estrutura, mas com maior frequência envolve a glândula lacrimal (aumento difuso).
- No acometimento dos músculos extrínsecos (miosite orbitaria), observa-se espessamento tubular que envolve o tendão. Este é um sinal criticamente importante para a diferenciação da orbitopatia tireoidiana, na qual os tendões permanecem poupados.
- Normalmente, o acometimento é unilateral e afeta um único músculo. Ordem de frequência: reto medial > reto superior > reto lateral > reto inferior.
- Na TC e na RM, frequentemente visualizam-se traves inflamatórias na gordura orbitaria. Se o processo evolui para uma fase crônica com fibrose, o sinal diminui nas sequências ponderadas em T1 e T2.
Cerca de 80% dos pacientes respondem bem à terapia com corticosteroides. Em caso de má resposta ou recidivas, utilizam-se radioterapia ou imunossupressores.
Doenças sistêmicas com acometimento orbitario
Muitos processos sistêmicos manifestam-se ou são acompanhados por sintomas orbitarios. É importante reconhecê-los nos exames de imagem:
- Doença relacionada à IgG4: Patologia multissistêmica responsável por até metade de todos os casos de IOI. Caracteriza-se pela infiltração tecidual por plasmócitos IgG4. Na RM, apresenta hipossinal marcante em T1 e T2. O acometimento costuma ser bilateral, sendo típico o aumento do nervo infraorbitário.
- Sarcoidose: Acomete os olhos em 50 a 80% dos casos. O aspecto radiológico é inespecífico, sendo frequente o aumento bilateral das glândulas lacrimal com captação de contraste. No envolvimento do nervo óptico, as bainhas captam contraste intensamente, formando o sinal do "trilho de trem".
- Granulomatose com poliangiite (Wegener): Vasculite necrotizante que acomete a órbita em 40-50% dos pacientes. Frequentemente associada a erosões ósseas (por exemplo, destruição da lâmina papyracea) e sinusite. Na RM, exibe hipossinal em T2 com realce contrastado difuso e heterogêneo.
Separa-se também a síndrome de Tolosa-Hunt (Tolosa-Hunt syndrome) — uma síndrome clínica de inflamação do ápice orbitario e do seio cavernoso, manifestando-se com oftalmoplegia e hipoestesia.
Processos infecciosos
As infecções orbitarias podem levar a graves consequências, incluindo perda visual e complicações intracranianas.
- Endoftalmite: Infecção do globo ocular causada por bactérias ou fungos (Candida). Em crianças (5-10 anos), uma causa frequente é a toxocaríase — uma resposta às larvas de Toxocara canis. Na toxocaríase, a TC mostra aumento da densidade do corpo vítreo devido ao extravasamento proteico, mas ausência de calcificação, o que é crucial para diferenciá-la do retinoblastoma.
- Celulite orbitaria: Inflamação dos tecidos posteriores ao septo orbital. Na maioria das vezes, decorre da extensão de uma infecção dos seios paranasais. As imagens mostram espessamento trabecular da gordura retro-orbitaria e formação de abscessos (zona de necrose com realce periférico em anel). As complicações incluem trombose da veia oftálmica superior e empiema subdural.
Patologia da glândula lacrimal
A glândula lacrimal localiza-se na região extraconal anteroposterolateral da órbita. A inflamação da glândula (dacrioadenite) pode ser aguda (com miosite adjacente) ou crônica (na tuberculose, sarcoidose).
As lesões expansivas da fossa lacrimal exigem diagnóstico diferencial:
| Benignas | Malignas |
|---|---|
| Adenoma pleomórfico (o mais frequente, contornos bem definidos, risco de malignização) | Carcinoma adenoide cístico (frequentemente a partir de um adenoma pleomórfico, erosão óssea) |
| Cistos dermoides / epidermoides (densidade de gordura, calcificações) | Linfoma (MALT, acometimento difuso de toda a glândula) |
| Lipoma, hemangiopericitoma | Carcinoma mioepitelial |
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais agentes infecciosos causam endoftalmite e quais são seus achados de imagem?
A endoftalmite é causada por agentes fúngicos, bacterianos e parasitários. Os patógenos responsáveis são:
- Fungos (Candida sp.) — causam uma lesão que serve como sinal marcador de candidíase disseminada (alterações exsudativas de coloração amarelo-esbranquiçada na coroide).
- Bactérias (S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus sp.) — patógenos clássicos da infecção do globo ocular.
- Nematódeos (Toxocara canis) — causam a toxocaríase, que é uma causa frequente da doença em crianças.
Os achados radiológicos são descritos para a toxocaríase: a TC revela aumento da densidade do corpo vítreo (extravasamento proteico) e inflamação da gordura pericular, sem calcificação. A RM demonstra sinal variável com impregnação pelo contraste.
Para memorizar a frequência decrescente de acometimento dos músculos retos extrínsecos na inflamação orbitaria idiopática, pode-se usar a regra "M-S-L-I": Medial > Superior > Lateral > Inferior.
Questões de aulas e exames
Como diferenciar com segurança a miosite idiopática da orbitopatia tireoidiana na TC/RM?
Na miosite idiopática (pseudotumor), o espessamento tubular do músculo extrínseco estende-se ao seu tendão. Na orbitopatia tireoidiana, o tendão permanece sempre intacto.
Quais são os perigos da toxocaríase ocular em crianças e qual o seu aspecto nas imagens?
A toxocaríase pode causar leucocoria e descolamento de retina, levando à cegueira. Nos exames de imagem, é característico o aumento da densidade do corpo vítreo, sem calcificações associadas, o que permite excluir o retinoblastoma maligno.
O que é o sinal do "trilho de trem" na órbita?
Trata-se de um sinal radiológico identificado em RM pós-contraste. Consiste na intensa captação de contraste pelas bainhas espessadas do nervo óptico, sendo altamente sugestivo de perineurite sarcoide.
Qual é o aspecto da trombose da veia oftálmica superior na TC?
A TC com contraste demonstra alargamento da veia oftálmica superior e ausência de opacificação em seu lúmen (defeito de enchimento). Frequentemente, vem acompanhada de sinais de celulite orbitaria.
O que mais estudar sobre o tema
- Semiótica na RM da doença orbitaria associada à IgG4
- Complicações da celulite orbitaria: trombose do seio cavernoso
- Tumores benignos e malignos da glândula lacrimal
- Manifestações radiológicas da sarcoidose na órbita e na cavidade craniana
- Tumores das bainhas nervosas orbitarias: schwannoma e neurofibroma
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