Achados de RM na esclerose múltipla
Na esclerose múltipla, a lesão dos nervos ópticos (nervus opticus) geralmente afeta trechos relativamente curtos. Nos exames de imagem (nas sequências STIR e ponderadas em T1 com supressão de gordura), identificam-se os seguintes sinais característicos:
- Presença de sinal de RM hiperintenso nos segmentos intraorbitário ou canalicular.
- Edema local do tronco neural.
- Impregnação patológica pelo meio de contraste.
Frequentemente, o processo é unilateral. Adicionalmente, nesses pacientes são identificados focos típicos de desmielinização localizados na substância branca dos lobos frontais do encéfalo.
Características na neuromielite óptica (NMO)
A neuromielite óptica, ou doença de Devic, apresenta um curso mais grave e marcadores radiológicos específicos. Na patogênese deste espectro de doenças (NMOSD), os anticorpos contra a aquaporina-4 (anti-AQP4 / AGQ-4) e contra a glicoproteína da mielina (anti-MOG) desempenham um papel fundamental.
Diferenças entre a NMO e a esclerose múltipla:
- Vias visuais: São afetados segmentos longos e extensos. O processo costuma ser bilateral. É característica a呢 envolvimento do quiasma óptico (chiasma opticum), do trato óptico (tractus opticus) e até mesmo a inflamação concomitante do hipotálamo.
- Medula espinal: Desenvolve-se uma mielitis transversa longitudinalmente extensa, contínua (confluente). Os focos de desmielinização abrangem três ou mais segmentos vertebrais.
- Encéfalo: Os focos patológicos localizam-se de forma circunventricular (ao redor dos ventrículos), especialmente na área pós-rema (area postrema) e nas regiões periependimárias do tronco encefálico.
Processos granulomatosos e alterações inespecíficas
As porções anteriores da via visual podem ser afetadas em doenças granulomatosas específicas.
- Na sarcoidose, detecta-se um processo inflamatório acompanhado de impregnação pelo contraste no infundíbulo hipofisário (pituitary infundibulum) e no quiasma.
- Para a meningite tuberculosa basal, é típica a impregnação leptomíngea difusa, envolvendo os segmentos intracranianos dos nervos e o quiasma.
Em geral, os sinais radiológicos de neurite (realce nodular ou uniforme do nervo, edema, impregnação basal pelo contraste) são inespecíficos. Apenas com base nos dados de neuroimagem, é extremamente difícil diferenciá-los de um processo neoplásico. Portanto, o diagnóstico diferencial deve incluir sempre a lesão metastática.
Compressão do quiasma e via visual posterior
A compressão extrínseca do quiasma óptico ocorre de forma muito mais frequente do que as lesões intrínsecas. As principais causas de compressão incluem macroadenoma hipofisário, meningioma, craniofaringioma, cordoma, cisto da bolsa de Rathke, germinoma, aneurismas e metástases.
A natureza do déficit neurológico depende do vetor da compressão:
- Compressão na linha média: causa hemianopsia bitemporal.
- Compressão lateral: leva a um defeito no campo visual nasal (devido à compressão das fibras não cruzadas provenientes da metade temporal da retina).
As patologias da via visual posterior (radiação óptica, córtex e corpo geniculado lateral — CGL) geralmente se desenvolvem de forma secundária. O acometimento isolado do CGL é extremamente raro e manifesta-se por defeitos setorizados homônimos específicos estritamente ao longo do meridiano horizontal.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os segmentos topográficos anatômicos em que o nervo óptico é dividido na avaliação por RM?
Anatomicamente, o nervo óptico é dividido em quatro segmentos:
- Intraocular (intraocular).
- Intraorbitário (intraorbital).
- Intracanalicular (intracanalicular).
- Intracraniano (intracranial).
Quais sequências e planos de RM compõem o protocolo padrão para o diagnóstico da neurite óptica?
Nos protocolos descritos de RM para neurite óptica, utilizam-se:
- STIR no plano coronal.
- Imagem ponderada em T2 do tipo fast spin-echo com supressão do sinal de gordura.
- Imagem ponderada em T1 após a administração do meio de contraste, com supressão do sinal de gordura.
Para o exame, são indicados os planos coronais.
Para memorizar os defeitos dos campos visuais na compressão do quiasma: a compressão mediana atinge as fibras cruzadas (acometendo asais temporais — hemianopsia bitemporal), enquanto a compressão lateral afeta as vias externas não cruzadas (perda dos campos nasais).
Questões de aulas e exames
Qual é a principal diferença na RM entre a lesão do nervo óptico na esclerose múltipla e na NMO?
Na esclerose múltipla, são afetados segmentos curtos do nervo (muitas vezes de um único lado), enquanto na neuromielite óptica (NMO) o processo envolve trechos longos e extensos, frequentemente de ambos os lados e com envolvimento obrigatório do quiasma óptico.
Por que é necessário descartar neoplasias em casos de neurite óptica?
Os sinais de RM de inflamação (edema do nervo, impregnação nodular ou uniforme pelo contraste) são inespecíficos. O mesmo aspecto radiológico pode ser observado em lesões metastáticas ou outras neoplasias.
Qual patologia causa defeitos visuais setorizados homônimos?
Esses defeitos setorizados específicos ao longo do meridiano horizontal ocorrem no acometimento do corpo geniculado lateral (CGL), que geralmente é envolvido no processo patológico de forma secundária.
O que mais estudar sobre o tema
- Características de imagem da mielite longitudinalmente extensa na NMOSD.
- Semiologia de RM do macroadenoma hipofisário e do craniofaringioma como causas de compressão do quiasma.
- O papel das sequências de supressão de gordura (STIR) na neuroimagem orbitária.
- Diagnóstico diferencial entre meningite tuberculosa e neurosarcoidose com base nos achados de RM.
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